Постановление от 8 июля 2024 г. по делу № А40-294286/2023

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-27132/2024

Дело № А40-294286/23
г. Москва
09 июля 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 25 июня 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме 09 июля 2024 года


Девятый арбитражный апелляционный  суд в составе:

председательствующего судьи Захарова С.Л.,

судей Л.Г. Яковлевой, В.А. Яцевой,при ведении протокола судебного заседания секретарем Леликовым А.А.,рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ФГБУ Здравоохранения "Клиническая больница №51 Федерального медико-биологическогоагентства"

на решение Арбитражного суда города Москвы от 21.03.2024 по делу №А40-294286/23

по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения Здравоохранения "Клиническая больница № 51 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН: <***>, ИНН:<***>)

о признании незаконными действий,

при участии в судебном заседании представителей: от заявителя: не явился, извещен;

от заинтересованного лица: ФИО1 по доверенности от 31.01.2024; ФИО2 по доверенности от 07.06.2024; ФИО3 по доверенности от 27.12.2023, 



У С Т А Н О В И Л:

ФГБУЗ «Клиническая больница № 51 Федерального медико-биологического агентства» (далее – заявитель, ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России) обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с заявлением к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее – ответчик, Федеральный Фонд) о признании незаконными действий по применению неоплаты/уменьшению оплаты на сумму 1 243 368,65 руб., установленной по результатам внеплановой медико-экономической экспертизе, по случаям оказания медицинской помощи перечисленными заявителем в таблице приложения № 1 и об обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем отмены решения о применении неоплаты/уменьшения оплаты и принять как подлежащую оплате на сумму 1 243 368,65 руб., по перечисленным случаям оказания медицинской помощи в таблице приложения № 1.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 21.03.2024 по делу №А40-294286/23 в удовлетворении иска отказано в полном объеме.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, заявитель обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и вынести новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Представители заинтересованного лица требования апелляционной жалобы не признали по доводам, изложенным в письменном отзыве.

Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке ч. 3 ст. 156 АПК РФ в отсутствие надлежаще извещенных о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы представителей заявителя.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ, не находит оснований для отмены судебного акта по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС.

Оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется в 2023 году по договору № 13-2023-00111 от 08.02.2023 года на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, заключенному между медицинской ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России и Федеральным фондом.

Федеральным фондом была проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) по 73 медицинским картам пациентов, получивших медицинскую помощь в стационарных условиях (противоопухолевая терапия).

Не согласившись с выводами Федеральным фондом на экспертные заключения (протоколы) о результатах МЭЭ от 22.06.2023 поданы разногласия посредством направления претензий от 23.08.2023 по результатам рассмотрения которых Федеральным фондом не принял доводы заявителя - заключения о рассмотрения протоколов разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия от 05.09.2023. Указанные заключения получены заявителем 22.09.2023.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования применил финансовую ответственность в виде неоплаты/уменьшения оплаты на сумму 1 243 368 рублей 65 копеек по перечисленным случаям оказания медицинской помощи.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2020 № 1396н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования» (далее - Договор).

Так, между Федеральным фондом и Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Клиническая больница № 51 Федерального медико-биологического агентства» (далее - медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательному медицинскому страхованию от 08.02.2023 № 13-2023-00111 (далее - Договор), по условиям которого Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, а Федеральный фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исходя из положений ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Приказом Министерства здравоохранении Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок).

На основании пункта 16 Договора Федеральный фонд осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в порядке, предусмотренном пунктом 9.1 части 1 статьи 7 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом IV Порядка медико-экономическая экспертиза -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, проводится специалистом-экспертом, функции которого определены пунктом 95 Порядка, в том числе:

- по поручению Федерального фонда проведение контроля объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи и формирование экспертных заключений (протоколов) по результатам медико-экономической экспертизы;

- рассмотрение протоколов разногласий, полученных по итогам рассмотрения медицинской организацией составленных специалистом-экспертом экспертных заключений по результатам медико-экономических экспертиз, и подготовка в течение пяти рабочих дней со дня получения протокола разногласий мотивированных ответов на протоколы разногласий и корректировка экспертных заключений (протоколов) (при необходимости);

- рассмотрение претензий медицинской организации, поданных по итогам рассмотрения медицинской организацией составленных специалистом-экспертом экспертных заключений по результатам медико-экономических экспертиз, и подготовка в течение пяти рабочих дней со дня получения претензий мотивированных ответов на них.

В штатном расписании Федерального фонда должности для экспертов качества медицинской помощи по всем медицинским специальностям не предусмотрены. В задачи сотрудников Федерального фонда входит организация контрольно-экспертных мероприятий, в проведении экспертиз сотрудники Федерального фонда участия не принимают, изучения медицинской документации не проводят, а также не обладают полномочиями не согласиться с выводами эксперта, представленными по итогам проведенной экспертизы. Возможность отмены сотрудниками Федерального фонда решения эксперта законодательством также не предусмотрена.

Так, экспертом проводится экспертиза медицинской документации, представленной медицинской организацией, по итогам которой формируется заключение, передаваемое в Федеральный фонд.

Статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, подлежит возврату в Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В соответствии с п. 22 Порядка по 58 случаям оказания медицинской помощи проведены внеплановые целевые медико-экономические экспертизы (основание -внеплановая медико-экономическая экспертиза случая оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии».

Федеральным фондом направлено уведомление от 24.05.2023 в Учреждение о проведении медико-экономической экспертизы случая оказания СМП по профилю "онкология" с применением противоопухолевой лекарственной терапии (далее - МЭЭ) специалистом-экспертом ФИО4 (№ 00-10-31-3-04/7846); период проведения МЭЭ - с 24.05.2023 по 23.06.2023.

Специалистом-экспертом ФИО4 22.06.2023 представлены в Федеральный фонд экспертные заключения в количестве 73, по результатам МЭЭ (№ № 14-00241800-2306-2-000028-0025-01 - 14-00241800-2306-2-000028-0097-01), где отражены нарушения, соответствующие коду дефекта 2.13 приложения № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Приказ № 108н), подписаны экспертом 22.06.2023.

Мотивированная претензия медицинской организации 01.09.2023 направлена специалисту-эксперту ФИО4 письмом Федерального фонда № 00-10-31-3- 06/14041 для рассмотрения; по результатам рассмотрения специалистом-экспертом составлены заключения о рассмотрении протокола разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия от 05.09.2023 №№ 2 - 74 (всего - 73);

По результатам рассмотрения специалистом-экспертом претензии медицинской организации с приложением заключений эксперта о рассмотрении протокола разногласий по результатам проведенного экспертного мероприятия в адрес заявителя направлено письмо № 00-10-31-3-06/14885 от 13.09.2023, из содержания которого следует, что установленные коды дефектов, указанные в Приказе № 108н, специалистом-экспертом не изменены; Федеральным фондом оспариваемые медицинской организацией примененные к ней финансовые санкции оставлены без изменений.

Согласно пункту 71.4 Порядка Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий.

Для рассмотрения протокола разногласий Федеральный фонд может привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

Проведение повторной экспертизы другим экспертом Порядком проведения контроля не предусмотрено, обязанность отмены ранее вынесенного решения в связи с получением протокола разногласия законодательством не предусмотрено.

Судебная коллегия отмечает, что заявителем фактически оспариваются выводы экспертных заключений, составленные по результатам проведения внеплановой медико-экономическая экспертизы, а также мотивированный отказ по результатам рассмотрения протокола разногласий, где отражено, что установленные коды дефектов, указанные в Приказе №108н, специалистом-экспертом не изменены, что в настоящем деле недопустимо, поскольку выходит за пределы предмета спора.

На основании положений ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200 АПК РФ для признания ненормативного правового акта, решения, действий, бездействия госоргана недействительным (незаконным) необходимо наличие одновременно двух обязательных условий: несоответствие данных акта, решения, действий, бездействия закону и нарушение ими прав и охраняемых законом интересов заявителя.

В ходе рассмотрения настоящего спора суд первой инстанции правомерно исходил из отсутствия совокупности перечисленных обязательных условий.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что приведенные в апелляционной жалобе доводы не нашли правового и документального обоснования, судом первой инстанции вынесен судебный акт, с учетом правильно установленных обстоятельств, имеющих значение для дела, полно, всесторонне и объективно исследованных доказательств, при правильном применении норм материального и процессуального права.

Руководствуясь ст.ст. 110, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 



П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда города Москвы от 21.03.2024 по делу №А40-294286/23 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.


Председательствующий судья:                                                      С.Л. Захаров

Судьи:                                                                                               Л.Г. Яковлева

                                                                                                           В.А. Яцева