Постановление от 10 ноября 2023 г. по делу № А73-7233/2023

1184/2023-36228(2)


Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, официальный сайт: http://6aas.arbitr.ru e-mail: info@6aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 06АП-5629/2023
10 ноября 2023 года
г. Хабаровск
Резолютивная часть постановления объявлена 02 ноября 2023 года. Полный текст постановления изготовлен 10 ноября 2023 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Мангер Т.Е. судей Сапрыкиной Е.И., Швец Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» имени профессора О.В. Владимирцева Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 06.09.2023 по делу № А73-7233/2023 Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» имени профессора О.В. Владимирцева Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании недействительным решения от 16.02.2023 № 16,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерное общество Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***> ИНН <***>),

при участии в заседании:

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» имени профессора О.В. Владимирцева Министерства здравоохранения Хабаровского края: ФИО2, представитель по доверенности от 18.11.2022, срок действия один год (представлены паспорт, диплом); ФИО3, представитель по доверенности от 01.11.2023 (представлен паспорт);

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: ФИО4, представитель по доверенности от 09.01.2023 № 44-08, срок действия до 31.12.2023 (представлен паспорт); ФИО5, представитель по доверенности от 09.01.2023 № 22-08, срок действия по 31.12.2023 (представлены паспорт, диплом).

от акционерного общества Страховая компания «Согаз-МЕД»: ФИО6 по доверенности от 01.04.2021 Д-377/2023, (представлены паспорт, диплом),

УСТАНОВИЛ:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» имени профессора О.В. Владимирцева Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - заявитель, КГБУЗ «ККБ» имени профессора О.В. Владимирцева, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС, Фонд) о признании недействительным решения от 16.02.2023 № 16.

Определением суда от 29.05.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, привлечено акционерное общество Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», третье лицо).

Решением суда от 06.09.2023 в удовлетворении требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» имени профессора О.В. Владимирцева Министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, которой просит обжалуемый судебный акт отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении заявления.

В обоснование жалобы приводит доводы о том, что учреждение прекратило оказание медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19 с 09:00 27.05.2022 на основании распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 26.05.2022 № 724-р «О прекращении оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в КГБУЗ «ККБ» имени профессора О.В. Владимирцева Министерства здравоохранения Хабаровского края», что не оспорено ответчиком. Обращает внимание, что при вынесении решения суд сослался на Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17» (утв. Министерством здравоохранения РФ 09.12.2022), которые не подлежали применению, так как утверждены спустя 4 месяца после госпитализации пациента 08.08.2022. Также в учреждении на момент поступления пациента 08.08.2022 кроме того, что оно не оказало медицинскую помощь пациенту с COVID-19, отсутствовало отделение для лечения инфекционных больных, у пациента отсутствовали основания для помещения в ОРИТ учреждение. Также апеллянт указывает, что им в полном объеме выполнены требования Схемы маршрутизации госпитализации лиц, проживающих в г. Хабаровске и Хабаровском районе на эпидемический период, утв. Распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края от 11.05.2020 № 526-р «Об оптимизации организации медицинской помощи пациентам, проживающих на территории г. Хабаровска и Хабаровского муниципального района, на период роста выявленных случаев COVID-19» в редакции, действующей на момент 08.08.2022. Заявитель обращает внимание, что отказ от перевода в специализированное учреждение повлек направление пациента для лечения по месту жительства. Апеллянт полагает, что не было оснований для госпитализации пациента, поступившего в экстренном порядке в медучреждение в 11.56 08.08.2022, так как к 18:00 08.08.2022 состояние пациента стабилизировалось, оценено как удовлетворительное. При этом пациент получал надлежащее лечение, повторно с жалобами на заболевание, которое послужило причиной первичной госпитализации, никуда не обращался. Помимо этого, заявитель считает, что выводы по проведенным экспертизам являются противоречивыми.

В отзыве на апелляционную жалобу Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования просит оставить жалобу апеллянта без удовлетворения, указывает, что в рассматриваемом случае, страховой медицинской организацией АО «СК «СОГАЗ-Мед» организована внеплановая мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи (далее – мультидисциплинарная ЭКМП). Согласно представленным для экспертизы первичным медицинским документам, пациентке, поступившей 08.08.2022 с подозрением на острый инфаркт миокарда, начато, но не завершено, лечение в соответствии со Стандартом медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме (далее – ОКС) без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), утв. приказом Минздрава РФ от 02.03.2021 № 158н. В связи с положительным

тестом на COVID-19 принято решение о переводе больной в инфекционный госпиталь, на больную оформлен выписной (а не переводной) эпикриз и она выписана на амбулаторное лечение с формулировкой «в связи с отказом от перевода в инфекционный госпиталь». При этом не учтено, что клинические проявления коронавирусной инфекции отсутствовали, а острый коронарный синдром требовал стационарного лечения. В дальнейшем, согласно выписке из лицевого счета застрахованного лица, пациентка не получала лечения по поводу коронавирусной инфекции, обращалась в поликлинику в связи с проявлениями стенокардии, получала также стационарное лечение по поводу проявления ОКС. Также ХК ФОМС отмечает, что медицинская помощь в амбулаторных условиях (в условиях кардиологического кабинета) может оказываться только при отсутствии показаний к госпитализации, больной с подозрением на ОКС должен быть госпитализирован в обязательном порядке, так как клиническими рекомендациями предусмотрены мероприятия, которые могут проводиться только в условиях специализированного стационара и стандартом предусмотрено стационарное лечение в течение не менее 3 суток. В рассматриваемом случае на первом плане было именно проявление ОКС, которое требовало принятия безотлагательных мер, коронавирусная инфекция клинически себя не проявляла и какого-либо специального лечения не требовала. Помимо этого, оформленный в соответствии с нормоположениями Основ и приказа Минздрава РФ от 12.11.2021 № 1051н отказ от медицинского вмешательства пациентом, не состоялся (не имеет места, отсутствует), так как фактически пациентом оформлен отказ «от перевода в инфекционный госпиталь», а не от дальнейшего лечения ОКС.

В своем отзыве акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» также считает, что жалоба заявителя удовлетворению не подлежит. Третье лицо по тексту отзыва полагает, что ссылка апеллянта на распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 26.05.2022 № 724-р «О прекращении оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в КГБУЗ «ККБ» имени профессора О.В. Владимирцева Министерства здравоохранения Хабаровского края», несостоятельна, поскольку данным распоряжением медицинская организация не освобождается от обязанности оказывать специализированную медицинскую помощь пациентам с ОКС. Доводы жалобы о маршрутизации пациента в КГБУЗ «Городская клиническая больница» им. проф. Войно-Ясенецкого, а не в КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1» им. проф. Сергеева не имеют правового значения, поскольку в документе «Отказ от медицинского (оперативного) вмешательства, от стационарного лечения» от 08.08.2022, оформленного на пациента, отсутствует информация о конкретном учреждении, в которое, как утверждает заявитель, был направлен пациент. Кроме того, доводы жалобы о том, в какое учреждение следовало направить пациента, также не относятся к спору и не являются основанием для отмены решения суда, поскольку в отношении пациента не был надлежащим образом оформлен переводной эпикриз с направлением. В материалы дела представлен отказ от перевода в инфекционный госпиталь, который не является основанием для прекращения оказания специализированной помощи по поводу ОКС, с жалобами на который пациент экстренно поступил в медучреждение. Отказ от медицинского вмешательства по ОКС в КГБУЗ «ККБ» им. проф. Владимирцева пациент не подписывал, поскольку не отказывался от кардиологической помощи. При поступлении пациента в отделение неотложной кардиологии 08.08.2022 было оформлено информированное добровольное согласие с целью оказания медицинской помощи по кардиологической патологии по поводу ОКС. т.е., пациент выразил согласие на оказание ему медицинской помощи относительно того состояния, с которым пациент был доставлен в больницу, и последующего отказа от продолжения лечения по кардиологическому заболеванию не было.

Кроме того, третье лицо указало, что утверждение заявителя о том, что пациент получал надлежащее лечение, повторно с жалобами на заболевание, которое послужило причиной первичной госпитализации 08.08.2022, пациент никуда не обращался,

опровергается представленной Фондом в материалы дела выпиской из лицевого счета застрахованного лица, из которой следует, что с 23.08.2022 по 16.09.2022 пациентка обращается за медицинской помощью в КГБУЗ «Городская поликлиника № 11» по поводу стенокардии, гипертонической болезни. 14.10.2022 пациент по скорой помощи попадает в КГБУЗ «ККБ» им. им. проф. Владимирцева с нестабильной стенокардией, 16.12.2022 снова по скорой помощи попадает в стационар КГБУЗ «ККБ» им. им. проф. Владимирцева, где находится до 23.12.2022. Тем самым подтверждается то обстоятельство, что на первом месте по тяжести и риску для пациента 08.08.2022 был острый коронарный синдром, для лечения которого пациент был доставлен в КГБУЗ «ККБ» им. проф. Владимирцева по скорой медицинской помощи.

В судебном заседании представители краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» имени профессора О.В. Владимирцева поддержали доводы апелляционной жалобы в полном объеме, устно поясняли по существу спора, просили решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

Представители Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования отклонили доводы апелляционной жалобы как несостоятельные по основаниям, изложенным в отзыве на жалобу, устно поясняли, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель акционерного общества Страховая компания «Согаз-МЕД» поддержал позицию, изложенную в отзыве на апелляционную жалобу, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель апеллянт заявил ходатайство о приобщении к материалам дела документов, подтверждающих компетенцию представителя ФИО3. Ходатайство рассмотрено судебной коллегией в порядке ст.159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в приобщении указанных документов отказано с учетом положений статьи 268 АПК РФ.

Законность и обоснованность судебного акта проверены апелляционным судом в порядке главы 34 АПК РФ.

Повторно рассматривая спор, суд апелляционной инстанции по результатам изучения материалов дела и доводов апелляционной жалобы пришел к следующему.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» проведена мультидисциплинарная ЭКМП, её проведение поручено экспертам качества медицинской помощи по профилям «кардиология» и «инфекционные болезни», включенным в Единый реестр экспертов качества, отвечающим требованиям части 7 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон № 326-ФЗ).

Результаты мультидисциплинарной ЭКМП оформлены экспертным заключением от 06.12.2022 № 270004/4/4-1275, согласно которому КГБУЗ «ККБ» имени профессора О.В. Владимирцева при оказании медицинской помощи допущено нарушение – преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта: отказ пациентки от перевода к инфекционный госпиталь не является основанием для отказа в оказании медицинской помощи. Помощь должна была быть оказана в полном объеме с учетом установленных сроков лечения пациентки при соблюдении сан- эпидрежима. Выписка пациентки на амбулаторное лечение с инфарктом миокарда через 6 часов после госпитализации не допустима.

Эксперт по профилю «инфекционные болезни» замечаний не указал.

Дефекты квалифицированы по коду 3.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н) – «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

Не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, Учреждение обратилось в ХК ФОМС с претензией в порядке статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 82 Порядка № 231н.

Фондом в соответствии с частью 2 статьи 42 Закона и пункта 83 Порядка организована повторная экспертиза качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Привлеченным к её проведению экспертам в акте реэкспертизы от 16.02.2023 № 52 отмечены следующие недостатки в лечебно-диагностическом процессе:

Кардиолог: «имеет место преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях), а именно - пациентка с ОКС выписана из стационара через 6 часов после госпитализации, в связи с положительным результатом ИХА-теста на COVID 19 и отказом пациентки от перевода в инфекционный госпиталь. Отказа от дальнейшего стационарного лечения по поводу ОКС в истории болезни нет. Пациентка поступает 08.08.2022 в 11:57 час, состояние расценивается как «средней тяжести», в 17.00 час. того-же дня в дневниковой записи состояние расценивается как «средней тяжести», а в 18:00 вдруг состояние становится «удовлетворительным» и пациентка выписывается домой. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 2 марта 2021 г. № 158н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» пациент с ОКС без подъема сегмента ST должен наблюдаться врачом кардиологом в стационаре не менее 3 дней (кратность предоставления показателя - 3). Согласно Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», пациенты с ОКС и положительным результатом тестов на COVID-19 продолжают лечение в условиях изоляции, согласно п.7.3. «Мероприятия по предупреждению распространения COVID-19 в медицинской организации».

Инфекционист: «в процессе экспертизы качества медицинской помощи существенных дефектов выявлено не было, высказано замечание по не проведению дополнительного обследования в виде спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, в целях дифференциальной диагностики между конкурирующими заболеваниями. В соответствие с действующим законодательством и приказами МЗ РФ пациентку можно было выписать при надлежащем обследовании (СКТ ОГК) и получении полной уверенности в том, что нет коронавирусной пневмонии, имитировавшей приступы стенокардии и ХСН».

В соответствии с разделом III акта реэкспертизы эксперты пришли к выводу, что заключение мультидисциплинарной внеплановой ЭКМП № 270004/4-1275 от 06.12.2022 и ХК ФОМС совпали в 1 случае (100%): подтвержден пункт 3.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н).

На основании заключения ЭКМП от 16.02.2023 № 52 ХК ФОМС принято решение от 16.02.2023 № 16, которым претензия КГБУЗ «ККБ» имени профессора О.В. Владимирцева признана необоснованной.

Заявитель, не согласившись с решением Фонда, обратился с рассматриваемым заявлением в арбитражный суд.

Изучив позицию заявителя жалобы, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив в порядке статей 266-271 АПК РФ правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены/изменения решения суда на основании следующего.

В обоснование требований Учреждением приведены доводы о том, что не имелось законных оснований для применения штрафных санкций, так как пациент собственноручно написал отказ от госпитализации в инфекционный госпиталь, что в силу прямого указания исключает вменяемое нарушение по коду 3.4. Заявитель по делу отмечает, что пациенту не

отказано в оказании медицинской помощи, со стационарной формы оказания медицинской помощи он переведен на амбулаторную с сохранением преемственности, кроме этого в учреждении объективно отсутствовала возможность продления оказания медицинской помощи в связи с диагностированием у пациента новой коронавирусной инфекции и невозможностью его изоляции в условиях учреждения, а также в рамках реэкспертизы получено два взаимоисключающих вывода.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 1 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из анализа вышеуказанных норм следует, что для признания судом ненормативного правового акта недействительным, необходимо наличия двух обязательных условий, в том числе: несоответствие его закону или иному правовому акту, и нарушение указанным актом, действием (бездействием) прав и охраняемых законом интересов индивидуального предпринимателя или юридического лица, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконное возложение на них каких-либо обязанностей, создание иных препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Данный вывод соответствует правовой позиции, сформулированной в пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6 и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», согласно которой основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Договор обязательного медицинского страхования заключается по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить

медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ). ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения; по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа

за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 - 85 Порядка № 231н).

Проверяя доводы апелляционной жалобы заявителя со ссылкой Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» применительно к использованной при рассмотрении спора редакции/ Версии, судебная коллегия установила, что действовавшие в спорном периоде Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия № 15 от 22.02.2022)» в разделе 5.7 «Особые группы пациентов. Пациенты с острым коронарным синдромом» устанавливали, что при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, а также описаны случаи миокардитов, для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома на фоне COVID-19 требуется более тщательное обследование. В целом тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с острым коронарным синдромом и с подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Раздел 7.3 указанных рекомендаций в Версии № 15 от 22.0.2022 содержит перечень мероприятий по предупреждению распространения COVID-19 в медицинской организации, в том числе указание на то, что в медицинских организациях стационарного типа необходимо организовать изоляторы, куда может быть помещен пациент с подозрением на инфекцию, вызванную новым вирусом. Госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) осуществляют в боксы, боксированные палаты или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом и санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения палат и с учетом тяжести состояния больных. Лиц с подозрением на заболевание рекомендуется размещать в одноместных палатах. Больные с подтвержденным диагнозом могут быть размещены в палатах на 2 - 4 места при соблюдении гигиенических требований к площади палат на 1 койку в стационарах инфекционного профиля (не менее 8 кв. м) и размещении коек на расстоянии не менее 1,5 - 2 метра друг от друга. Пациенты с подозрением на инфекцию и с подтвержденной инфекцией должны быть разделены (находиться в разных палатах). При выявлении новых пациентов с подозрением на инфекцию они могут быть размещены в отделение (палату) вместе с другими пациентами с подозрением на инфекцию.

Таким образом анализируя вышеизложенное, вышеуказанный довод жалобы не нашел своего подтверждения, в связи с чем постановленные судом первой инстанции выводы в данной части нельзя признать неправомерными.

Доводы жалобы о том, что отказ от перевода в специализированное учреждение обоснованно повлек направление пациента для его лечения по месту жительства, а оснований для принудительной госпитализации пациента в учреждение не было, так как состояние пациента стабилизировалось, оценено как удовлетворительное, отклоняются судебной коллегией на основании следующего.

Стандарт медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), утвержденный приказом Минздрава РФ от 02.03.2021 № 158н, предусматривает обязательный ежедневный осмотр врачом-кардиологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара с кратностью применения 3 (раздел 2 Стандарта «Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением»). Соответственно, стандартом предусмотрено стационарное лечение в течение не менее 3 суток.

Кроме того, при постановке выводов по делу судебной коллегией апелляционного суда принята во внимание представленная в материалы дела выписка из лицевого счета за медицинские услуги в отношении пациента, в которой содержится информация о том, что пациент после его выписки домой в «удовлетворительном» состоянии через 8 дней снова обратился за медицинской помощью по поводу сердечной недостаточности, что опровергает довод, приведенный в жалобе о том, что пациент получил надлежащее лечение, повторно с жалобами на заболевание, которое послужило причиной первичной госпитализации, никуда не обращался.

Согласно ч. 1 ст. 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия (ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

При поступлении пациента в отделение неотложной кардиологии 08.08.2022 было оформлено ИДС с целью оказания медицинской помощи по кардиологической патологии по поводу ОКС (острый коронарный синдром). Пациент выразил согласие на оказание ему медицинской помощи относительно того состояния, с которым он экстренно по скорой медицинской помощи был доставлен в больницу, и последующего отказа от продолжения лечения по кардиологическому заболеванию не было. Доказательств обратного в материалы дел не представлено.

Говоря о наличии отказа от перевода в инфекционный госпиталь заявитель приравнивает отказ от перевода к отказу от медицинского вмешательства (требованию о прекращении медицинского вмешательства), предусмотренному ч. 3 и 4 ст. 20 Закона № 323- ФЗ. Частью 3 ст. 20 Закона № 323-ФЗ установлено, что гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Исходя из приведенной нормы следует, что в спорном случае отказ от вмешательства, равно как и требование о его прекращении, оформлен не был.

В связи с чем, оснований для исключения дефекта по коду 3.4, который не применяется относительно ситуаций отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях, не имеется.

Доводы заявителя со ссылкой на то, что учреждение прекратило оказание медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19 с 09:00 27.05.2022 на основании распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 26.05.2022 № 724-р, а также то, что в учреждении на момент поступления пациента, кроме того, что оно не оказало медицинскую помощь пациенту с COVID-19, отсутствовало отделение для лечения инфекционных больных, а у пациента отсутствовали основания для помещения в ОРИТ учреждение отклоняется судебной коллегией ввиду того, что первостепенно по тяжести и риску для пациента являлся ОКС, для лечения которого пациент был доставлен в КГБУЗ «ККБ» имени профессора О.В. Владимирцева. Кроме этого, указанным распоряжением медицинская организация не освобождалась от обязанности оказывать специализированную медицинскую помощь пациентам с ОКС.

Также подлежат отклонению доводы апеллянта о противоречивости выводов экспертов, так как по итогам проведения повторной экспертизы выявлены дефекты, которые также квалифицированы по п. 3.4. Перечня к Порядку № 231н.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проведена в соответствии с установленным Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который утверждён Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н.

Нарушений в организации и проведении экспертизы не допущено. В соответствии с требованиями ст. 40 Закона № 326-ФЗ, положениями Порядка № 231н экспертиза (и первоначальная, и повторная) проведена экспертами, которые в силу квалификации, знаний, опыта, пройденного обучения по вопросам экспертной деятельности в ОМС, и соответствия предъявляемым к ним требованиям полномочны давать заключения по экспертируемому случаю. Доказательств наличия оснований не доверять экспертным выводам не представлено.

Иные доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению, поскольку основаны на неверном толковании норм материального и процессуального права.

Аргументы, приведенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на его обоснованность и законность либо опровергли выводы суда, в связи с чем признаются апелляционным судом несостоятельными.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 06.09.2023 по делу № А73-7233/2023 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий Т.Е. Мангер

Судьи Е.И. Сапрыкина

Е.А. Швец