Постановление от 28 июля 2020 г. по делу № А40-232959/2019

№ 09АП-15853/2020

Дело № А40-232959/19
г. Москва
28 июля 2020 года
Резолютивная часть постановления объявлена 21 июля 2020 года


Постановление изготовлено в полном объеме 28 июля 2020 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Поповой Г.Н.,

судей: Веклича Б.С., Гармаева Б.П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы МГФОМС, АО «СК «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда г. Москвы от 30.01.2020г. по делу № А40- 232959/19

по иску: ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ

к ответчику: АО «СК «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>)

третье лицо: МГФОМС

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 10.02.2020 №11-20.

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 10.03.2020 №154.

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 10.01.2020 №14-01-45/95.

У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее по тексту- ООО ВТБ МС) о взыскании задолженности в сумме 2572370 рублей 84 копейки.

Третьим лицом к участию в деле привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее по тексту-МГФОМС).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 30.01.2020г. по делу № А40-232959/19, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с данным решением, ООО ВТБ МС обратилось с апелляционной жалобой, указывая на необходимость отмены оспариваемого решения, ссылаясь на доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

МГФОМС также обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, ссылаясь на доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Истцом направлен отзыв на апелляционные жалобы.

В заседании суда апелляционной инстанции представители ответчика и третьего лица поддержали доводы своих апелляционных жалоб.

Представитель истца возражал против доводов жалоб, считает решение суда законным и обоснованным.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» заявлено о процессуальной замене ответчика ООО ВТБ МС (ОГРН <***>) на АО «СК «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>), в связи с прекращением деятельности ООО ВТБ МС (ОГРН <***>) путем реорганизации в форме присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>), представив в обоснование данного заявления выписки из ЕГРЮЛ в отношении АО «СК «СОГАЗ-Мед» по состоянию на 21.07.2019г. и ООО ВТБ МС по состоянию на 21.07.2019г.

В силу части 1 статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте; правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

В соответствии с п. 2 ст. 58 ГК РФ, при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу, к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

Судом заявление АО «СК «СОГАЗ-Мед» рассмотрено, подлежит удовлетворению, поскольку из представленных выписок из ЕГРЮЛ в отношении АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО ВТБ МС следует, что ООО ВТБ МС реорганизовано путем присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Результат рассмотрения заявления о процессуальной замене отражен в резолютивной части настоящего постановления.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» настаивает на доводах апелляционной жалобы, ранее поданной ООО ВТБ МС.

Рассмотрев дело в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, апелляционный суд не находит оснований к удовлетворению апелляционных жалоб и отмене или изменению решения арбитражного суда, исходя из следующего:

Судом установлено, что 30.12.2016г. между ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫ РОССИИ ( далее по тексту-ФГБУ, Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-7264617/51-08, срок действия которого, по соглашению от 29.12.2017 к договору, продлен сторонами по 31.12.2018г..

В силу п. 1 договора, ФГБУ обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее по тексту- медицинская помощь), а страховая медицинская организация, обязалась оплатить медицинскую помощь.

Исходя из п.п. 5.2, 5.6 договора, с учетом дополнительного соглашения № 2 от 30.12.2016 и соглашения от 29.12.2017 к договору, ФГБУ обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также, на основе стандартов медицинской помощи; представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; передачу данных в электронном виде осуществлять посредством веб-сервисов автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее по тексту - АИС ОМС). Передачу данных посредством веб-сервисов АИС ОМС осуществлять не менее чем за один день до представления счета на бумажном носителе.

Согласно п. 3.1 договора, Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В п. 4.1 договора, с учетом дополнительного соглашения от 30.12.2016г. № 2 и соглашения от 29.12.2017 к договору, установлено, что страховая медицинская организация, обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту - МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации, на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, а также, предоставленного страховой медицинской организацией в организацию акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (по форме, являющейся приложением № 1 к настоящему дополнительному соглашению), до 28 числа каждого месяца включительно.

Информационное взаимодействие между истцом и ответчиком осуществляется в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации, реализованных по средствам корпоративной сети АИС ОМС, а в случаи отсутствия данной системе представлять на съемных электронных носителях счет, реестры счетов медицинской помощи (п. 5.6 договора).

Программным обеспечением, используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, определены ошибки при выставлении организацией указанных выше счетов. Вместе с тем, в приложении к дополнительному соглашению от 10.07.2017 № 6 к Договору («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве») (далее по тексту - приложение к дополнительному соглашению) указано, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы. Ошибки, определенные программным обеспечением, не являются следствием проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Правомерно определено судом, что согласно приложению к дополнительному соглашению, в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия не исполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, подобное основание отсутствует.

Согласно дополнительному соглашению от 23.06.2017 № 5 к договору, ООО ВТБ МС, приняло обязательства страховой медицинской организации по договору.

Организацией в порядке, предусмотренном договором, в ООО ВТБ МС направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 5 381 113 руб. 54 коп.; отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС. Оплата по выставленным организацией счетам поступила в сумме 2 808 742 руб. 70 коп., недоплата составила 2 572 370 руб. 84 коп.

Истец многократно информировал ответчика, что сеть работает некорректно, определены ошибки при выставлении счетов за февраль 2018 года, данное обстоятельство подтверждается перепиской между сторонами по делу: письмо от 20.03.2018г.№ 692, письмо от 26.04.2018г. № 1133.

В связи с отказом ответчика в приеме счетов после закрытия периода, истец был вынужден выставить не вошедшие в основной счет случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам дополнительным счетом, что подтверждается письмом ответчика от 20.04.2018г.№ 08-06-04/8037.

Организация, письмом от 26.04.2018г. № 1133, обращалась в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Фонд) с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, однако, данная просьба, в соответствии с исх. № 08-06-04 от 14.05.2018, оставлена Фондом без удовлетворения.

Направленная истцом в адрес ответчика претензия от 19.10.2018г.№ 2872 об оплате оказанной в феврале 2018 года медицинской помощи на сумму 2 572 370 руб. 84 коп., оставлена ответчиком без удовлетворения.

В силу частей 1 и 3 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(далее по тексту- Закон № 323-ФЗ), органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу п. 1 договора, п.2 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»(далее по тексту- Закон №326-ФЗ), истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона №326-Ф3, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В п. 8 ст. 39 Закона №326-Ф3, предусмотрена ответственность медицинской организации за не оказание, не своевременное оказание или оказание медицинской помощи не надлежащего качества.

Нормами п. 8 ст. 14 Закона №326-Ф3, установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона №326-Ф3, финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. №158н.(далее по тексту- Правила №158н)

В соответствии с п. 4.1 договора, ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 28 числа каждого месяца включительно.

Частью 1 статьи 11 Закона №323-Ф3, установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. 110 Правил №158н.

Как правильно указал суд первой инстанции, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Судом правомерно определено, что поскольку истцом представлены доказательства оказания медицинских услуг гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, поэтому у ответчика отсутствовали основания для отказа в оплате оказанных истцом услуг, в том числе, принимая во внимание нарушение сроков выставления счетов.

Доводы заявителей апелляционных жалоб, отклоняются апелляционным судом, в силу следующего:

Абзацем 5 п. 14 Порядка, установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Аналогично установлен п. 15 Порядка, срок проведения плановой медико-экономической экспертизы - в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из приведенных положений Порядка, следует, что в течение месяца с момента предоставления медицинской организацией реестров счетов на оплату должен быть проведен и медико-экономический контроль, являющийся основанием для проведения медико-экономической экспертизы, и, при необходимости, - медико-экономическая экспертиза. Месячный срок с момента предоставления истцом реестров счетов Ответчиком пропущен, медико-экономический контроль в указанный срок не проведен.

Пунктом 3 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предписано при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию использовать утвержденный данным приказом Порядок.

На основании п. 8 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Таким образом, проведение медико-экономического контроля, в том числе, соблюдение процедуры и сроков его проведения, является обязанностью ответчика, не выполнение которой не может служить основанием для его освобождения от оплаты оказанной истцом медицинской помощи.

Между тем, ответчиком не предоставлены акты медико-экономического контроля, которые могли бы являться основанием, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата денежных средств в МГФОМС или уплаты медицинской организацией штрафа.

В п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС, предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 2 ст. 39 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Учитывая вышеизложенное, уклонение от выполнения ответчиком обязанности, установленной законом и договором, является не правомерным, поскольку отказ от оплаты нарушает принципы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. При таких обстоятельствах, оказанная истцом застрахованным лицам медицинская помощь подлежит оплате.

Оказанная организацией медицинская помощь, подлежит оплате ответчиком в сумме 2 572 370 руб. 84 коп.

Поскольку оснований для отказа в оплате медицинской помощи не имелось и со стороны ответчика не представлены доказательства по оплате оказанных услуг в установленный договором срок, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об удовлетворении заявленных требований.

Решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Доводы апелляционных жалоб не опровергают выводы суда, положенные в основу решения и не могут служить основанием для удовлетворения апелляционных жалоб.

Руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Произвести процессуальную замену ООО ВТБ МС (ОГРН <***>) на АО «СК «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>).

Решение Арбитражного суда города Москвы от 30.01.2020г. по делу № А40- 232959/19 оставить без изменения, апелляционные жалобы МГФОМС, АО «СК «СОГАЗ-Мед» – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья: Г.Н. Попова

Судьи:Б.С. Веклич

Б.П. Гармаев