Постановление от 14 октября 2019 г. по делу № А28-13794/2018

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А28-13794/2018
г. Киров
14 октября 2019 года
Резолютивная часть постановления объявлена 07 октября 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 октября 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии представителей

истца: ФИО3 по доверенности от 01.01.2019, ФИО4 по доверенности от 04.10.2019,

ответчика: ФИО5 по доверенности от 17.07.2019,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр»

на решение Арбитражного суда Кировской области от 11.06.2019 по делу

№ А28-13794/2018,

по иску общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к Кировскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании штрафа,

третье лицо: Министерство здравоохранения Кировской области

(ИНН: 4347010475, ОГРН: 1034316505178),

установил:

общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с иском о взыскании с Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» (далее – ответчик, Учреждение) 9 013 рублей 79 копеек штрафа.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Кировской области (далее – третье лицо, Министерство).

Решением Арбитражного суда Кировской области от 11.06.2019 исковые требования удовлетворены.

Ответчик с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Ответчик, ссылаясь на Постановление Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год», Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2016 год, утвержденную Постановлением Правительства Кировской области от 25.12.2015 № 76/868, Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.20102 № 107н, указывает, что инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ) является одним из методов лечения бесплодия, то есть методов ВРТ, а не ЭКО, как установил суд. Базовая программа ОМС не включает процедуру ИКСИ, криоконсервацию гамет, эмбрионов, внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона, суррогатное материнство в объем медицинской помощи за счет средств ОМС. В связи с этим считает, что применение к Учреждению штрафных санкций под кодом дефекта «Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой обязательного медицинского страхования», незаконно.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами ответчика не согласился.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

В судебном заседании представители сторон поддержали свои позиции по делу.

Третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечило, о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей третьего лица.

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 21.08.2019 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 22.08.2019 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 АПК РФ.

Законность решения Арбитражного суда Кировской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация, организация) заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.02.2015 № 83/р (далее - типовой договор) (лист дела 47 том 1), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

Пунктом 2.2 типового договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Согласно пункту 5.2 типового договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

В соответствии с пунктами 9 и 10 типового договора, он вступает в силу с момента его подписания и действует по 31.12.2015; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Впоследствии стороны заключили типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 № 83/р (далее - типовой договор) на аналогичных условиях сроком действия с момента подписания.

Дополнительным соглашением к данному договору от 22.06.2017 стороны предусмотрели замену страховой медицинской организации на Общество в связи с реорганизацией стороны в форме преобразования.

Между Учреждением в качестве исполнителя и заказчиком (потребителем) подписан договор от 22.08.2016 № 8619-016 об оказании платных медицинских услуг (далее - договор оказания услуг) (лист дела 11 том 1), по условиям которого исполнитель поручает работнику после согласования с заказчиком (потребителем) стоимости услуги, по действующему на момент оказания услуги перечню цен исполнителя, оказать медицинские услуги, перечисленные в приложениях к настоящему договору, а заказчик (потребитель) оплачивает в размере, порядке и сроки, которые установлены настоящим договором (пункт 1.1).

Согласно пункту 1.4 договора оказания услуг в момент заключения настоящего договора заказчик (потребитель) информирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В приложении от 24.10.2016 №22155к к договору оказания услуг стороны согласовали оказание медицинской услуги код А11.30.012 «Интрацитоплазмическая инъекция сперматозоидов в цитоплазму ооцита (ИКСИ)», стоимостью 17 213 рублей.

Факты оказания услуг по договору оказания услуг и их оплаты потребителем подтверждаются актом об оказании услуг от 24.10.2016, копией чека № 9 и ответчиком не оспариваются.

Потребитель обратился в страховую медицинскую организацию с заявлением от 10.04.2017, в котором просил возместить расходы, понесенные при получении медицинских услуг ответчика, в сумме 17 213 рублей.

Письмом от 13.04.2017 страховая медицинская организация истребовала у ответчика медицинскую документацию по медицинскому случаю потребителя для организации экспертизы по обращению застрахованного лица.

Медицинская карта № 366 предоставлена Учреждением по акту об изъятии медицинской документации от 20.04.2017.

Актом медико-экономической экспертизы по обращению от 25.04.2017 № 480236 (лист дела 20 том 1) подтвержден факт оплаты застрахованным гражданином медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой государственных гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382, Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 25.12.2015 № 76/868. Оплаченная медицинская услуга (интрацитоплазмическая инъекция сперматозоидов в цитоплазму ооцита) включена в стандарт, выполнена по медицинским показаниям в соответствии с установленным диагнозом при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения в период нахождения на дневном стационаре, о чем есть соответствующая запись в первичной медицинской документации. Услуга включена в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, предусмотренную базовой программой обязательного медицинского страхования, и была оплачена за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Письмом от 25.04.2017 страховая медицинская организация направила в адрес Учреждения акт экспертизы.

В претензии от 12.05.2017 Учреждение указало на необоснованность заключения эксперта согласно акту, выразило свое несогласие с уменьшением оплаты медицинских услуг, наложенными штрафными санкциями по причине того, что интрацитоплазмическая инъекция сперматозоидов в цитоплазму ооцита не является этапом проведения экстракорпорального оплодотворения, но является одним из методов вспомогательных репродуктивных технологий.

В ответе от 26.06.2017 на претензию страховая медицинская организация сослалась на письмо Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 30.05.2017, в котором со ссылкой на программу, утвержденную постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321, указано на то, что процедура интрацитоплазмическая инъекция сперматозоидов в цитоплазму ооцита является одним из способов вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение) и, проведенная в рамках данной услуги подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В письме от 30.06.2017 Учреждение указало на неправомерность ссылки на программу, утвержденную постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 № 36/321, поскольку она утверждена на 2017 года и плановый период 2018 и 2019 годов, потребитель проходил лечение в период с 26.09.2016 по 24.10.2016. По мнению Учреждения, согласно приказу Минздрава России от 30.08.2012 № 107н процедура ИКСИ не входит в базовую программу ВРТ и не является этапом проведения ЭКО.

Письмом от 11.08.2017 Общество указало на необходимость направить соответствующую претензию в Кировский областной фонд обязательного медицинского страхования в случае несогласия с результатами проведенного контроля.

Решением от 11.10.2017 Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования отказал в организации и проведении повторной медико-экономической экспертизы по случаю оказания медицинской помощи стационарного больного по медицинской карте, период оказания медицинской помощи с 26.09.2016 по 24.10.2016, по причине истечения установленного федеральным законом срока на предъявление претензии к акту медико-экономической экспертизы.

Истец направил в адрес ответчика предписание от 09.01.2018 №П-МЭЭ_480236_308-66 об уплате штрафа за нарушение, ограничивающее доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, в сумме 9 013 рублей 79 копеек.

Также Общество обратилось к Учреждению с досудебным требованием об уплате штрафа от 01.02.2018, в котором потребовало перечислить штраф в размере 9 013 рублей 79 копеек в течение 10 рабочих дней.

В своем ответе от 13.02.2018 Учреждение указало на незаконность требования об уплате штрафа за спорное нарушение.

Отказ в уплате штрафа за нарушение условий договора в добровольном порядке послужил основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Кировской области руководствовался статьями 307, 330, 332 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью 5 статьи 5, частью 2 статьи 20, частями 1, 2 статьи 30, статьями 35, 36, 39, 40, частями 1, 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год», пунктом 2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий», пунктом 2.2. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», пунктом 127.5 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и исходил из того, что взимание с пациента платы за оказание рассматриваемой медицинской услуги образует основание для ответственности Учреждения перед Обществом в виде уплаты штрафа.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 01.02.2016 № 1/1 утверждено «Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2016 год», в Приложении № 11 которого предусмотрено применение к медицинским организациям финансовой санкции за нарушение по коду дефекта 1.4 «Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой обязательного медицинского страхования» (лист дела 39 том 1).

Как следует из материалов дела и правильно установлено судом первой инстанции, актом медико-экономической экспертизы установлен и материалами дела подтверждается факт взимания ответчиком платы с застрахованного лица по договору от 22.08.2016 № 8619-016 за оказание услуги «интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита» (далее - ИКСИ) в рамках проведения медицинской услуги экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО), подлежащей оплате и оплаченной ответчику за счет средств обязательного медицинского страхования.

Так Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год (далее - Программа).

Разделом IV Программы предусмотрено, что в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в разделе III Программы, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Аналогичные положения предусмотрены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 25.12.2015 №76/868 (далее - Территориальная программа), пунктом 5.1.2 которой предусмотрено осуществление в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н утвержден Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению (далее - Порядок № 107н).

Из анализа положений Порядка № 107н следует, что ИКСИ является одним из методов вспомогательных репродуктивных технологий, базовой программой которых является ЭКО.

В соответствии с частью 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу подпункта 4 пункта 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н утвержден Стандарт медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - Стандарт), который предусматривает перечень соответствующих медицинских услуг.

К последним, Стандартом, в том числе отнесены: хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения, в том числе экстракорпоральное оплодотворение ооцитов (код медицинской услуги A11.20.027) с усредненным показателем частоты предоставления 0,9 и введение сперматозоида в ооцит (код медицинской услуги A11.30.012) с усредненным показателем частоты предоставления 0,5.

Согласно письму Кировского областного Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.04.2019 № 3135/05 услуга ИКСИ подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий подлежат оплате за законченный случай лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу «13005 экстракорпоральное оплодотворение» (лист дела 14 том 2).

Министерство в письме от 25.04.2019 № 1995-410103 сообщило, что тарифным соглашением по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2016 год от 01.02.2016 была предусмотрена оплата случаев оказания медицинской помощи с проведением процедуры экстракорпорального оплодотворения. Медицинская услуга А11.30.012 «Введение сперматозоида в ооцит» является одним из этапов экстракорпорального оплодотворения (лист дела 20 том 2).

Аналогичные позиции были высказаны Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в письмах от 30.05.2017 №3185/06, от 12.07.2017 №4199/06, 29.12.2017 №8676/06, а также в письме Министерства от 13.12.2017 №5776-41-01-03.

Из медицинской карты № 366, протокола от 23.08.2016 № 1042 о том, что пациентка нуждается в ЭКО, следует, что решением профильной комиссии Учреждения пациентка была признана нуждающейся в лечении бесплодия ЭКО в рамках базовой программы ОМС (листы дела 47, 82 том 2).

С учетом изложенного, из анализа приведенных положений нормативных актов, обязательных требований к проведению соответствующих процедур ЭКО, а также названного решения профильной комиссии Учреждения, медицинской карты пациентки следует, что решение Учреждения было провести пациентке ЭКО, избран метод лечения, в ходе которого проведено ИКСИ, входящее в порядок и стандарт соответствующего вида медицинской помощи (ЭКО), подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (ЭКО). Учреждение предъявило к оплате Обществу за счет средств обязательного медицинского страхования лечение пациентки по коду - проведение ЭКО.

Таким образом, совокупностью представленных в материалы дела доказательства и вышеприведенных норм права подтверждается вывод суда первой инстанции, что оказанная Учреждением пациентке услуга была предусмотрена территориальной программой обязательного медицинского страхования и подлежала оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Взимание с пациентки платы за оказание данной услуги образует основание для ответственности Учреждения перед Обществом в виде уплаты спорного штрафа.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе и дополнительных пояснениях, подлежат отклонению, поскольку являются неправомерными.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Кировской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Учреждения – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Кировской области от 11.06.2019 по делу №А28-13794/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Кировской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Судьи

Л.И. Черных

ФИО6

ФИО1