Постановление от 1 декабря 2020 г. по делу № А13-5555/2020

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А13-5555/2020
г. Вологда
01 декабря 2020 года


Резолютивная часть постановления объявлена 24 ноября 2020 года.

В полном объеме постановление изготовлено 01 декабря 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Рогатенко Л.Н., судей Тарасовой О.А. и Фирсова А.Д. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 09.01.2020 № 1, от ответчика ФИО3 по доверенности от 18.01.2019 № 142, от третьего лица ФИО4 по доверенности от 03.03.2020 № 20,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области на решение Арбитражного суда Вологодской области от 27 июля 2020 года по делу № А13-5555/2020,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская детская городская поликлиника» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 160001, <...>; далее - Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее - Общество) о взыскании 1 883 317 руб. 89 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 36 (далее – договор) за январь 2020 года.

Определением суда от 18.06.2020 на основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд).

Решением суда от 27 июля 2020 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, с Общества в пользу Учреждения взыскано 31 833 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Фонд с решением суда не согласился, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы ссылается на отсутствие совокупности оснований для возложения на ответчика обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределения объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Представитель Фонда в заседании суда апелляционной инстанции доводы жалобы поддержал, просил ее удовлетворить.

Учреждение в отзыве на апелляционную жалобу, а также его представитель в судебном заседании отклонили приведенные в жалобе доводы, просили решение суда оставить без изменения.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании суда апелляционной инстанции доводы жалобы Фонда поддержали, считают ее подлежащей удовлетворению.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, заслушав представителей сторон, третьего лица, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается в материалах дела, Учреждением (медицинская организация) и Обществом (страховая медицинская организация) заключен договор на период с 01.01.2019 по 31.12.2019 с условием последующей пролонгации в редакции дополнительных соглашений, по условиям которого истец принял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В течение 2019 года истец оказывал медицинскую помощь, для оплаты которой предъявил счета от 31.01.2020 № 1212 на сумму 1 407 102 руб. 08 коп.; № 3511701 на сумму 645 931 руб. 50 коп.; № 1122 на сумму 227 447 руб., № 191103141 на сумму 12 948 руб. 39 коп.

По результатам медико-экономического контроля ответчиком не принято к оплате оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС стоимостью 1 883 317 руб. 89 коп., в том числе по счету № 1212 на сумму 1 314 338 руб., по счету № 3511701 на сумму 328 584 руб. 50 коп., по счету № 1122 на сумму 227 447 руб., по счету № 191103141 на сумму 12 948 руб. 39 коп., в связи с превышением объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку ответчиком претензия истца оставлена без удовлетворения, задолженность не погашена, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования истца о взыскании долга, исходил из доказанности данного требования по праву и размеру, с чем апелляционная инстанция соглашается.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определение правового положения субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками ОМС.

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд ОМС) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд ОМС, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Как видно из дела, Учреждению отказано в оплате медицинских услуг в сумме 1 883 317 руб. 89 коп. по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи на указанную сумму в актах медико-экономического контроля не указаны.

Между тем превышение Учреждением объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе ОМС, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Факт оказания медицинских услуг на взыскиваемую сумму участниками процесса не опровергнут.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Поскольку доказательств того, что оказанные Учреждением медицинские услуги не входят в программу ОМС либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела Обществом и Фондом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, судом сделан правильный вывод об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Общества от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

В связи с этим суд обоснованно удовлетворил требование Учреждения о взыскании долга в полном объеме.

Судебный акт первой инстанции принят при полном выяснении обстоятельств, имеющих значение для дела, нормы процессуального и материального права применены судом верно, с учетом конкретных обстоятельств дела, содержащиеся в нем выводы не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам, судом первой инстанции не нарушено единообразие в толковании и применении норм права.

Доводы жалоб не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения. Приведенные в жалобах аргументы не опровергают выводы суда первой инстанции по существу рассмотренного дела, а выражают несогласие с ними, что не является основанием для отмены оспариваемого решения.

В связи с изложенным апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Вологодской области от 27 июля 2020 года по делу № А13-5555/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий Л.Н. Рогатенко


Судьи О.А. Тарасова

А.Д. Фирсов