Решение от 29 мая 2020 г. по делу № А83-15416/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-15416/2019
29 мая 2020 года
город Симферополь



Резолютивная часть решения оглашена 22 мая 2020 года. Полный текст решения изготовлен 29 мая 2020 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Колосовой А.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым;

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им.В.М. Ефетова»

о признании незаконным акта

при участии:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 23.10.2019, паспорт;

от заинтересованного лица – ФИО3 по доверенности от 09.09.2020, удостоверение, ФИО4 по доверенности от 17.02.2020, паспорт;

от третьего лица – ФИО5 по доверенности от 20.05.2020, паспорт.

УСТАНОВИЛ:

22 августа 2019 года ООО «Компания «Этель» (далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – заинтересованное лицо, фонд), в котором просит:

- признать недействительным акт Медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 10.04.2019 №270/04/19-ЕМТР/МЭЭ.

Определением суда от 28 августа 2019 года заявление принято к рассмотрению, назначено предварительное судебное заседание.

Протокольным определением от 24 сентября 2019 года суд перешел на стадию судебного разбирательства.

Определением от 16 января 2020 года суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им.В.М. Ефетова» (далее третье лицо, онкодиспансер).

15 мая 2020 года от заинтересованного лица поступило ходатайство об отложении судебного заседания, которое приобщено в материалы дела.

В судебное заседание 19 мая 2020 года явился представитель заявителя.

Заинтересованное лицо и третье лицо явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

По результатам судебного заседания судом был объявлен перерыв до 20 мая 2020 года до 10 часов 00 минут.

В судебное заседание явились представители заявителя, заинтересованного лица и третьего лица.

По ходатайству заявителя судом в материалы дела приобщены пояснения по делу.

Заинтересованным лицом в судебном заседании было оглашено ходатайство о назначении по делу экспертизы.

По результатам судебного заседания судом был объявлен перерыв до 22 мая 2020 года до 09 часов 00 минут.

До судебного заседания от ООО «Компания «Этель» в материалы дела поступили пояснения по делу.

После объявленного судом перерыва в судебное заседание явились представители лиц, участвующих в деле.

По ходатайству представителя заявителя судом приобщены в материалы дела копии дополнительных документов.

Также от заинтересованного лица поступило ходатайство о постановке вопросов на экспертизу.

Третьим лицом в материалы дела был приобщен отзыв на заявление.

Перечисленные документы были вручены лицам, участвующим в деле, под роспись.

Судом на обсуждение участников процесса было поставлено ходатайство заинтересованного лица о назначении по делу судебной экспертизы, в котором фонд просил на разрешение поставить вопросы о наличии в медицинской карте № 7 застрахованного лица (номер полиса ОМС 8673050848000026), медицинская помощь которому оказывалась в период с 07.11.2018 по 06.12.2018 гг. (далее - Медицинская карта), решение консилиума врачей (указание на решение консилиума врачей) об установлении тактики медицинского обследования и лечения больного с онкологическими заболеваниями, оформленное протоколом в соответствии с требованиями действующего законодательства, указать каким документом установлена тактика медицинского обследования и лечения застрахованного лица согласно Медицинской карты, пояснить, имеются ли в Медицинской карте результаты диагностических и лабораторныхисследований, необходимых для установления тактики медицинского обследования и лечения больного с онкологическими заболеваниями и может ли в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, быть оказана данная медицинская помощь исключительно па основании выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного и при отсутствии решения консилиума врачей.

Заявитель против назначения экспертизы возражал.

Представитель заинтересованного лица на удовлетворении ходатайства настаивал. Третье лицо не возражало против назначения экспертизы, в случае назначения судом экспертизы заявило о возможной постановке своих вопросов.

Протокольным определением судом в удовлетворении ходатайства отказано, поскольку в силу п. 1 ст. 82 АПК РФ экспертиза назначается для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний. Правовые вопросы в силу прямых разъяснений Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, данных им в абзаце 2 пункта 8 Постановления Пленума от 4 апреля 2014 года N 23 "О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе", не могут быть поставлены перед экспертом. В рассматриваемой ситуации спор носит правовой характер и связан с оценкой отношений заявителя по спорному акту, без установления качества предоставленной медицинской услуги, а также установлению законности юридически значимых действий сторон. Рассмотрение указанных вопросов не требует специальных познаний в сфере бухгалтерского учета и медицины, и относится к прерогативе суда, рассматривающего дело. Ходатайство заинтересованного лица о назначении экспертизы направлено на получение иной оценки представленных им документов, что не относится к сфере специальных познаний и не может являться предметом экспертного исследования в силу разъяснений, содержащихся в абзаце 2 пункта 8 Постановления Пленума от 4 апреля 2014 года N 23 "О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе". Необоснованное назначение экспертизы влечет необоснованное приостановление производства по делу.

В судебном заседании представитель Общества требования, изложенные в заявлении, поддержал, указав, что оказанная медицинская помощь не оплачена организации в полном размере, акт медико-экономической экспертизы является незаконным, поскольку код дефекта не повлиял на качество представленной медицинской услуги, консилиум врачей с участием радиолога в данном случае необходим не был, поскольку назначение введения данного препарата было дано третьим лицом.

Представитель заинтересованного лица против удовлетворения требований возражал, обосновав свою правовую позицию обстоятельствами того, что качество предоставленной медицинской услуги при проведении медико-экономической экспертизы под сомнение контролирующим органом не ставилось, протокол консилиума врачей с участием врача-радиолога является обязательным согласно действующему законодательству.

Третье лицо в своем отзыве правовую позицию заявителя поддержало, пояснив, что тактика лечения больного Обществом не изменялась, а выполнялись рекомендации ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им.В.М. Ефетова», в связи с чем, и проведение консилиума врачей не требовалось.

В судебном заседании на основании ч. 2 ст. 176 АПК РФ оглашена резолютивная часть решения суда.

Рассмотрев материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании статьи 71 АПК РФ, суд установил следующее.

Из материалов дела следует, что ООО «Компания «Этель» является юридическим лицом, зарегистрированным 21 ноября 2014 года, основным видом деятельности которого является общая врачебная практика.

19 декабря 2017 года Министерством здравоохранения Республики Крым, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым, страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», и иными лицами заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год.

Согласно заключению медико-экономической экспертизы специалиста-эксперта ТФОМС по Республике Крым ФИО6 №270/04/04/19-ЕМТР/МЭЭ от 10.04.2019 по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствия записям первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков), проведенной в связи с повторным обращением заинтересованного лица за медицинской помощью, в медицинской документации отсутствовала информация консилиума о необходимости проведения данной схемы лечения в условиях ДС. Также отсутствует лист назначения. Дефекты ведения ПМД не повлияли на качество оказания медицинской помощи, к оплате подлежало 441 569,77 рублей. Не подлежало к оплате 49 063,31 рублей, код нарушения 4.2.

Указанный акт был получен заявителем 23 мая 2020 года.

06 мая 2019 года за вх. №1349/к ООО «Компания «Этель» обратилась в ТФОМС Республики Крым с претензией о необходимости назначения повторной экспертизы, рассмотрения протокола разногласий и оплаты стоимости медицинской помощи в полном объеме, а именно в размере 441 569,77 рублей.

Своим ответом от 25 июня 2019 года за исх. №2962 ТФОМС по Республике Крым указал, что претензия ООО «Компания «Этель» необоснованна и акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 10.04.2019 №270/04/04/19-ЕМТР/МЭЭ оставлен в прежней редакции.

Не согласившись с указанным актом, ООО «Компания «Этель» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим заявлением.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 АПК РФ, основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Срок на обращение в суд, предусмотренный ч. 4 ст. 198 АПК РФ, заявителем не пропущен.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - закон N 326-ФЗ).

В силу частей 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

Из пункта 1 раздела 1 Порядка следует, что названный Порядок определяет, в том числе, правила и процедуру организации и проведения фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 6 раздела 2 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 12 Порядка).

В силу части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 65 Порядка установлено, что на основании части 1 статьи 41 Закона N326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Под ненормативным правовым актом государственного органа, который в силу статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающий гражданские права и охраняемые законом интересы и влекущий неблагоприятные юридические последствия.

К ненормативным правовым актам относятся акты государственных органов и должностных лиц, устанавливающие, изменяющие или отменяющие права и обязанности определенного круга лиц, а также создающие правила поведения, рассчитанные на однократное применение.

Акт медико-экономической экспертизы по своей правовой природе является процессуальным документом, в котором излагаются установленные в ходе проверки обстоятельства, и служит одним из доказательств.

На основании пунктов 7, 8, 10, 12 части 2 статьи 34, части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, подпунктов 8.7, 8.10, 8.12 пункта 8, подпункта 9.4 пункта 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н, территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования; обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с названным Федеральным законом; вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу; рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества (части 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункт 19 Порядка).

Таким образом, акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для вынесения Фондом в соответствии с пунктом 69 Порядка предписания на оплату штрафа.

Поскольку оспариваемый акт медико-экономической экспертизы Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжалован в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция отражена в Постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 17.09.2018 по делу N А45-5424/2018 и подтверждена Определением Верховного Суда РФ от 24.12.2018 N 304-КГ18-20786 по настоящему делу.

По смыслу положений статей 10, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

Федеральным законом N 326-ФЗ регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 г. N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - Положение о контроле), которое разработано в соответствии с Законом N 326-ФЗ в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, путем проведения проверок и ревизий (пункт 1 Положения). По результатам такой проверки составляется акт проверки (пункт 21 Положения о контроле).

Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230. Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 оформляются актами экспертизы (актами реэкспертизы) установленной формы (приложения 5 - 7 к Порядку N 230).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка N 230).

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи территориальный фонд ОМС уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (пункт 46 Порядка N 230).

Как следует из оспариваемого акта медико-экономической экспертизы страхового случая №270/04/19-ЕМТР/МЭЭ от 10.04.2019, основанием для отказа в оплате 49 063,31 рублей послужили дефекты ведения первичной медицинской документации, выразившиеся в отсутствии информации консилиума о необходимости проведения данной схемы лечения в условиях дневного стационара, лист назначения отсутствует, а именно код 4.2 - «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи».

Как следует из материалов дела у пациента диагноз - «злокачественное новообразование предстательной железы», и пациент был госпитализирован в дневной стационар ООО «Компания «Этель» для приема препарата «Ксанди» с ежедневным приемом 160 мг/сут.

В соответствии с пунктом 11 части 1 статьи 79 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Перечнем форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утвержденным приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, установлена форма медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у).

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. № 915н утвержден порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (далее – Порядок).

Пунктом 18 Порядка предусмотрено, что в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Кроме того, Приложением № 34 к Порядку установлены правила организации деятельности дневного стационара онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями (далее – Правила ДС).

Пунктом 7 Правил ДС прямо предусмотрено проведение лекарственного лечения в соответствии с выработанным консилиумом планом лечения больного с онкологическим заболеванием.

В соответствии с частью 3 статьи 48 Федерального закона № 323-ФЗ консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом (часть 4 статьи 48 Федерального закона № 323-ФЗ).

Предметом исследования медико-экономической экспертизы была медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, № 7 (номер полиса ОМС 8673050848000026), сроки лечения с 07.11.2018 по 06.12.2018.

При этом, судом установлено, что застрахованное лицо обратилось к заявителю за получением медицинской помощи в августе 2018 года, о чем свидетельствует первичная медицинская карта, копия которой также представлена заявителем в материалы дела.

Суд соглашается с доводами заявителя о необходимости оформления лечения пациента медицинскими картами помесячно с учетом длительности приема соответствующего препарата.

Заявитель указывает, что в медицинской карте пациента №7 имеется информация о проведении 07 ноября 2018 года в 14 часов 00 минут консилиума врачей, а именно осмотр с директором клиники «Этель» д.м.н. ФИО7, заведующим отделением дневного стационара ФИО8 пациента (том 1, л.д. 50).

Именно данный документ заявитель полагает надлежащим протоколом консилиума, который должен быть в медицинской документации.

Данные доводы суд во внимание не принимает с учетом следующего.

Медицинская помощь в спорном страховом случае была оказана Заявителем по профилю «онкология» в условиях дневного стационара.

Судом установлено, материалами дела подтверждено и не оспаривается сторонами, что врач-радиолог в консилиуме 07.11.2018, вопреки требованиям п. 18 Порядка, участия не принимал.

Заявитель также ссылался на то, что поскольку оказание медицинской помощи в проверяемом периоде не является первичным, в нем не должен быть указанный протокол.

Судом также была исследована медицинская карта пациента №230/2018, оформленная в ООО «Компания «Этель» впервые при поступлении пациента, полную копию которой общество предоставило в судебном заседании 22.05.2020.

Как усматривается из данной карты, копия протокола консилиума врачей с участием врача-радиолога для определения тактики лечения в ней также отсутствует.

Обществом пациенту была оказана медицинская помощь в соответствии с выпиской из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного онкодиспансера им. Ефетова. В материалах первичной медицинской карты имеется также выписка из истории болезни Крымского Республиканского учреждения «Онкологический клинический диспансер».

При этом, в данных документах отсутствуют указания на проведения консилиума с участием врача-радиолога для определения тактики лечения больного, копии такого документа отсутствуют как в первичной медицинской карте, так и в карте №7, которая являлась предметом проверки.

Суд соглашается с доводами заинтересованного лица, что для соблюдения требований п. 18 Порядка не требуется проведения соответствующего консилиума заявителем, в том числе ежемесячно.

Однако, тактика медицинского обследования и лечения должна быть установлена консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

То есть, тактика лечения может быть установлена первично, то есть и третьим лицом, но участие врача-радиолога в консилиуме врачей обязательно.

Сведения о таком консилиуме, равно как и копия соответствующего протокола в медицинской карте пациента отсутствуют.

Вторым основанием применения кода 4.2 в акте экспертизы указано отсутствие листа назначения.

Данный факт подтвержден также в письме №2962 от 25.06.2019 о рассмотрении ФОМС протокола разногласий и претензии общества от 05.06.2019.

При этом, в претензии и протоколе разногласий к акту от 10.04.2019 отсутствуют возражения в отношении данного нарушения.

В связи с чем, суд критически относится к листу назначения лечения, имеющемуся в копии медицинской карты № 7, приложенной к материалам дела (том 1, л.д. 61).

В части доводов заявителя о компетенции эксперта, в данном случае следует отметить, что п. 78 Порядка № 230 предусмотрено, что в соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 79 Порядка № 230 одной из основных задач специалиста-эксперта является контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Подпунктом а «а» пункта 80 Порядка № 230 основными функциями специалиста-эксперта являются, в том числе, выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

В данном случае суд соглашается с доводами заинтересованного лица, что в ходе медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом не проводилась оценка потребности застрахованного лица в лекарственной терапии препаратом «Кстанди». Данная информация должна содержаться в решении консилиума по выбору метода химиотерапии. Учитывая наличие ссылки в ПМД на решение консилиума ГБУЗ РК «КРОКД им. В.М. Ефетова», выбравшего данную схему лечения онкопатологии, копия данного решения должна находиться в истории болезни.

Оценка показаний к госпитализации пациента в удовлетворительном состоянии с целью «наблюдения за состоянием здоровья при предоставлении препарата» перорально в условиях дневного стационара не проводилась. Лечащий врач рекомендует дальнейший прием препарата в амбулаторном режиме в дневнике наблюдения от 06.12.2018, в выписном эпикризе - продолжить лечение «Кстанди» в дневном стационаре Заявителя с 07.12.2018.

Оценка показаний к госпитализации осуществляется экспертом качества оказания медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Однако, в самом оспариваемом акте заинтересованным лицом было указано, что дефекты ведения первичной медицинской документации не повлияли на качество оказания медицинской помощи.

Указанное, в том числе, послужило основанием для отказа в удовлетворении ходатайства о назначении по делу судебной экспертизы, поскольку само решение о выборе тактики лечения под сомнение сторонами не ставилось, а оценке подлежат лишь нарушения порядка оформления документации.

На основании изложенного, суд пришел к выводу, что акт медико-экономической экспертизы страхового случая Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 10.04.2019 №270/04/19-ЕМТР/МЭЭ является законным обоснованным, а заявление ООО «Компания «Этель» не подлежит удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ государственная пошлина отнесена судом на заявителя.

Руководствуясь статьями 4, 9, 65, 110, 167–170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

1. В удовлетворении заявления Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» - отказать.

2. Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

3. Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения.

4. Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Судья А.Г. Колосова