Постановление от 30 июля 2024 г. по делу № А50-25187/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА пр-кт Ленина, стр. 32, Екатеринбург, 620000 http://fasuo.arbitr.ru
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е № Ф09-4010/24

Екатеринбург 30 июля 2024 г. Дело № А50-25187/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 23 июля 2024 г. Постановление изготовлено в полном объеме 30 июля 2024 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе: председательствующего Сухановой Н.Н., судей Жаворонкова Д.В., Кравцовой Е.А.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская поликлиника № 7» (далее – учреждение, заявитель, медицинская организация) на решение Арбитражного суда Пермского края от 27.02.2024 по делу № А5025187/2023 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.04.2024 по тому же делу.

Представители лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа, в судебное заседание не явились.

От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – Фонд, страховщик), акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в Пермском крае (далее также - общество «Медицинская акционерная страховая компания») в Арбитражный суд Уральского округа поступили ходатайства о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие представителя, которые удовлетворены его на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Учреждение обратилось в Арбитражный суд Пермского края с заявлением к Фонду о признании недействительными решений по рассмотрению претензий медицинских организаций от 31.07.2023 № 138/130, № 144/128, № 137/129.

На основании ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Пермском крае (далее – общество

«Капитал медицинское страхование»), общество «Медицинская акционерная страховая компания»), страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество) лице филиала в Пермском крае (далее - общество «Астрамед-МС»).

Решением суда от 27.02.2024 заявленные требования удовлетворены частично, признаны недействительными вынесенные Фондом решения по рассмотрению претензий медицинских организаций от 31.07.2023 № 138/130, № 144/128, № 137/129, с учетом внесенных в заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 24.07.2023 изменений, в части признания обоснованным применения санкций по коду нарушения/дефекта 2.17 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н. В удовлетворении остальной части требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.04.2024 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе учреждение просит принятые судебные акты в части отказа отменить, принять в этой части новое решение об удовлетворении его требований в полном объеме и исключении из мотивировочных частей судебных актов вывод о ненарушении страховщиком порядка рассмотрения поданных претензий.

Кассатор обращает внимание, что судами обеих инстанций оставлены без правовой оценки его доводы о нерассмотрении Комиссией Фонда содержащихся в претензиях доводов о неправомерности действий страховых медицинских организаций, отсутствия результатов такого рассмотрения в решениях, что указывает на их немотивированность. По мнению заявителя письма от 02.11.2023 не содержали в себе решения о внесении изменений в спорные решения Фонда, из их наименования и содержания следовало, что ими вносятся изменения в Заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ).

Также подателем жалобы приведены доводы о том, что судам надлежало проверить соблюдение при принятии решений требования нормативных правовых актов, устанавливающих: а) полномочия органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, на принятие оспариваемого решения, совершение оспариваемого действия (бездействия); б) порядок принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия) в случае, если такой порядок установлен; в) основания для принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия), если такие основания предусмотрены нормативными правовыми актами; 4) соответствует ли содержание оспариваемого решения, совершенного оспариваемого действия (бездействия) нормативным правовым актам, регулирующим спорные отношения.

Подробно доводы приведены в кассационной жалобе.

В отзывах на кассационную жалобу Фонд, общества «Капитал медицинское страхование», «Астрамед-МС» просят оставить оспариваемые судебные акты без изменения.

Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции на основании статей 274, 284, 286 АПК РФ в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, которые касаются только несогласия с выводами о соблюдении Фондом порядка рассмотрения претензий.

Поскольку от Фонда кассационная жалоба не поступила, то в отношении выводов судов о наличии оснований для неприменения штрафов судебные акты окружным судом не проверяются.

Как следует из материалов дела, учреждение является медицинской организацией, оказывающей на территории Пермского края медицинскую помощь, в том числе с использованием средств, полученных им на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

По итогам проведенных специалистами-экспертами филиалов обществ «Капитал медицинское страхование», «Медицинская акционерная страховая компания», «Астрамед-МС» МЭЭ случаев оказания в течение 2021 - 2023 годов медицинской помощи женщинам при медикаментозном прерывании беременности в условиях дневного стационара в деятельности учреждения «ГП № 7» выявлены нарушения, повлекшие применение санкций по коду нарушения/дефекта 2.17 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Такой же код нарушения/дефекта (2.17) предусмотрен Перечнями оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на территории Пермского края, являющегося приложением

№ 21 к действующим на территории Пермского края Тарифным соглашениям на 2021, 2022 и 2023 годы.

Экспертами указанных страховых медицинских организаций установлено, что при проведении медикаментозных абортов назначение лекарственного препарата «Мифепристон» не оформлялось решением врачебной комиссии учреждения.

В адрес заявителя поступили:

- составленные экспертами филиала общества «Капитал медицинское страхование» заключения по результатам внеплановой медико-экономической экспертизы от 08.06.2023 №№ 590335/МЭЭ-вп/217955, 590335/МЭЭ-вп/217957, 590335/МЭЭ-вп/217958, 590335/МЭЭ-вп/217959, 590335/МЭЭ-вп/217961,

590335/МЭЭ-вп/217962, 590335/МЭЭ-вп/217963, 590335/МЭЭ-вп/217964, 590335/МЭЭ-вп/217965, 590335/МЭЭ-вп/217966, 590335/МЭЭ-вп/217968, 590335/МЭЭ-вп/220018,' 590335/МЭЭ-вп/217970-2, 590335/МЭЭ-вп/217971, 590335/МЭЭ-вп/217972, 590335/МЭЭ-вп/217973, 590335/МЭЭ-вп/217974, 590335/МЭЭ-вп/217975, 590335/МЭЭ-вп/217981, 590335/МЭЭ-вп/217982- 2,590335/МЭЭ-вп/217983, 590335/МЭЭ-вп/217978, 590335/МЭЭ-вп/217977, 590335/МЭЭ-вп/217976, 590335/МЭЭ-вп/217954, в которых указано, что при проведении МЭЭ в отношении 98 случаев оказания медицинской помощи выявлены нарушения по коду нарушения/дефекта 2.17 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку № 231н, с применением штрафов в размере 49 875 руб. 24 руб.;

- составленные экспертами общества «Астрамед-МС» заключения по результатам внеплановой МЭЭ от 06.06.2023 № 2059 и № 2060, в которых приведено, что при проведении МЭЭ в отношении 69 случаев оказания медицинской помощи выявлены нарушения по коду нарушения/дефекта 2.17 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку № 231н, с применением штрафов в размере 38 369 руб. 22 коп.;

- составленное экспертами филиала общества «Медицинская акционерная страховая компания» заключение по результатам внеплановой МЭЭ

от 31.05.2023 № 539-5, в котором отражено, что при проведении МЭЭ в отношении 62 случаев оказания медицинской помощи выявлены нарушения по коду нарушения/дефекта 2.17 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приведенного в приложении к Порядку № 231н с применением штрафов в размере 34 476 руб. 96 коп.

Не согласившись с результатами МЭЭ, отраженных в указанных заключениях страховых медицинских организаций, заявитель обратился в Фонд с претензиями.

Экспертами Фонда проведены повторные МЭЭ, результаты которых оформлены заключением от 24.07.2023 № 115/137, от 24.07.2023 № 116/138,

от 24.07.2023 № 114/144. Применение к медицинской организации указанных санкций признано обоснованным, за исключением случаев оказания медицинской помощи до 14.05.2021.

Решением Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 31.07.2023 № 138/130, № 144/128, № 137/129 в удовлетворении их заявителю отказано, в связи с чем последний обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Впоследствии из перечня случаев оказания учреждениям медицинской помощи, к которым применяются отмеченные санкции, исключены случаи оказания медицинской помощи, датированные ранее 01.07.2021. В адрес учреждения и страховых медицинских организаций направлены письма Фонда от 02.11.2023 № 21/8408, № 21/8409, № 21/8410 с приложением уточненных расчетов суммы штрафов (размеры штрафов уменьшены).

Частично отказывая в удовлетворении требований, суды исходили из соблюдения Фондом порядка рассмотрения претензий учреждения.

Суд кассационной инстанции, проверив законность обжалуемых решения и постановления в порядке, предусмотренном статьями 274, 284, 286 АПК РФ, оснований для их отмены не находит.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу положений пункта 10 части 2 статьи 38, частей 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40).

Согласно части 8 статьи 39 рассматриваемого закона за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного закона.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40).

В части 11 статьи 40 данного закона предусмотрено право Фонда в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Часть 2 статьи 41 названного закона устанавливает, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату

медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 закона.

Повторные медико-экономический контроль, МЭЭ и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42).

На основании части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42).

Повторные МЭЭ и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются его решением (часть 4 статьи 42).

Частью 5 статьи 42 данного закона предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, действующее законодательство позволяет медицинской организации оспорить в судебном порядке только решение территориального фонда ОМС, оформленное по результатам повторной МЭЭ и экспертизы качества.

Отклоняя доводы заявителя о несоблюдении Фондом требований к оформлению решений и заключений по результатам МЭЭ, суды указали, что форма решения территориального фонда по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций федеральными документами не утверждена, решения комиссии Фонда оформляются в соответствии с приказом ТФОМС Пермского края от 05.04.2022 № 151 «Об утверждении Положения о Комиссии ТФОМС Пермского края по рассмотрению претензий медицинских организаций и ее состава» (далее – Приказ № 151); форма внесения изменений в заключения по результатам МЭЭ, а также форма внесения изменений в решения территориального фонда отсутствует.

При этом, форма заключений по результатам повторной МЭЭ соответствует приказу ФОМС от 19.09.2022 № 120н, что не оспаривается заявителем, в заключениях по результатам повторной МЭЭ содержится обоснование согласия эксперта ТФОМС Пермского края с выводами экспертов страховых медицинских организаций, в заключениях от 24.07.2023 в полном объеме описывается каждый случай оказания медицинской помощи, по которому выявлено нарушение, а также применение финансовых санкций согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Решения комиссии Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 31.07.2023 приняты на основании вышеуказанных заключений. Форма решений от 31.07.2023 № 138/130, от 31.07.2023 № 144/128, от 31.07.2023 № 137/129, что соответствует приказу № 151, который заявителем не оспаривался.

Пункт 84 Порядка № 231н предусматривает, что «решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертиз и/или экспертизы качества медицинской помощи».

Решения Фонда соответствуют требованиям пункта 84 Порядка № 231н, содержат вывод о необоснованности претензий медицинской организации, с указанием на принятие их на основании заключений по результатам повторной МЭЭ.

Из буквального содержания пункта 84 Порядка № 231н не следует, что в решении должно воспроизводиться содержание заключений по результатам повторной МЭЭ или экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд рассматривает претензии медицинских организаций путем организации повторного контроля в виде повторных МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи. При этом территориальный фонд не дает каких-либо правовых оценок, поскольку повторные контрольные мероприятия выполняются врачами-экспертами, в компетенцию которых вопросы права не входят.

Заявление медицинской организации, поданное в арбитражный суд, содержит развернутое обоснование несогласия с применением пункта 2.17 Перечня, что правомерно расценено судами, как отсутствие у заявителя затруднений при определении причин отклонения претензии.

Фондом по результатам рассмотрения претензии учреждения с учетом уточнений, изложенных в письме от 02.11.2023 № 21/8410, и проведения повторной МЭЭ, подготовлено заключение от 24.07.2023 № 116/138, которое своевременно доведено до страховой медицинской организации. В

соответствии с указанным заключением, признанно обоснованным применение обществом «Медицинская акционерная страховая компания» кода дефекта 2.17 в отношении 47 случаев из 62.

Возражая против внесения изменений в заключения повторной МЭЭ в форме письма, заявитель не указал, какому нормативному правовому акту противоречат действия Фонда.

При этом суд апелляционной инстанции заключил, что корректировка страховщиком в сторону уменьшения штрафов, при подписании писем

от 02.11.2023 руководителем комиссии, как уполномоченным должностным лицом, улучшает положение заявителя, не нарушает его права и законные интересы в сфере экономической деятельности (правовые позиции, приведенные в абзаце втором пункта 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», в пункте 44 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 30.07.2013

№ 57 «О некоторых вопросах, возникающих при применении арбитражными судами части первой Налогового кодекса Российской Федерации»).

Изложенные в кассационной жалобе доводы, по сути основаны на ином толковании норм права, которое не следует из их содержания, сводятся к несогласию заявителя с произведенной судами оценкой обстоятельств рассматриваемого дела, что не свидетельствует о допущенных ими нарушениях материальных ими процессуальных норм и потому не является основанием для отмены или изменения обжалуемых судебных актов.

Нормы материального права применены судами по отношению к установленным ими обстоятельствам правильно, выводы судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, исследованным в соответствии с требованиями, определенными статьями 65, 71 АПК РФ.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу положений статьи 288 АПК РФ безусловными основаниями для отмены судебных актов, судом округа не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Пермского края от 27.02.2024 по делу

№ А50-25187/2023 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.04.2024 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу ГБУЗ Пермского края «Городская поликлиника № 7» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Н.Н. Суханова

Судьи Д.В. Жаворонков

Е.А. Кравцова