Постановление от 4 декабря 2018 г. по делу № А82-10879/2018

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-10879/2018
г. Киров
04 декабря 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 03 декабря 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 04 декабря 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейНемчаниновой М.В., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии представителя истца: ФИО3 по доверенности от 27.11.2017,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 09.09.2018 по делу

№ А82-10879/2018, принятое судом в составе судьи Фирсова А.Д.

по иску Государственного бюджетного клинического учреждения здравоохранения Ярославской области «Городская больница имени Н.А. Семашко»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании денежной суммы,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

(ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639),

установил:

Государственное бюджетное клиническое учреждение здравоохранения Ярославской области «Городская больница имени Н.А. Семашко» (далее – истец, Больница) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ответчик, Общество) 1 726 850 рублей 84 копеек задолженности.

01.11.2018 в ЕГРЮЛ внесена запись об изменении фирменного наименования Общества, им является общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - третье лицо, Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 09.09.2018 исковые требования удовлетворены.

Ответчик с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Ответчик указывает, что обязанность страховой медицинской организации по оплате оказанной медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лицам возникает именно только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, и с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В связи с этим ответчик не имел правовых оснований оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом в 2016 году в заявленном размере, а именно: за пределами установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Истец отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

В судебном заседании представитель истца поддержал свою позицию по делу.

Ответчик и третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие ответчика и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между Обществом (страховая медицинская организация) и Больницей (медицинская организация) был заключен договор № 18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию с дополнительными соглашениями.

Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 31 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора Больница оказала застрахованным лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило Обществу счета за 4 квартал 2016 года, которые в сумме 1 726 850 рублей 84 копеек не были оплачены по причине превышения Больницей объема оказания медицинской помощи, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования и отсутствия положительного решения комиссии по разработке такой программы о выделении (перераспределении) дополнительных средств.

В связи с этим истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), статьями 3, 4, частью 2 статьи 9, статьями 12 - 14, частью 5 статьи 15, статьями 20, 38, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пунктами 112, 112.2, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н).

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу части 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил № 158н в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (пункт 112.2 Правил № 158н).

Из пункта 123 Правил № 158н следует, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Согласно пункту 129 Правил № 158н при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в следующем месяце размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

При этом законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Объемы медицинской помощи, установленные для медицинского учреждения, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в 2016 году между сторонами действовал договор от 11.01.2013 № 18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию.

Ответчиком и третьим лицом не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом, в том числе на спорную сумму, оказывал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Не установлено фактов и отсутствуют доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам.

Из материалов дела (в том числе счета Больницы, акты медико-экономического контроля) следует, что Больница представила в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам и являющиеся основанием для их оплаты Обществом на спорную сумму. При этом Обществом и Фондом не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как «сверх распределенного объема».

Однако в силу вышеприведенных норм права превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) само по себе не может служить основанием для отказа Больнице в оплате оказанных им медицинских услуг.

Кроме того, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи медицинской организацией.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку в рассматриваемом случае основанием для отмены решения суда не являются.

С учетом изложенного отсутствуют основания для отказа в выплате Больнице денежной суммы в размере 1 726 850 рублей 84 копеек.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Ярославской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Общества - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 09.09.2018 по делу №А82-10879/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Судьи

Л.И. Черных

ФИО4

ФИО1