Решение от 27 июля 2022 г. по делу № А11-15073/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, д. 19

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-15073/2021
г. Владимир
27 июля 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 20.07.2022.

Полный текст решения изготовлен 27.07.2022.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Андрианова П.Ю., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница" (601501, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) от 06.09.2021,

заинтересованное лицо: акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (115184, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице филиала акционерного общества "МАКС-М" в г. Владимире (600000, <...>).

В судебном заседании приняли участие представители:

от ГБУЗ Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница" – ФИО2 (доверенность от 11.01.2022 № 6 сроком действия до 31.12.2022); ФИО3 (доверенность от 25.05.2022 № 2338/01-02 сроком действия один год); ФИО4 (доверенность от 05.10.2021 № 4217/0102 сроком действия один год);

от ТФОМС Владимирской области – ФИО5 (доверенность от 17.01.20212 № 05-106 сроком действия один год);

от акционерного общества "МАКС-М" в г. Владимире – не явились, извещены надлежащим образом.

Суд установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница", Владимирская область, г. Гусь-Хрустальный (далее - заявитель, Учреждение, ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ГБ") обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС, Фонд) от 06.09.2021 (далее – Решение).

В обоснование предъявленного требования заявитель указал, что Решение нарушает права и законные интересы ГБУЗ ВО "Гусь-Хрустальная ГБ", поскольку налагает на него финансовые санкции, из-за которых медицинская организация не получила оплату за оказанную медицинскую помощь в размере 65 400 руб. 07 коп.

При этом в уточненном заявлении от 14.04.2022 Учреждение пояснило, что медицинская помощь пациентке была оказана правильно, дефекты оказания медицинской помощи отсутствуют и уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 65 400, 07 рублей необоснованно.

ТФОМС в судебном заседании и письменном отзыве на заявление от 18.01.2022, дополнениях к отзыву от 23.05.2022, от 21.06.2022 заявленные требования не признало, считает их необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

АО "МАКС-М" в судебном заседании и письменном отзыве от 09.02.2022 поддержало позицию Фонда, заявленные требования считает не подлежащими удовлетворению.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Филиалом страховой медицинской организации АО "МАКС-М" в г. Владимир (далее - СМО) была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), по результатам которой экспертом качества медицинской помощи СМО составлен акт от 06.04.2021 № 32222 (далее - акт ЭКМП).

По результатам ЭКМП экспертом СМО выявлены нарушения при оказании медицинской помощи: отсроченное назначение пациенту антибиотикотерапии и неадекватная доза дексаметазона, а также сделан вывод, что дефекты оказания медицинской помощи создали риск прогрессирования заболевания (код нарушения 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи, приложение 28 к Тарифному соглашению от 30.12.2019 (далее - Перечень)) и применена установлена санкция в виде неоплаты в сумме 65 400,08 руб.

Не согласившись с результатом экспертизы, отраженным в акте ЭКМП, Учреждение направило в адрес СМО протокол разногласий, с которым последняя не согласилась и оставила финансовые санкции без изменений.

Впоследствии Учреждение направило претензию по результатам проведенной СМО ЭКМП от 26.07.2201 в ТФОМС. По результатам реэкспертизы, оформленным актом реэкспертизы от 19.08.2021 № 73, экспертное заключение специалиста-эксперта Фонда совпало с выводами ЭКМП СМО.

Письмом Фонда от 10.09.2021 № 03-4440 (с приложением акта реэкспертизы и решения комиссии по рассмотрению претензии медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) Учреждение уведомлено о том, что его претензия была оставлена без удовлетворения, и сумма 65 400, 07 руб. признана не подлежащей оплате за оказание медпомощи.

Полагая, что Решение Фонда является незаконным, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В соответствии с пунктом 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании правовых актов, решений, действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов и должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемых правовых актов, решений, действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), действовавший в спорный период.

Согласно пункту 29 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (пункт 15 Порядка).

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) проводятся другим специалистом - экспертом медико-экономической экспертизы или другим экспертом качества медицинской помощи.

В силу пункта 56 Порядка № 36 задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

В обоснование выводов, изложенных в акте реэкспертизы, Фонд сообщил, что форма данного акта утверждена приказом № 36. Совместно с актом повторной ЭКМП Фондом в адрес Учреждение направлены акты от 19.08.2021 №1 и № 2 (письмо от 19.08.2021 КБ-03-1404), в которых подробно прописаны допущенные нарушения. В частности в акте от 19.08.2021 по результатам проведенной экспертизы выявлены следующие нарушения: обследование пациента для определения тактики лечения проведено не в полном объеме, а именно нет определения и контроля динамики лактатдегидрогеназы (ЛДГ), Д-димера и прокальцитонина; отсутствует информированное согласие пациента на прием препарата Барицитиниб (off-label); год проведения ВК указан неверно; дневниковые записи носят формальный характер и не отражают динамику состояния пациента (в листе наблюдения за температурой сохраняется лихорадка весь период нахождения в инфекционном отделении, а в дневниковых записях лечащего врача указывается нормальная температура); отсутствует обоснование клинического диагноза назначения антибактериальной терапии; не проведена оценка течения сахарного диабета, на фоне проведения терапии глюкокортикоидами; в представленной медицинской карте не представлен ПЦР тест, подтверждающий идентификацию вируса; назначение препарата "Барицитиниб" выполнено без лабораторного обследования, показания не установлены; несвоевременное начало и необоснованный выбор (монотерапии) антибактериальной терапии, в связи с сопутствующей патологией в виде сахарного диабета и терапии ингибиторами янус-киназ; несвоевременный перевод в палату интенсивной терапии и позднее начало инвазивной вентиляции легких.

При этом согласно экспертному заключению, являющемся приложением к акту ЭКМП, эксперты качества медицинской помощи выявили следующие негативные последствия в нарушении лечения: назначение препарата "Барицитиниб" выполнено без лабораторного обследования, показания не установлены; позднее начало антибактериальной терапии; выбор одного антибиотика 22.12.2020 не соответствует временным методическим рекомендациям по лечению новой коронавирусной инфекции; перевод в палату интенсивной терапии 24.12.2020 осуществлен несвоевременно (ухудшение состояния зафиксировано в 9.00, а перевод в палату интенсивной терапии в 13.05, с последующим началом реанимационных мероприятий).

При этом Фонд пояснил, что в соответствии частью 5.7 Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9 (26.10.2020)", утвержденных Минздравом России, сахарный диабет (СД) является фактором риска развития тяжелой пневмонии и септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти. Пациенты с сахарным диабетом должны тщательно следовать рекомендациям по профилактике заболевания COVID-19.

Пациенты с СД находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции. При среднетяжелом и тяжелом течении рекомендуется в упредительном режиме назначение антибактериальной терапии в сочетании с этиотропной терапией COVID-19 (пункт 1 части 5.7 Временных методических рекомендаций)

В связи с изложенным Фонд пришел к выводу, что код дефекта 3.2.3 Перечня - нарушения при оказании медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) применен к медицинской организации правомерно.

Вместе с тем ТФОМС пояснил, что отступление от рекомендаций обладает признаком потенциальной вредности, выражающейся в возможности наступления неблагоприятных последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента. Исходя из этого, в случае, если медицинская организация не выполняет полный перечень диагностических и лечебных мероприятий, указанных в рекомендациях, на которые вправе рассчитывать застрахованный и которые оплачиваются страховой медицинской организацией в полном объеме, при наличии возможности для их проведения, это может расцениваться как не предоставление застрахованным лицам гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи. Иной подход к данной ситуации формировал бы практику ущемления прав застрахованных, поскольку медицинские организации по своему усмотрению произвольно и без негативных для себя последствий могли бы не выполнять объемы медицинской помощи, предусмотренных рекомендациями.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу об обоснованности выводов Фонда в части выявленных нарушений по коду 3.2.3 Перечня.

При этом суд принимает во внимание, что, не оспаривая обязательность для применения указанных выше положений временных методических рекомендаций, Учреждение не представило доказательств осуществления предусмотренных в них мероприятий, либо наличия документально подтверждённых противопоказаний (результаты анализов) к их совершению.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Иные доводы заявителя, оценка которых не нашла своего отражения в тексте настоящего решения, не имеют самостоятельного значения для разрешения спора по существу, не опровергают установленные Фондом обстоятельства и не могут являться основанием для удовлетворения заявленных требований.

В связи с изложенным, суд приходит к выводу, что установленные Фондом обстоятельства подтверждены документально, а выводы, изложенные в оспариваемом Решении, соответствуют обстоятельствам дела и нормам действующего законодательства.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таких обстоятельствах суд отказывает в удовлетворении заявленных требований.

Расходы по государственной пошлине в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 4, 17, 65, 71, 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении заявленного требования Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная городская больница", Владимирская область, г. Гусь-Хрустальный, отказать.


Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в срок, не превышающий месяца с момента его вынесения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.



Судья П.Ю. Андрианов