Постановление от 18 января 2023 г. по делу № А72-280/2022

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А72-280/2022
г. Самара
18 января 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 11 января 2023 года

Постановление в полном объеме изготовлено 18 января 2023 года


Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Харламова А.Ю.,

судей Бажана П.В., Корастелева В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области - ФИО2 по доверенности от 10.01.2022 № 14/22,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области - не явился, извещен,

от ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница - ФИО3 по доверенности от 30.12.2022 № 7,

рассмотрев в открытом судебном заседании 11.01.2023 апелляционные жалобы ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области на решение Арбитражного суда Ульяновской области от 11.10.2022 по делу № А72-280/2022 (судья Чернышова И.В.),

по заявлению Государственного учреждения здравоохранения Ульяновская областная клиническая больница (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Ульяновск,

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Ульяновск,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Ульяновск,

о признании незаконными (недействительными) решений, актов экспертиз и реэкспертиз, о взыскании удержанных сумм, штрафов,

УСТАНОВИЛ:

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница (далее в т.ч. - истец, Больница) Арбитражный суд Ульяновской области с заявлением к ООО «Капитал Медицинское Страхование» (далее в т.ч. - ответчик, Общество), к ТФОМС по Ульяновской области (далее в т.ч. - ответчик, ТФОМС), соответственно:

-о признании незаконными, недействительными, не подлежащими исполнению: Актов экспертиз качества медицинской помощи ООО «Капитал медицинское страхование» в Ульяновской области от 27.04.2021 № 721/1пт, № 721/2пт, № 721/3пт, № 721/4пт, № 721/6пт, № 721/9, № 721/1 Опт, № 721/11пт, № 721/12пт, № 721/13пт, № 721/14пт, № 721/15пт, № 721/16 (с экспертными заключениями), Решения ООО «Капитал медицинское страхование» в Ульяновской области от 27.04.2021 № 56, № 57, № 58, № 59, № 60, № 61, № 62, № 63, № 64, Акты реэкспертизы (с экспертными заключениями) от 07.07.2021 № 107П ТФОМС по Ульяновской области;

-о взыскании удержанных денежных сумм за оказание медицинской помощи по 13ти пациентам в размере 1 308 961 руб. 52 коп., штрафов в размере 34 455 руб. 24 коп.

Определением от 23.03.2022 судом первой инстанции в прядке, предусмотренном ч. 1 ст. 49 АПК РФ, было удовлетворено ходатайство ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница об уточнении предмета заявленных требований, в соответствии с которым ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница просило:

-признать недействующим в части: Акт реэкспертизы (с экспертными заключениями) от 07.07.2021 № 107П ТФОМС по Ульяновской области, за исключением экспертных заключений и выводов по оказанию медицинской помощи 4ем пациентам, Решение ТФОМС по Ульяновской области по Акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П за исключением экспертных заключений и выводов по оказанию медицинской помощи 4ем пациентам;

-признать недействительными, полностью не подлежащими исполнению следующие Акты: Акты экспертиз качества медицинской помощи ООО «Капитал медицинское страхование» в Ульяновской области от 27.04.2021 № 721/2пт, № 721/4пт, № 721/6пт, № 721/10пт, № 721/11пт, № 721/12пт, № 721/13пт, № 721/14пт, № /15пт (с экспертными заключениями), Решения ООО «Капитал медицинское страхование» в Ульяновской области от 27.04.2021 № 56, № 57, № 58, № 59, № 60, № 61, № 62, № 63, № 64;

-взыскать с ТФОМС по Ульяновской области в пользу ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница неправомерно удержанные денежные суммы за оказание медицинской помощи 9ти пациентам в размере 1 246 947 руб. 57 коп.., штрафы в размере 34 455 руб. 24 коп., всего 1 281 402 руб. 81 коп.

Определением от 12.04.2022 судом первой инстанции в прядке, предусмотренном ч. 1 ст. 49 АПК РФ, было удовлетворено ходатайство ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница об уточнении предмета заявленных требований, в соответствии с которым ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница просило:

1.признать не соответствующим действующему законодательству РФ и недействующим в части:

-Решение ТФОМС по Ульяновской области по Акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П за исключением решения по экспертному заключению и выводов по оказанию медицинской помощи 4ем пациентам;

-взыскать с ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области, с ТФОМС по Ульяновской области в пользу ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница неправомерно удержанные денежные суммы за оказание медицинской помощи 9ти пациентам в размере 1 246 947 руб. 57 коп., штрафы в размере 34 455 руб. 24 коп., всего 1 281 402 руб. 81 коп.

Определением от 22.06.2022 судом первой инстанции в прядке, предусмотренном ч. 1 ст. 49 АПК РФ, было удовлетворено ходатайство ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница об уточнении предмета заявленных требований, в соответствии с которым ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница просило:

-признать не соответствующим действующему законодательству РФ и недействующим Решение ТФОМС по Ульяновской области по Акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П в полном объеме;

-взыскать с ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области, ТФОМС Ульяновской области удержанные денежные суммы в размере 1 308 961 руб. 52 коп.

При этом в остальном ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница настаивало на ранее заявленных требованиях.

В представленных впоследствии суду первой инстанции пояснениях от 03.10.2022 ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница указало, что просит:

-признать не соответствующим действующему законодательству РФ и недействующим Решение ТФОМС по Ульяновской области по Акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П в полном объеме;

-взыскать с ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области, ТФОМС Ульяновской области удержанные денежные суммы в размере 1 308 961 руб. 52 коп. и штрафы в размере 32 439 руб. 00 коп.

При этом соответствующего заявления в порядке, предусмотренном ст. 49 АПК РФ, в части суммы штрафов ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница не заявило.

Исходя из процессуального поведения ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, оспаривающего Решение ТФОМС по Ульяновской области по Акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П в полном объеме, заявленных и удовлетворенных в порядке ст. 49 АПК РФ указанных выше ходатайств, суд первой инстанции усмотрел, что предметом заявленных ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница в рамках настоящего дела требований, в т.ч. являются требования:

-о взыскании с ООО «Капитал медицинское страхование» в пользу ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница 1 308 961 руб. 52 коп. - основной долг, 34 455 руб. 24 коп. - неосновательное обогащение, в виде уплаченных штрафов.

Согласно ч. 3 ст. 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом.

Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

В рамках настоящего дела относительно требования "о признании не соответствующим действующему законодательству РФ и недействующим Решения ТФОМС по Ульяновской области по Акту повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П в полном объеме" ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница заявило ходатайство о восстановлении процессуального срока на обращение в суд первой инстанции с рассматриваемым заявлением.

В соответствии с решением от 11.10.2022 по делу № А72-280/2022 Арбитражный суд Ульяновской области решил:

Ходатайство ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница о восстановлении срока на обжалование Решения ТФОМС по Ульяновской области по Акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П удовлетворить, процессуальный срок восстановить.

Требования удовлетворить частично.

Признать незаконным Решение ТФОМС по Ульяновской области по Акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П, в части удержания суммы 1 073 897 руб. 94 коп. и признания правомерно начисленными штрафов в размере 7 656 руб. 72 коп.

Взыскать с ООО «Капитал медицинское страхование» в пользу ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница 1 073 897 руб. 94 коп. – основной долг, 7 656 руб. 72 коп. – неосновательное обогащение, 21 282 руб. – в возмещение государственной пошлины.

В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказать.

Возвратить из федерального бюджета ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница 135 005 руб. – государственной пошлины.

Взыскать с ТФОМС по Ульяновской области в пользу ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница 3 000 руб. 00 коп. – в возмещение государственной пошлины.

Не согласившись с решением суда первой инстанции ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области и ТФОМС по Ульяновской области обратились с апелляционными жалобами в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд.

В апелляционных жалобах ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области и ТФОМС по Ульяновской области просят суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница требований.

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница представило в материалы дела письменные Возражения на апелляционные жалобы ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области и ТФОМС по Ульяновской области, в которых просит суд апелляционной инстанции отказать в их удовлетворении и оставить без изменений обжалуемый судебный акт суда первой инстанции.

В проводимом судом апелляционной инстанции судебном заседании представитель ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области, поддержал апелляционную жалобу.

В проводимом судом апелляционной инстанции судебном заседании представитель ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница возражал против удовлетворения судом апелляционной инстанции апелляционных жалоб ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области и ТФОМС по Ульяновской области.

В соответствии со ст.ст. 156 и 266 АПК РФ судебное заседание проводится судом апелляционной инстанции в отсутствие представителя ТФОМС по Ульяновской области, извещенного надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания.

В соответствии с определением председателя судебной коллегии по рассмотрению споров, возникающих из административных правоотношений Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.01.2013 в порядке, предусмотренном ст. 18 АПК РФ, была произведена замена судьи Николаевой С.Ю. на судью Корастелева В.А., в связи с чем суд апелляционной инстанции объявил рассмотрение апелляционных жалобы по делу № А72-280/2022 с самого начала, что нашло свое отражение в протоколе судебного заседания.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке гл. 34 АПК РФ, оценив доводы ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области и ТФОМС по Ульяновской области, изложенные в апелляционных жалобах, контрдоводы ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, изложенные в Отзыве на апелляционные жалобы, заслушав пояснения представителей ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области и ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, изучив и оценив материалы по делу, суд апелляционной инстанции не усматривает предусмотренных законом оснований для отмены либо изменения обжалуемого судебного акта суда первой инстанции.

Согласно ч. 3 ст. 198 АПК РФ заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом.

Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

В соответствии со ст. 117 АПК РФ процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле, если иное не предусмотрено АПК РФ.

При этом нормы АПК РФ не содержат перечня уважительных причин, при наличии которых суд может восстановить срок, установленный ч. 4 ст. 198 АПК РФ.

С учетом положений ст. 46, ч. 3 ст. 56 Конституции РФ, статей 2 и 4 АПК РФ независимо от правовой природы этого срока, вопрос о его восстановлении должен решаться судом с учетом конкретных обстоятельств дела, исходя из целесообразности, полноты, разумности и доступности судебной защиты прав и законных интересов заявителя.

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница свое ходатайство о восстановлении пропущенного процессуального срока на подачу рассматриваемого заявления в суд первой инстанции обосновал тем, что им предпринимались меры по внесудебному урегулированию спора, за период - 2ое полугодия 2021 года были проведены 4 совещания с участием Министерства здравоохранения Ульяновской области, последнее совещание состоялось - 15.10.2021.

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница добросовестно полагало, что защита и восстановление его нарушенных прав будут осуществлены без обращения в суд.

Нарушение финансовых прав оценено ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница в декабре 2021 года.

Сводная информация по результатам экспертиз предоставляется уполномоченным лицом (органом) ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница ежемесячно, при этом в ней не указываются номера актов и решений ТФОМС по Ульяновской области и ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области.

В строке 5 информации содержатся суммы за несколько актов и решений, проведенных в этот период, за какие именно, неясно.

Ежемесячная сверка по актам и решениям не проводится, не предусмотрена договором.

Таким образом, ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница имело реальную возможность оценить нарушение его финансовых прав при получении акта сводной информации за декабрь 2021 года от ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области, путем сложения сумм графы п. 5 (всего).

Так, в период - с июля 2021 года по декабрь 2021 года уменьшение оплаты по результатам экспертиз составило: 14 146 363 руб. 20 коп. Установить это ранее было невозможно, в Решении ТФОМС по Ульяновской области по результатам реэкспертизы указана сумма удержания 1 481 241 руб. 20 коп., а в сводной информации за июль - 1 954 082 руб. 65 коп., в своих пояснениях от 22.06.2022 сторона оппонента заявляет, что окончательно удержано 1 619 307 руб. 55 коп.

Кроме того, ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница сообщило, что за период - с 01.08.2021 по 01.02.2022 в отношении ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница стороной оппонента проводились проверки, всего - 73, по 3 626 пациентам, были запрошены 1 814 медицинских документов.

Изучив и оценив в соответствии со ст. 71 АПК РФ доводы ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница суд первой инстанции правомерно пришел к выводу о том, что в рассматриваемом конкретном случае ходатайство ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница о восстановлении пропущенного процессуального срока подлежит удовлетворению, а процессуальный срок на обращение данного государственного учреждения здравоохранения в суд первой инстанции с требованием о признании незаконным Решения ТФОМС по Ульяновской области по Акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П - восстановлению.

В указанной части обжалуемого решения суд апелляционной инстанции не усматривает предусмотренных законом оснований для переоценки выводов суда первой инстанции.

Как следует из материалов по настоящему делу и было установлено судом первой инстанции, 30.12.2019 между ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница (далее Больница) и филиалом Страховой медицинской организации - ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Ульяновской области (далее – Общество) был заключен Договор № 01-07/2020 "На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Договор).

Договор был заключен на срок до 31.12.2020, по условиям которого, Больница обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам, а Общество обязуется ее оплатить.

Больница оказывает медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании подп. 2.2 п. 2 Договора Общество вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Больницы на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию, уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Договор от 30.12.2019 № 1 "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" был заключен между ТФОМС Ульяновской области и ООО «Капитал МС» (действовал в 2020 году).

Отношения сторон регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в РФ", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (действовал до 25.05.2021) (далее – Порядок № 36), с 25.05.2021 Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 № 63410), (далее - Порядок № 231н) и другими нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования РФ.

В соответствии с п. 2 ст. 38, подп. 2 п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - ФЗ «Об ОМС»), подп. 2.23 п. 2 Договора от 30.12.2019 № 1 "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", подп. 4.3 п. 4 Договора от 30.12.2019 № 01-07/2020 "На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" установлена обязанность страховой медицинской организации (далее - СМО) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором страхования, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

Общество, по результатам проверки Больницы составило Акт экспертизы качества медицинской помощи от 27.04.2021 № 721пт с отметкой о проверяемом периоде - с 01.01.2020 по 30.06.2020, с учетом п. «з» ч. 1 Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией", которым было приостановлено на период - с 06.04.2020 по 31.12.2020 проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц.

Данная экспертиза качества была проведена на основании медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной истцом по случаям при остром коронарном синдроме (ОКС) в период 01.01.2020 по 30.06.2020.

В ходе проведения медико-экономической проверки Обществом было выявлено несоответствия оформления реестров счетов медицинской документации.

Всем пациентам была оказана медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, по профилю «кардиология» - код 29, что не соответствует профилю ВМП, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

По профилю «сердечнососудистая хирургия» установлен код 81 Обществом при проведении проверки качества медицинской помощи были установлены нарушения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций 2015 года, которые являются обязательными при оказании медицинских услуг в силу п. 6 Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями» - медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных в установленном порядке.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели:

-частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;

-зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов (с указанием средних доз);

-медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

-компонентов крови;

-видов лечебного питания.

Стандарты медицинской помощи утверждаются приказами Министерства здравоохранения РФ.

Все пациенты, по мнению Общества, получали специализированную, а не высокотехнологичную медицинскую помощь с даты поступления в стационар по день выписки в кардиологическом отделении для больных с острым коронарным синдромом (законченный случай), без предусмотренного, в случае установления диагноза острого коронарного синдрома (ОКС), перевода и оказания высокотехнологичной медицинской помощи в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии.

Согласно Письму Минздрава России от 12.12.2019 № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и и Письму Минздрава России от 30.12.2020 № 11-7/И/2-20691, ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень).

Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой.

В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

Параметры, указанные в Письме Минздрава России, соответствуют Постановлению Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".

Группы высокотехнологичной медицинской помощи 37, 38, 39 подразумевают коронарную реваскуляризацию миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца, кода по МКБ-10:120.0, 121.4, 121.9, 122, модель пациента: нестабильная стенокардия, острый и повторный инфаркт миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), вид лечения: баллонная вазодилатация с установкой 1, 2, 3 стентов в сосуд.

Таким образом, стоимость проведенных истцом операций – транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, не были приняты к оплате, как отсутствующая в номенклатуре услуг, оплачиваемых за счет средств ОМС.

В соответствии с Разделом 1 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период - 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610, высокотехнологичная медицинская помощь по профилю кардиология отсутствует оказание такой помощи возможно только по профилю сердечно-сосудистая хирургия.

Метод лечения, предусмотренные Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 – «баллонная вазодилатация с установкой стента в сосуд (сосуды), вида ВМП: Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца».

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2021 № 55 «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» медицинская помощь по профилю «сердечно - сосудистая хирургия» оказывается на кардиохирургических койках и койках сосудистой хирургии.

Пациенты по спорным девяти случаям не переводились в отделение сердечно – сосудистой хирургии для оказания высокотехнологичной помощи.

При проверке были установлены 9ть случаев лечения, не относящихся по мнению ответчика, к высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), так как не все параметры лечения, предусмотренные Перечнем, совпадают с предусмотренными в Разделе I, профиль «Сердечно-сосудистая хирургия», группы 36-39.

По утверждению ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области и ТФОМС по Ульяновской области не совпадает, в частности, такой параметр как «модель пациента».

В свою очередь, ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница пояснило, что специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями в ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница организована в условиях нескольких профильных отделений, объединенных в региональный сосудистый центр с 2009 года, согласно Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями (с изменениями и дополнениями), утвержденного Приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 918н (далее - Порядок).

Изменение структуры регионального сосудистого центра было утверждено Приказом главного врача ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница от 29.10.2020 № 786.

Согласно Правилам организации деятельности регионального сосудистого центра для больных с острым коронарным синдромом, утвержденным Приложением № 14 Порядка Центр является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь больным с сердечнососудистыми заболеваниями и имеющей в своей структуре приемное отделение, клинико-диагностическую лабораторию, стерилизационное отделение, кардиохирургического (сосудистое) отделение, отделение лучевой диагностики, отделение функциональной диагностики, отделение ультразвуковой диагностики, отделение анестезиологии-реанимации, операционный блок, а также организационно-методический отдел и другие структурные подразделения».

Центр создан для оказания специализированной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

Согласно п. 23 Порядка при наличии показаний к проведению рентгенэндоваскулярной диагностики больной направляется в медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методом диагностики и лечения.

В ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница отделение рентгеновской ангиографической диагностики и интервенционной хирургии входит в структуру РСЦ.

Согласно п. 24 Порядка после завершения рентгенэндоваскулярной диагностики больному при наличии медицинских показаний выполняется операция с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения через артериальные, венозные сосуды или камеры сердца под рентгеновским контролем в условиях операционной, оснащенной специализированной ангиографической установкой, либо операция на открытом сердце в условиях кардиохирургической операционной, в том числе с использованием аппарата искусственного кровообращения.

В соответствии с маршрутизацией больных с острым коронарным синдромом, утвержденной Министерством здравоохранения Ульяновской области, пациенты, в том числе направленные и переведенные из других медицинских организаций региона получают высокотехнологичную медицинскую помощь в РСЦ ГУЗ УОКБ. После проведения вмешательства, стабилизации состояния больного и при наличии медицинских показаний больной переводится из операционной в кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии на койки для лечения больных с острым инфарктом миокарда или кардиологического профиля, оказывающих специализированную медицинскую помощь, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологииреанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии.

Согласно п. 16 Приложения 29 Порядка при выявлении показаний к проведению неотложных рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических вмешательств больной в экстренном порядке направляется в соответствующие структурные подразделения данной медицинской организации, а при их отсутствии - в соответствующие структурные подразделения другой медицинской организации.

В РСЦ ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница пациент с ОКС принимается врачом кардиологом отделения ОКС РСЦ, ему проводится диагностическое обследование и определяются медицинские показания для проведения коронарографии и стентирования. Пациент в сопровождении кардиолога направляется в операционную отделения РАД и ИХ РСЦ для проведения врачом сердечно-сосудистым хирургом или рентгенэндоваскулярным хирургом коронарографии и стентирования коронарных артерий.

При проведении оперативного лечения указание кода операции в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 № 804 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное Федеральным законом от 31.07.2020 № 247-ФЗ "Об обязательных требованиях в РФ".

Соблюдение обязательных требований, содержащихся в данном документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 № 2467).

В данных случаях - это код А16.12.004.009 «Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий». Указан и врач сердечнососудистый хирург, выполнивший эту операцию.

В течение всего 2020 года эти коды принимались при составлении реестров и оплачивались.

Указания на ошибки при проведении МЭК страховыми медицинскими организациями не направлялись в ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница.

Кроме того, по больным с полисом ОМС № 50496…797, 73515…096 и многим другим предъявленная стоимость операций оплачена (за вычетом санкции по коду 4.2), код 4.6.1 не выставлен, при аналогичном способе оформления документов и аналогичном виде проведенного оперативного вмешательства.

Из материалов по настоящему делу следует, что Больница не согласилась с выводами Общества и результат проверки был оспорен Больницей в ТФОМС Ульяновской области (жалее - ТФОМС) согласно п. 85 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

ТФОМС частично изменил результат проверки Больницы.

В результате реэкспертизы ТФОМС принял Решение из подлежащих оплате Больнице 2 632 134 руб. 78 коп. за оказанные медицинские услуги удержать 1 309 453 руб. 84 коп., а также взыскать штраф по 9ти случаям в размере - 34 455 руб. 24 коп.

Фактически экспертами в результате проверки медицинской документации сделан вывод о том, что поставленные диагнозы по 9ти пациентам, – нестабильная стенокардия, не подтверждены документально.

В Решении ТФОМС указал на то, что выводы Фонда совпали с Решением экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, по 9ти Актам сумма финансовых санкций не изменена.

По 3ем Актам признаны необоснованными по коду 11.5, восстановлены к оплате 171 787 руб. 35 коп.

В Акте реэкспертизы указаны коды нарушения. При этом в Акте реэкспертизы ТФОМС (в Решении) не имеется выводов и описания неправильности оформления и некорректного заполнения полей реестров счетов.

В данной части ТФОМС с нарушениями согласился, но не поддерживал их как основание к не оплате медицинских услуг, указывая на то, что основанием к удержанию явилось именно отсутствие подтверждения модели пациента медицинской документацией.

В соответствии с п. 84. Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период.

Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница считает нарушенными сроки проведения проверки ТФОМС Ульяновской области, поскольку мероприятия по организации экспертизы качества медицинской помощи, включая запрос материалов, необходимых для ее проведения, и их анализ, отбор эксперта качества медицинской помощи, осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (п. 38 Порядка от 28.02.2019 № 36).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам (далее - Контроль) до 25.05.2021 регламентировался Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 36).

С 25.05.2021 вступил в силу Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н), отменивший действие Порядка № 36.

При рассмотрении данного дела суд первой инстанции правомерно согласился с возражениями ТФОМС, в части соблюдения срока проведения реэкспертизы и необходимостью применения к проверке Обществом документации Больницы Порядка № 36, к проверке ТФОМС - Порядка № 231н с применением кодов нарушений, предусмотренных на момент проведения проверки, если коэффициенты по кодам не были уменьшены впоследствии или отменены.

Согласно п. 33 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) может быть целевой и плановой.

В соответствии п. 42 Порядка № 36 отбор случаев на плановую ЭКМП может осуществляться методом свободной выборки и по тематически однородной совокупности случаев.

Согласно п. 45 Порядка № 36 выбор тематики для проведения тематической ЭКМП осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений, с учетом предложений страховых медицинских организаций, в том числе по результатам проведенной МЭЭ.

В соответствии с п. 46 Порядка № 36 мультидисциплинарная тематическая ЭКМП проводится в случаях оказания медицинской помощи при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения на территории субъекта Российской Федерации.

В данном случае Обществом была проведена в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» плановая тематическая мультидисциплинарная ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом в связи с тем, что острый коронарный синдром занимает лидирующие позиции по причинам смертности населения Ульяновской области.

Согласно п. 48 Порядка № 36 плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года.

В соответствии с Планом плановых экспертиз медицинской помощи, проводимых страховыми медицинскими организациями в медицинских организациях, работающих в сфере обязательного медицинского страхования в Ульяновской области на 2021 год, согласованными с ТФОМС Ульяновской области 29.01.2021, плановые экспертизы ООО «Капитал МС» в Ульяновской области в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» определены на март 2021 года.

План размещен на официальном сайте ТФОМС Ульяновской области.

Как было установлено судом первой инстанции, сроки проведения плановой тематической ЭКМП с мультидисциплинарным подходом ООО «Капитал МС» в Ульяновской области нарушены не были.

Претензия ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» от 25.05.2021 № 2302 о несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «Капитал МС» в Ульяновской области, поступила в ТФОМС Ульяновской области 26.05.21 (вх. № 1370/01-13).

В силу п. 11 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с п. 82. Порядка № 231н медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

-обоснование претензии;

-перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

-материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

В соответствии с п. 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение 30ти рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» оформляются решением территориального фонда.

Материалами по настоящему делу подтверждается, что Претензия ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» в ТФОМС Ульяновской области поступила с нарушениями п. 82 Порядка № 231н, поскольку к Претензии не были приложены материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому оспариваемому случаю.

Несмотря на это, ТФОМС Ульяновской области было принято Решение организовать проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (Приказ о проведении реэкспертизы качества медицинской помощи от 28.05.2021 № 77/01-08, далее - реэкспертиза).

В соответствии с п. 50 Порядка № 231н территориальный фонд не позднее чем за 5ть рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: основание проведения реэкспертизы, тему реэкспертизы, сроки проведения реэкспертизы, проверяемый в рамках реэкспертизы период, перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Письмо в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» от 31.05.2021 № 2908/01-14 с информацией о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, запросом на представление медицинской организацией первичной медицинской документации, записей коронарографии и стентирования на электронном носителе, копий сертификатов врачей, оказывающих медицинскую помощь по данным случаям, было направлено в медицинскую организацию по официальной электронной почте regmed.uokb@yandex.ru - 31.05.2021.

Так как, вместе с Претензией от 25.05.2021 № 2302 ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» одновременно доставило в ТФОМС Ульяновской области часть первичной медицинской документации, в сопровождении к электронному письму указано о необходимости представить только недостающие 2 стационарные карты и остальную запрашиваемую документацию.

Суд первой инстанции установил, что ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» было уведомлено о проведении экспертизы.

При этом документов, когда была предоставлена документация, в материалы дела не представлено.

Реэкспертиза качества медицинской помощи проведена с 01.07.2021 по 07.07.2021.

В результате реэкспертизы был оформлен Акт по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П с соблюдением 30ти рабочих дней.

Согласно п. 53 Порядка № 231н Территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медикоэкономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20ти рабочих дней после окончания проверки. При этом общий срок от даты получения необходимой документации до направления заключения о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи) страховым медицинским организациям и медицинским организациям не может превышать 40ка рабочих дней.

Страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте заключения в течение 10ти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

Как установлено судом первой инстанции при рассмотрении данного дела, Решение по результатам реэкспертизы было оформлено 07.07.2021.

Сопроводительное письмо № 3381/01-14 от 09.07.2021 о представлении на ознакомление и подписании Акта реэкспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П с экспертными заключениями, Решения ТФОМС Ульяновской области, Претензии от 08.07.2021 № 3374/01-14 было доставлено в ООО «Капитал МС» в Ульяновской области - 13.07.2021.

Подписанный Акт реэкспертизы качества медицинской помощи был возвращен ООО «Капитал МС» в Ульяновской области в ТФОМС Ульяновской области - 23.07.2021.

Сопроводительное письмо от 23.07.2021 № 3659/01-14 о представление на ознакомление и подписание Акта реэкспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П с экспертными заключениями, Решения ТФОМС Ульяновской области, Претензии по итогам реэкспертизы от 08.07.2021 № 3374/01-14, ранее запрашиваемой медицинской документации было доставлено в ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» нарочно - 27.07.2021, о чем имеется входящая отметка медицинской организации.

Предельный срок проведения реэкспертизы (03.08.2021, с учетом 5ти рабочих дней для представления документации Больницей) не нарушен Обществом.

ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» было заявлено о несоответствии привлеченных экспертов требованиям ч. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Согласно ч. 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», п. 98. Порядка № 231н экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

В соответствии с п.п. 27, 28 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Как установлено судом первой инстанции, привлеченные ТФОМС Ульяновской области к проведению реэкспертизы эксперта качества медицинской помощи ФИО4 (по профилю - сердечнососудистая хирургия: № 1600015 в реестре, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2 КГМУ, стаж работы по врачебной специальности с 1990 года) и ФИО5 (по профилю - кардиология: № в реестре 7300144, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, стаж работы с 2000 года) соответствуют указанным требованиям.

ЭКМП по поручению страховой медицинской организации проводили эксперты - ФИО6 (по профилю - кардиология: № 7300001 в реестре, заведующая поликлиникой ГУЗ "Областной кардиологический диспансер", врач-кардиолог, высшая квалификационная категория, стаж 32 года) и ФИО7 (по профилю - сердечно-сосудистая хирургия: №1800086 в реестре, врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ, стаж работы 30 лет).

Подтверждающие документы представлены в материалы дела Обществом и Удмуртским ТФОМС на ФИО7 - Диплом о высшем образовании по специальности «лечебное дело» от 1992 года ЦВ №142437; Свидетельство о прохождении повышения квалификации № 403 к Диплому ЦВ № 142437 2000 года, в котором содержатся сведения о прохождении повышения квалификации ФИО7, занимающего должность сердечно-сосудистый хирург.

Прилагается также Выдержка из Устава ФГБОУВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, подтверждающая переименование ВУЗа; Сертификат А №1066060 о присвоении специальности сердечно-сосудистый хирург в 2000 году; Сертификат № 2549392 от 2006 года; Сертификат специалиста № 0118060209829 от 2015 года; Сертификат специалиста № 0377180834633 от 09.06.2018; Сертификат специалиста № 0377180986534 от 20.10.2020; Сертификат специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» № 0118310240896 от 2018 года; Свидетельства/удостоверения о повышении квалификации 2001, 2006, 2009, 2010, 2014, 2018, 2019 (экспертная деятельность в сфере ОМС), 2020.

Разрешая возникший между сторонами спор, суд первой инстанции правильно руководствовался положениями ст.ст. 198, 200 АПК РФ, предусматривающими совокупность обстоятельств, являющихся основанием для признания обжалуемого акта недействительным - его несоответствие закону и нарушение прав (интересов) лица, обратившегося за судебной защитой, а также установленным ст. 65 АПК РФ правилами доказывания.

Судом первой инстанции не было установлено нарушения сроков проведения проверки с учетом срока представления истцом истребованных ТФОМС документов.

Пунктом 85 Порядка № 36 предусмотрен исчерпывающий перечень нарушений, допускаемых медицинскими организациями при оказании медицинской помощи, влекущих применение к медицинским организациям, их допустившим, соответствующих санкций:

1)нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), в том числе сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов);

2)нарушение врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения при выполнении своих профессиональных обязанностей;

3)невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица;

4)нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), включая отсутствие медицинских показаний для оказания медицинской помощи круглосуточно или госпитализация в медицинскую организацию (отделение медицинской организации), не имеющую лицензии на медицинскую деятельность по данному виду работ (услуг);

5)отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации);

6)нарушения оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Согласно ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 8 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со ст. 41 настоящего Федерального закона.

Согласно п. 75 и 76 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи;

2)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3)возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, установленных для соответствующего вида контроля (медикоэкономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи), могут применяться раздельно или одновременно.

В случае необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи случаев оказания медицинской помощи, отобранных по результатам медикоэкономической экспертизы, или медико-экономической экспертизы по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи финансовые санкции к медицинской организации применяются по итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) установлен в Приложении № 8 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36, каждому основанию присвоен код нарушения.

Коды нарушений, установленные Приказом № 36, изменили нумерацию в Приказе № 231н: п. 4.2 (Порядок № 36) на п. 3.11 (Порядок № 231н), п. 3.2.3 на п. 3.2.2.; п. 4.6.1 на п. 2.16.1, п. 3.2.1 поскольку не изменился.

В части кода 3.3. Приказа № 36 суд первой инстанции установил, что нарушение было указано - «выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий».

В Приказе № 231н нарушение по коду 3.3 указано как - «выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания».

При этом с 01.07.2021 значительно увеличились коэффициенты для определения размера неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации, предусмотренные Приложением № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования (Приказ № 108н).

Таким образом, как верно отметил суд первой инстанции, с учетом п. 2 ст. 54 Конституции РФ применение кодов Приказа № 36 возможно при соблюдении прав ответчиков. Возможности замены части кодов и их однородность следует из Письма Минздрава России от 16.06.2021 № 11-8/И/2-9185, ФФОМС от 11.06.2021 № 00-10-30-4-04/3243 «О направлении таблицы соответствия кодов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) по Приказам Минздрава России от 19.03.2021 № 231н и ФФОМС от 28.02.2019 № 36», применявшегося до внесения изменений в Приложение № 5 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643).

Суд первой инстанции правомерно согласился, с пояснениями ответчиков о том, что изменение нумерации части кодов не повлекло отмену либо изменение состава нарушения. В данной части суд первой инстанции правильно не усмотрел возможности формальной оценки возражений истца о применении отмененного Приказа.

Код нарушения 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях).

Код 4.2. - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Код 3.2.1 - нарушение при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Код 4.6.1 Приказа № 36 Раздела 4 Приложения № 8 дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Код 2.16.1 Приказа № 231н (на 25.05.2021) - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.

Данный код находится в разделе 2. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы.

Из материалов по настоящему делу следует, что в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции представители ответчиков пояснили суду первой инстанции, что применили код 4.6.1 по случаям, где первичной медицинской документацией не подтвержден диагноз нестабильная стенокардия. В тех случаях, когда экспертами был подтвержден диагноз – Нестабильная стенокардия, код 4.6.1 не применялся.

ТФОМС определил размер оплаты оказанных услуг исходя из следующего.

Размер финансовых санкций по каждому виду нарушений определен в п.п. 146-149 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

В случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены (п. 4.6.1 Перечня оснований), страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

Ответчиком на основании Письма ФФОМС от 13.12.2019 № 17151/26-1/и, Письма Минздрава России от 12.12.2019 №11-7/и/2-11779, ФФОМС №17033/26-2/и был определен новый тариф, при расчете которого учитывалось основное заболевание (нестабильная стенокардия – 120,0) код профиля кардиология в круглосуточном стационаре, выполненная медицинская услуга А06.10.006 (коронароангиография). Медицинская услуга А16.12.004.009 (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий), указанная в счете больницы, не является классификационным критерием для установления клинико – статистической группы, так как относится только к высокотехнологичной медицинской помощи.

В результате оказанная истцом медицинская помощь по 9ти оспариваемым случаям была оплачена как специализированная по клинико-статистической группе st13.002.

В соответствии с п. 89 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 для уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание по коду 4.6.1. За каждый из 9ти спорных случаев (не подтверждена модель пациента) по применению кода 4.6.1 Больнице было выплачено 84 458 руб. 27 коп., всего - 760 124 руб. 43 коп.

Также на основании п. 149 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н был определен размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

где РП подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа (0,3).

Размер штрафа по 9ти случаям составил - 3 828 руб. 36 коп. по каждому, всего - 34 455 руб. 24 коп., оплаченные Больницей Обществу - 03.11.2011.

В части применения кода 4.6.1 по оказанным медицинским услугам по 9ти пациентам, ответчики, не согласившись с диагнозом нестабильная стенокардия, исключили фактически оплату проведенных операций, указанных в экспертных заключениях «Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий».

Факт проведения операций не оспаривался.

Опрошенные эксперты ответчиков пояснили, что Больницей по 9ти пациентам диагноз был выставлен неправильно, лечение должно быть иное, проведенные операции избыточны.

Состав нарушения под кодом 4.6.1 связан с оформлением медицинской документации и не относится к качеству оказанной медицинской помощи.

Данный вывод суда первой инстанции подтверждается последующим отнесением данного пункта Приказом № 231н в раздел «Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы».

В обоснование применения данного кода к установленным экспертами нарушениям и уменьшению оплаты ответчики сослались на разъяснения Министерства здравоохранения РФ, данные в Письме от 28.06.2021 №11-8/И/2-9833 по коду 2.16, в том числе 2.16.1.

Из указанного Письма следует, что код дефекта 2.16.1 применяется в случаях, когда по результатам анализа первичной медицинской документации в части оценки объемов оказанной медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, то есть оплаченная стоимость случая превышает тот тариф, который в соответствии с тарифным соглашением должен был применяться при его оплате с учетом установленных по итогам экспертизы:

-диагноза основного заболевания (код по МКБ-10);

-фактической длительности лечения/госпитализации;

-примененной при лечении медицинской технологии и/или схемы лекарственной терапии;

-возраста, пола пациента;

-состояния пациента по установленным шкалам.

При перерасчете подлежащего оплате тарифа ответчиками в основу расчета был принят по спорным 9ти случаям диагноз нестабильная стенокардия, но исключен оказанный высокотехнологичный вид помощи – транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, принята к оплате только коронарография.

Таким образом, иной диагноз не установлен, а оказанный вид медицинской помощи был исключен.

Из материалов по данному делу следует, что на вопрос суда первой инстанции об основаниях перерасчета стоимости оказанных медицинских услуг на основании оспариваемого диагноза нестабильная стенокардия, ответчики пояснили, что методик позволяющих принять иной диагноз, нет, права на изменение диагноза в проверяемом периоде у ответчиков не было.

Иной диагноз по результатам экспертизы выставлен не был.

Также суд первой инстанции верно отметил, что такое основание для отказа в оплате (уменьшения) оказанных услуг, как установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, установлено в нарушениях, выявляемых при проведении экспертизы качества медицинской помощи только при принятии Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, которым введен код 3.1, что также подтверждается Письмом Минздрава России от 16.06.2021 № 11-8/И/2-9185, ФФОМС от 11.06.2021 № 00-10-30-4-04/3243.

Материалами по делу подтверждается, что в медицинских картах Больницей был установлен диагноз нестабильная стенокардия, что соответствует заявленной Больницей в реестре счетов модели пациента.

Исходя из изложенного, для применения кода 4.6.1 ответчиками должен быть доказан состав нарушения - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены.

В части применения ТФОМС кода 4.2 по результатам проверки 13ти случаев оконченной медицинской помощи суд первой инстанции установил, что Обществом данный код нарушения выставлен не был.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (п. 6 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей должно не позволить проверяющему эксперту оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Согласно п. 3.9.3 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740) определены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме (коды по МКБ - 10: I20.0; I21 - I24):

-выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее 5ти минут от момента поступления в стационар;

-выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 10ти минут от момента поступления в стационар;

-выполнено определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови;

-проведена (при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST электрокардиограммы) терапия фибринолитическими лекарственными препаратами не позднее 30ти минут от момента поступления в стационар (в случае, если терапия фибринолитическими лекарственными препаратами не проведена на догоспитальном этапе) или выполнено первичное чрескожное коронарное вмешательство не позднее 1го часа от момента поступления в стационар (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний);

-проведена терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов;

-проведена терапия ацетилсалициловой кислотой;

-выполнено электрокардиографическое исследование до начала тромболитической терапии и через 1ин час после окончания (в случае проведения тромболитической терапии);

-выполнено электрокардиографическое исследование до начала чрескожного коронарного вмешательства и через 30ти минут после его окончания (при чрескожном коронарном вмешательстве).

При этом Клиническими рекомендациями Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы, утвержденной - 25.12.2015, предусмотрено, что для диагностики ОКСбпST следует опираться на данные анамнеза, выявление факторов риска, особенности острых проявлений заболеваний, наличия изменений на ЭКГ и данные анализа локальной сократительной функции (ЭХОКГ).

К ОКСбпST относят больных со следующими симптомами:

-длительный (более 20ти минут) ангиозный приступ в покое (длительность и интенсивность могут колебаться в широких пределах);

-впервые возникшая стенокардия, соответствующая как минимум II ФК, утяжеление до этого стабильной стенокардии как минимум до III ФК, стенокардия, появившаяся в первые 2 недели после ИМ.

Типичные клинические проявления ишемии миокарда включают ощущения сдавления или тяжести за грудиной (что может быть описано как боль или дискомфорт с возможной иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий).

Разделами 4.3, 4.4, 6 предусмотрено определение биохимических маркеров в крови, выполнения трансторакальной эхокардиографии, стратификации риска, назначения нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

Раздел 7 предусматривает срочную госпитализацию больного с подозрением на ОКСбпST, интенсивное наблюдение за больным с оценкой динамики изменений ЭКГ, повторное определение уровня сердечного тропонина в крови.

При проведении реэкспертизы ТФОМС Акты составлены двумя экспертами - ФИО5 и ФИО4

Суд первой инстанции правильно отметил, что установленные в ходе проведения реэкспертизы нарушения оцениваются судом в том объеме, как они зафиксированы и квалифицированы Экспертными заключениями.

Принятие судом первой инстанции от контролирующего органа доказательств в подтверждение своей позиции по существу спора либо описание недостатков, которые в Экспертных заключениях отсутствуют, является недопустимым, поскольку не должно приводить к подмене компетенции уполномоченного органа, на который законом возложена обязанность по выявлению и установлению в действиях признаков нарушения законодательства РФ по правилам соответствующей процедуры.

Кроме того, судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела было правильно учтено, что приоритетного значения выводов одного эксперта перед другим нормативно не установлено.

В отношении пациента с Полисом ОМС № 73547…180 судом первой инстанции было установлено противоречие как в выводах экспертов ТФОМС между собой, так и наличие противоречий медицинской карте больного.

Так, эксперт ФИО5 указал в Акте проверки на дефекты в оформлении медицинской документации и необоснованное применение модели заболевания вследствие гипердиагностики ОКС. Сбор анамнеза и жалоб краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, стенокардия напряжения 1ф.кл, нестабильная стенокардия.

Из жалоб и анамнеза не вытекает предварительный диагноз нестабильная стенокардия.

Предварительный диагноз нестабильная стенокардия, и, как следствие модель пациента – ОКСбпБТ – не обоснован клинически при проведении первичного осмотра и не подтвержден лабораторными (не проведены в первые сутки) и инструментальными (не проведены в первые сутки) исследованиями пациенту не проведена предоперационная подготовка, нет назначения и нет отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

Эксперт ТФОМС - ФИО4 указывает на то, что сбор анамнеза и жалоб краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии: из жалоб и анамнеза не вытекает предварительный диагноз нестабильная стенокардия. Лабораторные и инструментальные исследования назначались не в полном объеме, не выполнена ЭхоКГ, имеется ЭхоКГ за 2019 год. Отсутствует контроль мочевины и креатинина в течение 48ми -72ух час. для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронарографии. Протокол коронаграфии лаконичен.

При этом из Заключения эксперта следует, что медицинская карта больного дает полное представление о проведенном лечении.

Клинический диагноз сформулирован правильно, с выделением осложнений и сопутствующих заболеваний. Выставлен своевременно, инструментально и лабораторно подтвержден.

По данному случаю ТФОМС применил санкции по коду 4.6.1, 3.2.3, 4.2.

Больница пояснила суду первой инстанции, что согласно медицинской карте ЭхоКГ выполнена - 03.02.2022, поступил пациент - 02.02.2020, анализ крови на креатинин и мочевину проведен перед коронарографией, при поступлении указано на назначение клопидогрела, тромбитала, гепарина. Контроль мочевины и креатинина в течение 48ми - 72ух час. для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронаграфии не предусмотрен. Все необходимые лабораторные и инструментальные исследования выполнены в день поступления.

Согласно Клиническим рекомендациям для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт.

В жалобах указано на рецидивы давящих болей за грудиной.

В анамнезе – отмечает в течение последнего месяца давление за грудиной при физических нагрузках, перебои в работе сердца около 3ех лет гипертонической болезни, перенесенный инфаркт – миокарда, выполнено стентирование.

До рассмотрения судом первой инстанции настоящего дела по существу ответчики в нарушение требований ч. 1 ст. 65 АПК РФ возражения истца не оспорили, надлежащее обоснование правомерности своей позиции не привели.

Из Актов реэкспертизы не следует, какие исследования не были проведены своевременно, в Клинических рекомендациях не содержится указание на время проведения ЭхоКГ. Не приведено нормативного обоснования требования о контроле мочевины и креатинина в течение 48ми - 72ух час. после коронарографии. Не указано, какие параметры описания протокола КАГ, не позволили эксперту при проведении реэкспертизы оценить качество медицинской помощи. Таким образом, нарушений в действиях истца судом не установлено.

Как верно указал суд первой инстанции, указание экспертами на краткость и малоинформативность сбора жалоб и анамнеза является субъективной оценкой экспертов и не может быть принято как основание в применении к больнице мер ответственности.

Жалобы соответствующие Клиническим рекомендациям отражены.

Малоинформативность протокола КАГ не раскрыта - определить отсутствие каких параметров повлияло на проведение ЭКМП одним из экспертов, не представляется возможным.

Из Экспертных заключений по коду 3.2.3 судом первой инстанции из пояснений ответчиков, карты больного не было достоверно установлено, какие действия (бездействия) Больницы привели к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создали риск возникновения нового заболевания.

Пунктом 8.1.5.1.1 Клинический рекомендаций предусмотрено, что для быстрой блокады ЦОГ-1 рекомендуется нагрузочная доза аспирина 150 - 300 мг, клопидогрела 300 - 600 мг, поддерживающая - 75 мг.

Каким образом не выполнение данной рекомендации могло повлечь ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создан риск прогрессирования имеющегося заболевания ответчиками в нарушение требований ч. 1 ст. 65 АПК РФ в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции не было доказано.

При этом из материалов по настоящему делу также следует, что такое же нарушение было выявлено экспертом по пациенту с Полисом № 73573…319, № 73555…252, но код 3.2.3 не был применен.

Суд первой инстанции верно указал, что принятие от лиц, участвующих в деле, доказательств в подтверждение своей позиции по существу спора не должно приводить к подмене компетенции административного органа, на который законом возложена обязанность по выявлению и установлению в действиях признаков нарушения законодательства по правилам соответствующей процедуры.

Оснований для привлечения Больницы к ответственности, снижения сумм оплаты судом первой инстанции при рассмотрении данного дела не было установлено.

Применение кода 4.6.1 - не соответствие модели пациента - из экспертных заключений не следует, так как выводов о соответствии либо несоответствии клинического (заключительного) диагноза, о примененных видах лечения и, как следствие о достигнутом результате, экспертами не приведены.

С учетом пояснений и доказательств Больницы судом первой инстанции не были установлены основания для применения кода 4.2.

В данной части Решение ТФОМС подлежит признанию незаконным, в пользу Больницы с Общества следует взыскать - 212 965 руб. 00 коп. - 84 458 руб. 27 коп. = 128 506 руб. 73 коп.

При этом Больницей не оспаривалось необходимость применения нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела перед операцией.

В данном случае, как установил суд первой инстанции, Больницей не были выполнены Клинические рекомендации в части нагрузочной дозы. Штраф по данному пациенту назначен Больнице правомерно и взысканию не подлежит.

По больному с Полисом ОМС № 735752…084 эксперт ФИО4 сделал вывод о соответствии диагноза, но указывает на проведение диагностических мероприятий не в полном объеме. Отсутствует контроль мочевины и креатинина в течение 48ми - 72ух час. для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронаграфии (не обосновано нормативно). Пациенту не проведена предоперационная подготовка нет назначения и отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

Эксперт ФИО5 указал на необоснованность применения модели заболевания вследствие гипердиагности ОКС, отсутствие в карте больного обоснования клинического диагноза, пациенту не проведена предоперационная подготовка нет назначения и отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный, не уточняется характер и длительность боли, отсутствуют характерные проявления при синдроме хронической ишемической болезни, нестабильной стенокардии, стенокардии напряжения 1 ф.кл.

Кроме этого эксперт указал на отсутствие лабораторных (биохимические маркеры) и инструментальных (ЭКГ в течение первых 10ти минут при поступлении и в динамике через 30ть минут в течение первого часа, Эхо КГ) исследований. Нарушена кратность осмотров врача – кардиолога с момента первичного осмотра 15.01.2020 12 час. 00 мин., пациент не наблюдался врачом в течение 45ти часов.

При первичном осмотре не утоняется дата и время последнего эпизода ангиозной боли и необходимость назначения обезболивающей терапии, отсутствует осмотр анестезиолога – реаниматолога, пациент не направлен в отделение интенсивной терапии для контроля за состоянием и мониторинга ЭКГ. Лекарственные препараты, назначенные врачом, не соответствуют проведенному лечению, указанному в Выписном эпикризе.

ТФОМС применил коды нарушений - 4.6.1 и 4.2, подтверждено начисление штрафа.

Истец пояснил, что им был выполнен стандарт специализированной помощи.

Исследовав карту больного суд первой инстанции правомерно согласился с нарушениями, установленными экспертом, в части отсутствия лабораторных (биохимические маркеры) и инструментальных (ЭКГ в течение первых 10ти минут, Эхо КГ) исследований при поступлении, предоперационной подготовки.

Оценка экспертом сбора жалоб была правильно отнесена судом первой инстанции к субъективному критерию.

В остальной части судом первой инстанции было установлено, что отражен осмотр анестезиолога – реаниматолога, применение синонимов лекарственных препаратов в качестве нарушения ответчиками не обосновано.

Исходя из отсутствующих и необходимых результатов лабораторных и инструментальных анализов с момента госпитализации, суд первой инстанции правомерно согласился с доводами ТФОМС о применении кода 4.2.

Суд первой инстанции в ходе судебного разбирательства пришел к обоснованному выводу о том, что в данном случае, в связи с противоречивыми выводами экспертов об окончательном клиническом диагнозе Решение ТФОМС подлежит признанию незаконным, в части применения к Больнице кода 4.6.1.

По данному случаю, в связи с правомерным применением кода 4.2 подлежит взысканию с Общества в пользу истца 107 210 руб. 23 коп. = 212 965 руб. 50 коп. - 84 458 руб. 27 коп. – 21 296 руб. 50 коп.

Штраф в связи с нарушением больницей критериев качества оказания медицинской помощи начислен и уплачен правомерно.

По больному с Полисом ОМС № 73543…140 эксперт ФИО5 указал на отсутствие обоснования клинического и заключительного клинического диагноза. Также указано на то, что сбор жалоб и анамнеза краткий и малоинформативен, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, стенокардии напряжения 1ф.кл., нестабильной стенокардии.

Из жалоб и анамнеза не вытекает предварительный диагноз нестабильная стенокардия, не обоснован клинически при проведении первичного осмотра и не подтвержден лабораторными и инструментальными исследованиями (в 1ые сутки не выполнены).

Не проведена предоперационная подготовка нагрузочной дозой аспирина и клопидогрела.

Эксперт ФИО4 делает вывод о соответствии диагноза, о расспросе и обследовании пациента на профессиональном уровне. Лабораторные и инструментальные исследования назначались своевременно и по показаниям. Есть все консультации специалистов. Медицинская карта дает полное представление о проведенном лечении.

При этом указывает, что нет дневника осмотра пациента - 11.02.2020, нет расшифровки ЭКГ от 11.02.2020, нет описания КАГ, что осложняет проведение экспертизы качества медицинской помощи. Не рекомендованы консультация и наблюдения сосудистого хирурга для решения вопроса о коррекции стеноза. Нет сведений о проведении предоперационной подготовки, о назначении перед КАГ аспирина и клопидогрела.

ТФОМС применены коды 4.6.1, 3.2.3 и 4.2.

Применения кода 4.6.1 суд, при наличии оценки одним из экспертов правильности диагноза, суд первой инстанции правомерно посчитал незаконным, с учетом оспаривания ответчиками соответствия модели пациента как правильности диагноза.

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы», п. 3.9.3 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Приказом Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)» всем пациентам с нестабильной стенокардией показано определение уровня тропонинов крови, что выполнено не было.

Как установлено судом первой инстанции, согласно Карте пациента ЭКГ пациенту выполнено только через сутки (11.02.2020) - в истории болезни отсутствует расшифровка и интерпретация ЭКГ (нарушен п. 3.9.3 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

Пациент не осмотрен врачом - 11.02.2020 (отсутствует дневниковая запись в истории болезни).

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы» больных с несомненным острым коронарным синдромом или с подозрением на него необходимо срочно госпитализировать в блок (палату) интенсивной терапии для лечения кардиологических больных стационара, осуществлять интенсивное наблюдение за больными.

Учитывая выводы экспертов о том, что медицинская карта дает полное представление о проведенном лечении, применение кода 4.2 суд первой инстанции пришел к правмерному выводу о том, что в данной части Решение ТФОМС подлежит признанию незаконным.

При этом истец доказательств наличия не установленных экспертами документов не представил, не выполнение предписанных исследований не опровергнуто.

Отсутствие результатов исследований и осмотра влияет на оценку оказанной медицинской помощи, в совокупности допущенные Больницей нарушения создали риск прогрессирования имеющегося заболевания.

Размер неоплаты медицинской помощи по набольшему коду 3.2.3 (0,4) должен составить 61 953 руб. 20 коп. от 154 883 руб. 00 коп.

Данная сумма взысканию не подлежит.

Суд первой инстанции разрешая возникший между сторонами спор пришел к обоснованному выводу о том, что заявленные Больницей требования подлежат частичному удовлетворению, Решение ТФОМС подлежит признанию незаконным, в части применения кода 4.6.1 и 4.2, взысканию подлежит - 154 883 руб. 00 коп. - 61 953 руб. 20 коп. - 84 458 руб. 27 коп. = 8 471 руб. 53 коп.

Штраф за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества начислен и уплачен правомерно.

По больному с Полисом ОМС № 73512…281 эксперт ФИО5 указал на то, что жалобы и анамнез не соответствуют диагнозу нестабильная стенокардия вследствие гипердиагности ОКС.

Эксперт ФИО4 сделал вывод о соответствии диагноза.

В Акте ФИО4 указано на отсутствие контроля мочевины и креатинина в течение 48ми - 72ух час. для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронаграфии (нормативно не обоснованное требование).

Протокол коронаграфии лаконичен и малоинформативен, что затрудняет ЭКМП.

Также из Актов экспертов ТФОМС следует, что сбор жалоб и анамнеза краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы при хронической ишемической болезни, нестабильной стенокардии – не уточняется возможная иррадиация боли, длительность, условия возникновения боли, исчезновения боли. Не уточняется наличие боли на момент осмотра, дата последнего эпизода ангиозной боли.

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (2015 год) пациентам с клиническими проявлениями нестабильной стенокардии характерны клинические проявления «длительный (>20 минут) ангинозный приступ в покое».

Как пояснил суду первой инстанции истец, пациенты, доставленные бригадой скорой медицинской помощи, получают медицинскую помощь до приезда в больницу, и восприятие боли, длительность приступов больным в этом случае воспринимается индивидуально. Врач записывает то, что может сообщить больной, не додумывая необходимую информацию.

Согласно карте больного, он доставлен бригадой скорой помощи по направлению ООО «ВМ Клиник» с диагнозом в направлении «ИБС.Нестабильная стенокардия», для стабилизации состояния. Пациент жаловался на рецидивирующие давящие боли за грудиной при ходьбе, физических нагрузках. Пациенту выставлен диагноз, через час после госпитализации осмотрен заведующим отделением и двумя врачами кардиологами. Направление на ВМП оформлено решением врачебной комиссии 08.04.2020. При поступлении пациент жаловался на рецидивирующие давящие боли за грудиной при ходьбе, физических нагрузках. При этом в анамнезе указано на перенесеный инфаркт миокарда в 2019 году, выполнено стентирование правой коронарной артерии, т.е. имеется отягощенный анамнез по ишемии миокарда и риск возникновения повторного инфаркта.

По результатам коронарографии от 08.04.2020: тип кровоснабжения миокарда правый. Левая коронарная артерия: в стволе стеноз терминального отведения до 20 % . Правая межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии: стеноз устья 90 %, средняя треть до 95 %, дистальный сегмент диффузно изменен, проходим. В огибающей артерии стеноз устья до 80 %), стент проходим. Правая коронарная артерия: стент проходим. Проведена ангиопластика и стентирование правой межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и огибающей артерии 2мя стентами.

При этом ссылки в Актах экспертов на конкретные пункты ненормативных актов отсутствуют.

Ответчиками указанные недостатки в нарушение требований ч. 1 ст. 65 АПК РФ не обоснованы.

По данному случаю ТФОМС применены коды 4.6.1 и код 4.2.

Исследовав Карту больного, Акты экспертов ТФОМС, с учетом пояснений сторон, Клинические рекомендации, указанные в Актах, суд первой инстанции правомерно не усмотрел наличие предусмотренных законом оснований для применения мер ответственности по данному случаю по коду 4.2.

Эксперт ФИО4 в Заключении делает вывод, что «клинический диагноз сформулирован правильно, с выделением осложнений и сопутствующих заболеваний, выставлен своевременно, инструментально и лабораторно подтвержден. Медицинская карта дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, имеются все согласия. Записью в стационарной карте оформлен протокол первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, жалоб, объективного осмотра, предварительного диагноза, план обследования и лечения. Осмотр заведующего профильным отделением в течение 48ми часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в карту.

Лаконичность и малоинформативность протокола коронаграфии не обоснована, отсутствует указание что конкретно не указано в протоколе, вывод эксперта носит субъективный необоснованный характер.

Суд первой инстанции верно не усматрел из Экспертных заключений оснований к затруднению проведения оценку качества оказанной медицинской помощи, применения кода 4.2.

Выводов в отношении окончательного клинического диагноза, с учетом всех исследований, экспертные заключения не содержат.

Вывод эксперта о несоответствии жалоб и анамнеза диагнозу не обоснован.

В данной части Решение ТФОМС правомерно было признано судом первой инстанции незаконным.

По данному случаю должно было быть оплачено - 271 046 руб. 00 коп., оплачено -84 458 руб. 27 коп.

Таким образом, взысканию подлежит сумма - 186 587 руб. 73 коп.

Суд первой инстанции также обоснованно признал неправомерным начисление штрафа, поскольку из Экспертных заключений не представляется возможным установить неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, взысканию с ответчика (Общества) подлежит 3 828 руб. 36 коп.

По больному с Полисом ОМС № 73526…269 эксперт ФИО5 указал на то, что основной диагноз выставлен своевременно, подтвержден исследованиям. Лабораторные и инструментальные исследования назначались своевременно и по показаниям. Имеются консультации необходимых специалистов. Негативных ошибок в сборе информации нет. При этом эксперт сделал вывод о несоответствии предварительного диагноза, и об отсутствии подтверждения в медицинской документации стенокардии напряжения 2ФК. Сбор жалоб и анамнеза краткий и малоинформативный, не отражены характерные синдромы.

Эксперт ФИО4 делает вывод о соответствии диагноза, указывая на отсутствии подтверждения в медицинской документации стенокардии напряжения 2ФК. Расспрос и обследование были проведены на непрофессиональном уровне: жалобы и описание больного не соответствуют 2ФК. Не выполнено ЭКГ не позднее 10ти мин. с момента поступления и в динамике через 20ть - 30ть мин, нет расшифровки ЭКГ от 10.02.2020, 12.02.2020. Нет контроля мочевины, креатинина после коронарографии (нарушение не обосновано).

Этим же экспертом указано, что «медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые информированные добровольные согласия». «Лечение проводилось в полном объеме, в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями и протоколами лечения основного и сопутствующих заболеваний. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике».

В свою очередь, истец заявил возражения по Актам проверки, пояснил, что ЭКГ при поступлении было выполнено – синусовый ритм, ишемия нижней стенки левого желудочка. Уровень кардиоспецифических ферментов в норме. На амбулаторном этапе проведен тредмилтест - проба положительная (ишемия нижне-боковой стенки левого желудочка).

Согласно Клиническим рекомендациям (п. 4.2) только при неинформативной ЭКГ рекомендуется повторная ЭКГ через 15ти - 30ти мин. Лечащий врач не устанавливал ишемию II функционального класса. В заключительном диагнозе указана «нестабильная стенокардия с клинической стабилизацией в стенокардию напряжения 2 фк».

Суд первой инстанции правомерно согласился с возражениями истца.

Оценка жалоб, анамнеза и описание характерных синдромов не имеют регламентированного характера, носят субъективный характер. Экспертами не приведено норм, которые нарушены в данном случае Больницей.

Затруднение проведения ЭКМП по причине лаконичности протокола коронарографии экспертом не определены, как описание протокола повлияло на проведение ЭКМП, из экспертного заключения не следует.

В настоящее время не утвержден нормативный документ о правилах оформления медицинской карты стационарного больного.

Как установил суд первой инстанции, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», на который ссылается эксперт, так же не утверждает правила описания исследований и дневниковых записей. Выводы эксперта противоречивы, необъективны, не соответствуют действующему законодательству РФ и медицинской документации.

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, либо объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела не было установлено, применение кода 4.2 не обосновано.

Также не обосновано применение кода 4.6.1 при наличии выводов о соответствии диагноза.

Суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что в данной части Решение ТФОМС подлежит признанию незаконным, в пользу истца следует взыскать 186 587 руб. 73 коп. долга с Общества (271 046 руб. 00 коп. - 84 458 руб. 27 коп.). Штраф начислен необоснованно, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества судом первой инстанции из Экспертных заключений не было установлено, в связи с чем, взысканию с ответчика (Общества) подлежит 3 828 руб. 36 коп.

По больному с Полисом ОМС № 73573…319 эксперт ФИО5 указал на то, что в медицинской карте больного отсутствует обоснование клинического и заключительного клинического диагноза, с документальным подтверждением стабилизации нестабильной стенокардии в стенокардию напряжения 3 ФК. Отсутствует протокол консилиума. Нет указаний на проведение предоперационной подготовки перед ЧТКФ: нет назначения и нет отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный, не уточняется характер и длительность боли, отсутствуют характерные проявления при синдроме хронической ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Не уточняется возможная иррадиация боли, длительность, условия возникновения боли, исчезновения боли. Не уточняется наличие боли на момент осмотра, дата последнего эпизода ангиозной боли. В направлении на госпитализацию указано «экстренная», на титульном листе карты – плановая.

Эксперт ФИО4 сделал вывод о соответствии диагноза. При поступлении не выполнены ОАК, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма, тропонины, ЭКГ, нет дневника наблюдения больного, Отсутствует контроль мочевины и креатинина в течение 48ми - 72ух час. для оценки контраст индуцированной нефропатии после коронарографии. Отсутствует протокол консилиума по принятию решения о тактике лечения. Нет назначения и отметки о выполнении нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

В соответствии с Клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы», п. 3.9.3 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Приказом Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)» всем пациентам с нестабильной стенокардией показано определение уровня тропонинов крови; пациентам с нестабильной стенокардией показано проведение ЭКГ в течение 10ти минут от момента поступления в стационар с безотлагательной интерпретацией квалифицированным врачом; назначение нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела.

В ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции по существу Больницей не оспаривалось при поступлении не выполнение ОАК,ОАМ, биохимии крови, коагулограммы, тропонины, ЭКГ, отсутствия дневника наблюдения больного.

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, в данном случае подлежит применению код 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В части применения кода 4.6.1 Решение было правомерно признано судом первой инстанции незаконным, ввиду противоречий в выводах экспертов о Заключительном клиническом диагнозе.

Из 154 883 руб. 00 коп., подлежащих оплате следует вычесть 84 458 руб. 27 коп., оплаченных и 15 488 руб. 30 коп. – санкций.

По данному случаю следует взыскать 54 936 руб. 43 коп.

Также обоснованно начислен штраф, установлено оказание медицинских услуг ненадлежащего качества, требование в данной части удовлетворению не подлежит.

По больному с Полисом ОМС № 73555…252 эксперт ФИО5 в Акте сделал выводы о соответствии диагноза. Затем указывается, что заключительный диагноз не обосновывается в записях лечащего врача и заведующего отделением. По данному больному отсутствует расчет стратификации риска неблагоприятного исхода. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный. Не отражены характерные синдромы при хронической, ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Нарушена кратность динамического наблюдения экстренного пациента (ежедневная). Нет указаний на проведение предоперационной подготовки нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела. Назначен без обоснования наркотический анальгетик, нет ведения дневника его введения. Нет консультаций специалистов (ЛФК, психолога), нет протокола мультидисциплинарной бригады, нет оценки ШРМ с рекомендациями по проведению реабилитационных мероприятий.

Эксперт ФИО4 в Заключении сделал вывод о необоснованности предварительного диагноза и диагноза указанного на титульном листе карты. Указывает на отсутствие при поступлении исследований на ОАК, биохимии крови, коагулограммы, тропонины, семь ЭКГ не имеют расшифровки, нет дневника динамического наблюдения экстренного пациента 21.04.2020.

Доказательств обратному истец в данной части в нарушение требований ч. 1 ст. 65 АПК РФ суду первой инстанции не представил.

Следовательно, как верно указал суд первой инстанции, нарушен п.3.9.3 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Таким образом, в данном случае подлежит применению код 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В части применения кода 4.6.1 Решение ТФОМС было правомерно признано судом первой инстанции незаконным, ввиду расхождения экспертов об окончательном клиническом диагнозе.

К оплате заявлено 303 354 руб. 00 коп., оплачено 84 458 руб. 27 коп., следует удержать 30 335 руб. 40 коп. санкций.

Взысканию подлежит сумма 188 560 руб. 33 коп.

В части признания оспаривания Больницей Решения о начисления штрафа, суд первой инстанции правильно отметил, что штраф начислен обоснованно, установлено нарушение стандартов качества оказания медицинской помощи, требование в данной части удовлетворению не подлежит.

По больному с Полисом ОМС № 159…006 эксперт ФИО5 сделал вывод, что предварительный диагноз нестабильная стенокардия, и, как следствие, модель пациента ОКС не обоснован клинически при поступлении, не описано время болевого синдрома, купируемость нитратами, указание в заключительном клиническом диагнозе о клинической стабилизации в стенокардию напряжения 2ф кл. не подтверждается документально. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный. Не отражены характерные синдромы при хронической, ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Нет указаний на проведение предоперационной подготовки нагрузочной дозой аспирина и клопидогрела.

Эксперт ФИО4 делает вывод о соответствии клинического диагноза. Указывает на то, что сбор жалоб, анамнез малоинформативен, не отражает нестабильную стенокардию, стенокардию напряжения 2 ф.кл. Нет стратификации риска неблагоприятного исхода. Нет контроля мочевины, креатинина в течение 48ми - 72ух час. после коронарографии. Назначен бисопорол на фоне брадикардии (противопоказан). Назначенные допамин и р-р медопреда 90 мг болюсно не отражены в протоколе коронарографии. Истец заявил возражения, указав на наличие стратификации риска на 14 листе карты, отсутствие нормативного обоснования требования контроля мочевины, креатинина в течение 48ми - 72ух час. после коронарографии, правомерности назначения бисопорола, так как в карте не имеется отметок о пульсе менее 60ти ударов в минуту (в дневнике 70ят ударов), что соответствует инструкции к препарату. Препараты допамин и р-р медопреда отражены в протоколе анестезии и наблюдения - 11.03.2020.

Ответчики возражения не оспорили, нормативного обоснования не представили.

Ответчиком ТФОМС к истцу по данному случаю был применен код 3.2.3 и 4.2

Судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела не было установлено предусмотренных законом оснований для применения к истцу указанных мер ответственности.

Оценка экспертов объема жалоб и анамнеза носит субъективный характер без обоснования недостающих синдромов.

Ответчиком не обосновано и не представлено доказательств невозможности проведения оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условий предоставления медицинской помощи и проведения оценки качества оказанной медицинской помощи для применения кода 4.2, а также не обосновано какие действия (бездействия) Больницы привели к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создали риск возникновения нового заболевания для применения кода 3.2.3 с учетом заявленных Больницей доводов.

Пунктом 8.1.5.1.1 Клинический рекомендаций предусмотрено, что для быстрой блокады ЦОГ-1 рекомендуется нагрузочная доза аспирина 150 - 300 мг. Каким образом не выполнение данной рекомендации могло повлечь ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создан риск прогрессирования имеющегося заболевания ответчиком не доказано.

При этом, как установил суд первой инстанции, такое же нарушение выявлено экспертом по пациенту с Полисом № 73573…319, № 73555…252, но код 3.2.3 не применен.

Суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что в данной части Решение следует признать незаконным, в том числе по применению кода 4.6.1, так как выводов о несоответствии Заключительного клинического диагноза Экспертные заключения не содержат.

В пользу истца по данному случаю подлежит взысканию 212 965 руб. 00 коп. - 84 458 руб. 27 коп. = 128 506 руб. 73 коп.

Суд также правильно указал, что поскольку проведение предоперационной подготовки нагрузочной дозы аспирина и клопидогрела предусмотрено Клиническими рекомендациями, и не выполнено Больницей, штраф начислен обоснованно, взысканию с ответчика (Общества) не подлежит.

По больному с Полисом ОМС № 73539…347 эксперты сделали вывод о соответствии диагноза, указали на отсутствие обоснования первичного диагноза нестабильная стенокардия при поступлении.

Эксперт ФИО5 указал на отсутствие описание болевого синдрома, купируемость нитратами, отсутствию исследований крови на тропонин, ЭхоКГ проведено на 6ой день. Отсутствует протокол консилиума. Сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный. Не отражены характерные синдромы при хронической, ишемической болезни, нестабильной стенокардии. Не выполнен стандарт № 405ан: не проводился осмотр врачом – анестезиологом – реаниматологом, первичный, повторный; определение уровня тропонина, ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма ЭДС, ОАМ выполнены на 3ий день.

Эксперт ФИО4 сделал аналогичные выводы, указав на отсутствие ЭКГ при поступлении, выполнено на 6ой день госпитализации, 20.04.2020, рекомендаций по дальнейшему восстановлению нет.

В ходе судебного разбирательства Больница заявила возражения. Пациент поступил 15.04.2020, госпитализирован в плановом порядке с направительным диагнозом: нестабильная стенокардия. Ранняя постинфарктная стенокардия. Интерпретация ЭКГ описана врачом кардиологом в направлении пациента. Оригинал пленки остается в амбулаторной карте поликлиники в направлении имеется описание ЭКГ от 15.04.2020: синусовый ритм, ЧСС 63 в мин. горизонтальная ЭОС. Нарушение процессов реполяризации в миокарде боковой стенки левого желудочка. Регистрируется подъем сегмента ST до 0,5 мм.

В Клинических рекомендациях отмечено, что для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, при подъеме на 3ий этаж, утомляемость, подъемы АД до 160 мм рт.ст. Анамнез заболевания: эпизодически подъемы АД. 05.02.2020 впервые появились боли давящего характера за грудиной более часа. Лечился в кардиологическом отделении ФГБУ КБ № 172, рекомендована коронарография. Перенесенный инфаркт миокарда, подтврежденный предварительным лечением в кардиологическом отделении и ЭКГ 15.04.2020. Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога написан в медицинской карте стационарного больного стр. 12. Там же протокол анестезии и наблюдения.

По доводам эксперта о том, что не проведено определение уровня тропонина в крови, истец пояснил суду первой инстанции, что проведено определение содержания креатина фосфотиназы (далее - КФК и КФК-МВ), что не противоречит чек-листу, утвержденному приказом Министерства здравоохранения от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

В указанном Приказе содержится указание на проведение определения уровня тропонина и (или) КФК и КФК-МВ. Таким образом, предписания Приказа № 203н выполнены. Лабораторные исследования проведены в апреле 2020 года на догоспитальном этапе (больной поступил - 15.04.2020) и результаты их перечислены в направлении из консультативной поликлиники. Ни в Клинических рекомендациях, ни в стандартах оказания медицинской помощи нет указания на проведение такого исследования креатинина и мочевины после проведенного рентгенконтрастного исследования через 48ми - 72ух час. Анализ крови на креатинин и мочевину проведен перед коронарографией (стр. 27 медицинской карты). При поступлении в первичном осмотре указано описание ЭХО КГ от 07.02.2020.

Согласно п. 3 и п. 4 ст. Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: «Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей)».

В данном случае оказания медицинской помощи лечащий врач принимает решение о проведении коронарографии после неоднократного совместного осмотра пациента с заведующим отделением.

Оснований для проведения консилиума не было.

Решение принято непосредственно при проведении инвазивного вмешательства.

Также Больницей описываются результаты ЭКГ от 20.04.2020, ЭХО КС от 20.04.2020 (после коронарографии и ангиопластики). В Выписном эпикризе пациенту рекомендовано диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства. Даны рекомендации по диете, режиму физических нагрузок и медикаментозному лечению.

Указанные выше доводы Больницы ответчиками до рассмотрения судом первой инстанции настоящего дела по существу не опровергались.

Таким образом, Больницей при поступлении пациента не были выполнены лабораторные исследования, а также ЭКГ в день поступления согласно клиническим рекомендациям 2015 и п. 3.9.3 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", в нарушение п. 4.4 Клинических рекомендаций не выполнено ЭХОКГ для оценки общей и локальной сократимости левого желудочка у всех больных, госпитализированных с OKC6nST, для дифференциальной диагностики расслоения аорты, аортального стеноза, перикардита, гипертрофической кардиомиопатии, тромбоэмболии легочных артерий, оценки систолической функции левого желудочка. Лабораторные исследования в период госпитализации не проводились.

Экспертом ФИО5 указано на невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания.

Суд первой инстанции правильно согласился с выводами эксперта, отсутствие необходимым обследований, установленных обязательными на день госпитализации, создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, код 3.2.3 (коэффициент 0,4) применен обоснованно.

Поскольку выводов о невозможности провести оценку качества медицинской помощи Экспертные заключения не содержат, указано на то, что медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении, диагноз подтвержден, суд первой инстанции правомерно признал необоснованным применение кода 4.2.

В части применения кода 4.2 и кода 4.6.1 Решение ТФОМС было правомерно признано судом первой инстанции незаконным, поскольку выводов о несоответствии Заключительного клинического диагноза, Экспертные заключения не содержат.

Следовательно, расчет суммы, подлежащей взысканию с ответчика (Общества), определен судом первой инстанции верно: 212 965 руб. 00 коп. - 84 458 руб. 27 коп. – 85 186 руб. 00 коп. = 43 320 руб. 73 коп.

Штраф начислен обоснованно, требование в данной части удовлетворению не подлежит.

По больному с Полисом ОМС № 735652…071 экспертом ФИО4 установлен малоинформативный сбор жалоб, не отражены характерные синдромы при ХИБС, не уточнен характер болей, связь с нагрузкой, иррадиация, отсутствие расшифровки ЭКГ, сомнительность показаний к коронарографии.

Эксперт ФИО5 указал на отсутствие показаний к проведению коронарографии при оценке риска ниже 109ти баллов.

Из Актов экспертных заключений следует, что «медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые информированные добровольные согласия»; «Лабораторные исследования назначались своевременно и по показаниям. Имеются консультации необходимых специалистов», «осмотр заведующего профильным отделением в течение 48ми часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в карту соответствующей записью и, подписанной заведующим отделением».

С выводом эксперта «Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации затрудняет проведение экспертизы качества. Нет расшифровки ЭКГ от 26.04.2020» суд первой инстанции правомерно не согласился, описание ЭКГ отмечено 27.04.2020 в дневнике совместного осмотра лечащего врача с заведующим отделением: «Экг при поступлении - ритм синусовый, тахисистолия, отклонение ЭОС влево, неспецифические нарушения процессов реполяризации».

В Клинических рекомендациях отмечено, что для ишемии миокарда характерны чувство сжатия, давления или тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт. В анамнезе заболевания врач отмечает об ухудшении состояния около 2ух дней и повышение АД с появлением жгучих болей за грудиной, слабость.

Ответчик пояснил суду первой инстанции, что по результатам проведенной КАГ по всем коронарным артериям изменения не выявлены, пациент переведен в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом язвенная болезнь 12ти перстной кишки, стеатогепатит.

Данный факт подтверждает необоснованность выполнения инвазивной диагностики.

Исследовав Приложение № 8 к Клиническим рекомендациям суд первой инстанции правильно согласился с выводом экспертов об отсутствии показаний к проведению коронарографии.

При этом ответчик по данному пациенту применил код 4.2

Из Экспертных заключений не следует, что диагноз клинический заключительный необоснован, либо малоинформативность жалоб и анамнеза повлияла на невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи.

В данном случае суд первой инстанции правомерно усмотрел неправильное применение к истцу кода 4.2 Приложения № 8 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Таким образом, с ответчика (Общества) подлежит взысканию 2 428 руб. 55 коп. – страхового возмещения.

По больному с Полисом ОМС № 734714…214 сбор жалоб и анамнез краткий и малоинформативный, не уточняется иррадиация, длительность условия возникновения боли, боль на момент осмотра; не проведена стратификация риска. Жалобы и анамнез не соответствуют диагнозу нестабильная стенокардия. Нет контроля сывороточного креатинина до и после КАГ в течение 48ми - 72ух час. Нет обоснования заключительного клинического диагноза ИБС. Нестабильная стенокардия, указанного при переводе в кардиохирургическое отделение, одновременно, 12.02.2020 в 10 час. 00 мин. – при первичном осмотре в кардиохирургическом отделении установлен диагноз ИБС. Стенокардия, напряжения 3ф.кл. не указана клиническая стабилизация нестабильной стенокардии по результатам лечения.

Ответчиком применен код нарушения 4.2 и 3.3.

Код нарушения 3.3 в Приказе № 36 сформулирован следующим образом: «Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий».

Из Заключения экспертов не следует, в отношении каких мероприятий применен данный код. В описании жалоб описаны давящие и сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, одышка. Описание жалоб соответствует клиническим рекомендациям. В анамнезе отмечено, что имеется гипертоническая болезнь до 200 мм рт ст, сахарный диабет 2го типа на инсулине, перенесенные инфаркты миокарда в 2009 и 2019 годах. За последние два месяца болевой синдром участился при минимальных физических нагрузках. При поступлении маркеры некроза миокарда отрицательные, по ЭКГ признаки рубца нижней стенки левого желудочка. Во время осмотра 06.02.2020 отмечен рецидив ангинозных болей. Обоснован клинический диагноз и принято решение о проведении КАГ, после которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий и пациентка переведена в кардиохирургическое отделение для проведения аортокоронарного шунтирования. 17.02.2020 проведена операция и 26.02.2020 с улучшением пациент выписана домой с рекомендациями. Оперативное лечение проведено за счет бюджетных средств. КАГ позволила выявить многососудистое поражение коронарного русла и своевременно оказать медицинскую помощь.

В Экспертном заключении эксперта качества медицинской помощи ФИО4 отмечено, что диагноз «выставлен своевременно, подтвержден объективными и параклиническими исследованиями.

Содержание соответствует МКБ 10. Выделены основной диагноз, осложнения и сопутствующие диагнозы. Негативных последствий ошибок в диагнозе: нет. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. Негативных последствий ошибок в лечении нет. С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента Негативных последствий ошибок в преемственности лечения: нет.

Медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой.

Имеются все необходимые согласия (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; на предложенный план ухода; на обработку персональных данных). Записью в стационарной карте оформлен протокол первичного осмотра пациента, включая данные анамнеза заболевания, жалоб, объективного осмотра, предварительного диагноза, плана обследования и лечения.

Осмотр заведующего профильным отделением в течение 48ми часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в стационарную карту соответствующей записью и, подписанной заведующим профильным отделением.

Диагностические мероприятия проведены своевременно, в неполном объеме, в соответствии установленным клиническим диагнозом, клинической ситуацией.

Клинический диагноз сформулирован правильно, с выделением осложнений, сопутствующих заболеваний, выставлен своевременно, инструментально и лабораторно подтвержден». Анализ крови на мочевину и креатинин проведены, соответственно: 05.02.2020, 06.02.2020, 13.02.2020, 17.02.2020, 25.02.2020 и имеются в медицинской карте стационарного больного на стр. 100, стр. 98, стр. 85, стр. 72, стр. 64, стр. 49, соответственно.

Коронарография проведена - 06.02.2020.

В приказе Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н, в том числе в п. 2.2, п. 3.9.3 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» необходимость проведения контроля сывороточного креатинина до и после КАГ в течение 48ми - 72ух час. не утверждена.

В Экспертном заключении эксперта качества медицинской помощи ФИО5 отмечено, что «дозировки лекарственных средств адекватные кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. Негативных последствий ошибок в лечении нет. С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента Негативных последствий ошибок в преемственности лечения: нет.

Больницей в нарушение п.п. 6.4 и 6.5 Клинических рекомендаций не проведена стратификация риска. Эксперты, установив дефекты оформления медицинской документации, не сделали вывод о том, что это повлекло за собой невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и невозможность провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Качество оказания медицинской помощи оценено экспертами, установлена гипердиагностика ОКС.

Код 4.2 применен экспертами ТФОМС необоснованно, состав нарушения судом первой инстанции не был установлен, ответчиком в нарушение требований ч. 1 ст. 65 АПК РФ не доказан.

Суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что Решение ТФОМС о применении кодов 3.3 и 4.2 следует признать незаконным. Исковые требования Больницы о взыскании с ответчика (Общества) 8 445 руб. 82 коп. подлежат удовлетворению.

По больному с Полисом № ОМС 50496.. 797 экспертами установлено отсутствие 2ух расшифровок ЭКГ, контроля мочевины, креатинина после коронарографии, не обосновано назначение морфина - осмотр пациента при назначении морфина и после отсутствует, нет консультаций специалистов (ЛФК и психолога). Применен код нарушения 4.2.

При этом в Экспертных заключениях отмечено, что диагноз «выставлен своевременно, подтвержден объективными и параклиническими исследованиями. Содержание соответствует МКБ-10. Выделены основной диагноз, осложнения и сопутствующие диагнозы. Негативных последствий ошибок в диагнозе: нет. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике.

В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям.

С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента. Негативных последствий ошибок в преемственности лечения: нет.

Медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые согласия (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; на предложенный план ухода; на обработку персональных данных)».

Ответчик обосновал назначение морфина пунктом 2.2 (пп.л) Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, морфин назначен врачом – реаниматологом, запись 11.02.2020 звучит «с целью купирования болевого синдрома». Следующий осмотр врачом состоялся через 20ть мин. после введения морфина, запись «эффект обезболивания достигнут».

Как верно указал суд первой инстанции, отсутствие расшифровок ЭКГ от 11.02.2020 и 12.02.2020 при установленных экспертами обоснованными примененных лекарственных средств, медицинских манипуляций, полное представление о проведенном лечении на основании медицинской карты исключает применение к Больнице кода 4.2.

Исходя из изложенного, Решение ТФОМС в данной части было обосновано признано судом первой инстанции незаконным, с ответчика (Общества) взыскано в пользу Больницы 30 335 руб. 40 коп.

По больному с Полисом № ОМС 7351530845000096 расспрос и обследование произведены на непрофессиональном уровне, анамнез малоинформативен – не уточнено по поводу какой нозологии стационарное лечение в районной больнице, дату и год ухудшения здоровья, не указан инфаркт миокарда в 2019; отсутствует ЭКГ впервые десять минут и в течение часа по показаниям, нет анализов на гепатиты и сифилис.

Применен код 4.2 и 3.2.1.

Критериев анамнеза ненормативными актами не установлено, малоинформативность необоснованна (эксперт не указал - какие данные и на основании каких документов должны быть отражены в анамнезе).

Как верно отмечено судом первой инстанции, субъективная оценка эксперта в данном случае не может являться основанием к уменьшению стоимости оплаты.

На стр. 20 Карты пациента имеется направление на анализы гепатитов и сифилиса и отказ пациента.

Не выполнение ЭКГ в течение 10ти мин. является нарушением п. 4.2 Клинических рекомендаций, п. 3.9.3 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

При этом в Экспертных заключениях отмечено, что диагноз выставлен своевременно, подтвержден объективными и параклиническими исследованиями.

Содержание соответствует МКБ 10. Выделены основной диагноз, осложнения и сопутствующие диагнозы. Дозировки лекарственных средств адекватные, кратность их введения соответствует фармакокинетике. В дневниковых записях имеется обоснование назначений, и проводимых медицинских манипуляций. Проводилась коррекция лечения по клиническим ситуациям. С момента поступления прослеживается преемственность в работе врачей разных специальностей при обследовании, выборе тактики лечения и ведения пациента. Медицинская карта стационарного больного дает полное представление о проведенном лечении с заполнением всех разделов, предусмотренных стационарной картой. Имеются все необходимые согласия (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; на предложенный план ухода; на обработку персональных данных. Записью в стационарной карте оформлен протокол первичного осмотра пациента, включая данные анамнеза заболевания, жалоб, объективного осмотра, предварительного диагноза, плана обследования и лечения.

Осмотр заведующего профильным отделением в течение 48ми часов с момента поступления пациента в профильное отделение внесен в стационарную карту соответствующей записью и, подписанной заведующим профильным отделением.

Исходя из изложенного, суд первой инстанции правильно не усмотрел предусмотренных законом оснований для применения кода 4.2, правомерно применен код 3.2.1 «Нарушение при оказании медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», в связи с отсутствием ЭКГ в течение 10ти мин. с момента поступления пациента.

В данной части Решение ТФОМС правомерно было признано судом первой инстанции незаконным по применению кода 4.2, в части применения кода 3.2.1 Решение является законным и обоснованным, исковое требование о взыскании 21 296 руб. 50 коп. удовлетворению не подлежит.

Как верно указал суд первой инстанции, надлежащим ответчиком по исковым требованиям Больницы о взыскании удержанных сумм является Общество в силу заключенного с истцом Договора, то есть наличию обязательственных отношений, и ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ.

Оплаченные Больницей неправомерно начисленные штрафы в размере 7 656 руб. 72 коп. суд первой инстанции обоснованно расценил как неосновательное обогащение на стороне Общества в силу ст. 1102 и ст. 1103 ГК РФ

Иные доводы сторон в силу установленных норм права и обстоятельств по данному делу суд первой инстанции правомерно отклонил.

Исходя из изложенного, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что исковые требования Больницы подлежат частичному удовлетворению.

Решение ТФОМС по Акту повторной экспертизы качества медицинской помощи от 07.07.2021 № 107П, в части удержания суммы 1 073 897 руб. 94 коп. и признания правомерно начисленными штрафов в сумме 7 656 руб. 72 коп. судом первой инстанции было признано незаконным обоснованно, в пользу Больницы также обосновано взыскано с Общества 1 073 897 руб. 94 коп. – основной долг, 7 656 руб. 72 коп. – неосновательное обогащение.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции, разрешая возникший между сторонами спор, по правилам, установленным ст.ст. 71 и 162 АПК РФ, полно и всесторонне исследовал представленные доказательства, установил все имеющие значение для дела обстоятельства, сделал правильные выводы по существу исковых требований истца, а также не допустил при этом неправильного применения ни норм материального права, ни норм процессуального права.

Судебные расходы ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница по уплате государственной пошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ распределены судом первой инстанции правильно.

То обстоятельство, что в оспариваемом решении не указаны какие-либо конкретные доказательства, либо доводы, не свидетельствует о том, что они не были исследованы и оценены судом первой инстанции.

Из текста обжалуемого решения суда первой инстанции усматривается, что все представленные в материалы дела доказательства были исследованы и оценены в порядке ст. 71 АПК РФ и, что по ним судом первой инстанции были сделаны соответствующие выводы.

При том, что оценка какого-либо доказательства, сделанная судом первой инстанции не в пользу стороны, представившей это доказательства, не свидетельствует об отсутствии как таковой оценки доказательства со стороны суда первой инстанции.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, а апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Судебные расходы ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице филиала в Ульяновской области, по уплате государственной пошлины за рассмотрение судом апелляционной инстанции апелляционной жалобы данного общества с ограниченной ответственностью в соответствии со ст. 110 АПК РФ подлежат отнесению на апеллянта.

Руководствуясь статьями 110, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд



ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Ульяновской области от 11.10.2022 по делу № А72-280/2022 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий

А.Ю. Харламов


Судьи

П.В. Бажан


В.А. Корастелев