Решение от 26 августа 2024 г. по делу № А11-5189/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19

http://www.vladimir.arbitr.ru; http://www.my.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-5189/2023
г. Владимир
27 августа 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 04.06.2024.

Решение в полном объеме изготовлено 27.08.2024.


Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Зиновьевой И.А.,                при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гурьяновой А.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (600020, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) от 20.02.2023 об отказе в удовлетворении претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 19.01.2023 № 6 на заключение по результатам медико-экономической экспертизы № 139812/13 от 21.11.2022, третье лицо: общество с ограниченной ответственность "Капитал МС" (115035, г. Москва, вн.тер.г. Муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская наб., д. 30, ИНН <***>, ОГРН <***>) филиал во Владимирской области (600000, <...>), при участии в судебном заседании: от заявителя – ФИО1 (по доверенности от 10.01.2024 № 1, сроком действия до 31.12.2024, и диплому); от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО2 (по доверенности от 09.01.2024 № 05-13, сроком действия 1 год, и диплому), от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" Филиал во Владимирской области – ФИО3 (по доверенности от 01.02.2024 № 24/24, сроком действия до 31.01.2025), установил.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее – заявитель, Учреждение, ГБУЗВО "ОКОД") обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд, ТФОМС) от 20.02.2023 об отказе в удовлетворении претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" от 19.01.2023 № 6 на заключение по результатам медико-экономической экспертизы № 139812/13 от 21.11.2022.

Учреждение в обоснование заявленного требования полагает, что отсутствие в информационном добровольном согласии (далее также – ИДС) названия вводимого пациенту лекарственного препарата не является нарушением (несоблюдением) требований к оформлению ИДС, а применение в связи с этим кода дефекта 2.13 и наложение финансовых санкций является необоснованным. Указало, что ИДС от пациента в установленном законом порядке получено. Более подробно доводы заявителя изложены в заявлении от 15.05.2023.

Фонд в отзыве от 06.10.2023 № 05-4644 считает заявленные требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению. Указал, что содержание информированного добровольного согласия при оказании онкологической помощи должно строго соответствовать всем требованиям, установленным частью 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ). Пояснил, что отсутствие утвержденных законодательно форм и бланков не дает медицинской организации оснований не соблюдать требования нормативных актов, регулирующих данные правоотношения; форма ИДС, применяемая медицинской организацией при всех формах оказания медицинской помощи, должна отвечать требованиям действующего законодательства. Отметил, что в выявленных при проведении медико-экономической экспертизы случаях требования указанных нормативных документов соблюдены не были в связи с тем, что в ИДС не содержался перечень назначенных пациенту препаратов химиотерапии и последствия для пациента от применения этих лекарственных средств. По мнению ТФОМС к медицинской организации обоснованно применен код дефекта оказания медицинской помощи 2.13 с уменьшением финансирования на 100% в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

В порядке статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи Семеновой М.В. на судью Зиновьеву И.А. (определение о замене судьи от 06.12.2023), рассмотрение дела начато с самого начала.

Определением суда от 30.01.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственность "Капитал Медицинское Страхование" филиал во Владимирской области (далее – ООО «Капитал МС», страховая медицинская организация).

ООО «Капитал МС» в отзыве на заявление считает доводы заявителя необоснованными, просило отказать в удовлетворении заявленных требований. Пояснило, что корреспонденция формулировки дефекта 2.13 к части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ указывает на отсутствие в медицинской карте формулировки варианта медицинского вмешательства. Указало, что Законом № 323-ФЗ установлена обязанность Учреждения предоставлять пациентам полную и достоверную информацию об используемых лекарственных препаратах и исполнять требования клинических рекомендаций, которые содержат варианты медицинского вмешательства. Ссылаясь на Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 30.01.2024 "Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки ФИО4 на нарушение ее конституционных прав пунктом 21 статьи 2, статей 4 и частью 1 статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также статьей 10 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей"" отметил, что медицинская организация не освобождается от обязанности по информированию пациента, в том числе о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, о возможных вариантах медицинского вмешательства и о его последствиях.

В соответствии со статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное разбирательство по делу откладывалось.

В судебном заседании от 21.05.2024, в котором в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 04.06.2024, представитель заявителя поддержал заявленные требования; представители Фонда и ООО «Капитал МС» возразили против удовлетворения заявленных требований.

Исследовав материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

В период с 01.11.2022 по 30.11.2022 ООО «Капитал МС» провело внеплановую медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ) в Учреждении, по результатам которой оформлено заключение от 21.11.2022 № 139812/13 с применением кода дефекта 2.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях и применением санкции в размере 100% неоплаты стоимости медицинской помощи (10 659 руб. 37 коп.).

Учреждение с данным заключением не согласилось и подписало его с протоколом разногласий № 1369.

На протокол разногласий ООО «Капитал МС» в адрес Учреждения был направлен ответ, в котором страховая медицинская организация не согласилась с заявленными ГБУЗВО "ОКОД" разногласиями, выявленные экспертом нарушения и применение кода дефекта 2.13 признаны обоснованными.

В соответствии с пунктом 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России             от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок 231н)  и статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Учреждение направило в Фонд претензию от 19.01.2023 № 6.

ТФОМС провел 02.02.2023 реэкспертизу, о чем сообщил Учреждению письмом (о направлении результатов реэкспертизы) от 02.02.2023 № КБ-03-201.

В соответствии с актом повторной медико-экономической экспертизы от 02.02.2023 № 5 заключение страховой медицинской организации и Фонда совпали.

На основании результатов повторной медико-экономической экспертизы комиссия Фонда по рассмотрению претензий медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по претензии Учреждения приняла решение от 20.02.2023 (далее - Решение).

Посчитав оспариваемое Решение не соответствующим действующему законодательству и нарушающим его права и законные интересы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В силу части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"                                (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, согласно статье 39 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В пункте 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ определено, что в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие в том числе обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с положениями статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с пунктом 82 Порядка № 231н медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Положениями пункта 83 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд в течение 30-ти рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Согласно части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 № 494, установлено, что перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Таким образом, содержание формы информационного добровольного согласия пациента перед применением химиотерапевтических средств должно соответствовать вышеуказанным требованиям.

В рассматриваемом случае основанием для принятия оспариваемого решения явился изложенный в заключениях по результатам медико-экономической экспертизы и поддержанный Фондом вывод страховой медицинской организации об отсутствии правильно оформленного бланка информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство (проведение курса химиотерапии): в бланке отсутствуют названия лекарственных препаратов, на введение которых пациент дает согласие.

Указанный дефект/нарушение соответствует коду 2.13. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку № 231н.

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение медицинскими организациями условий оказания медицинских услуг в указанной части является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) с учетом требований пункта 2.13 приложения № 5 к Правилам обязательного страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, установившим коэффициенты для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Из материалов дела следует и сторонами не оспаривается, что в истории болезни не содержался бланк информационного добровольного согласия пациента, в котором указаны названия лекарственных препаратов, на введение которых пациент дает согласие, как и согласие на проведение противоопухолевой лекарственной терапии в целом.

Учреждением доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Аргументы Учреждения об отсутствии утвержденных форм информированного добровольного согласия пациента на проведение курса химиотерапии не принимаются, поскольку указанное обстоятельство не освобождает Учреждение от обязанности соблюдать требования статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ, пункта 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 № 494.

В связи с изложенным, оценив имеющиеся в деле доказательства, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение Фонда является обоснованным, не противоречит требованиям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы Учреждения.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании изложенного требование Учреждения удовлетворению не подлежит.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 4, 17, 65, 71, 110, 167-170, 201 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 



РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленного требования государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" отказать.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого решения, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья                                                                                                И.А. Зиновьева