Постановление от 14 октября 2024 г. по делу № А11-14881/2023

Дело № А11-14881/2023
14 октября 2024 года
г. Владимир



Резолютивная часть постановления объявлена 07 октября 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 октября 2024 года.


Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Ковбасюка А.Н., судей Мальковой Д.Г., Устиновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области» на решение Арбитражного суда Владимирской области от 22.08.2024 по делу № А11-14881/2023,


по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», ОГРН <***>, ИНН <***>, в лице АСП ОО «Капитал МС» – филиал по Владимирской области, к Федеральному казенному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области», ОГРН <***>, ИНН <***>, третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (ИНН <***>), о взыскании 10 746 руб. 21 коп. штрафа,


при участии в судебном заседании представителей: от истца - общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» – полномочный представитель не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом;

от ответчика (заявителя) - Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области» – ФИО2 по доверенности от 09.01.2024 № 18/2 сроком 3 года, представлен диплом о высшем юридическом образовании;

от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО3 по доверенности от 01.10.2024 № 05-4871 сроком на 1 год, представлен диплом о высшем юридическом образовании,


установил.


Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г. Москва (далее – ООО «Капитал Медицинское Страхование», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к Федеральному казенному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области», г. Владимир (далее – ФКУЗ «МЧС МВД России по Владимирской области», Министерство) о взыскании 10 746 руб. 21 коп. штрафа за нарушение обязательств по договору от 01.01.2013 № 5/26, выявленных при проведении МЭЭ и ЭКМП.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области, Фонд, третье лицо).

Решением от 22.08.2024 Арбитражный суд Владимирской области удовлетворил исковые требования Общества в заявленном размере.

Не согласившись с принятым решением, ФКУЗ «МЧС МВД России по Владимирской области» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит судебный акт отменить на основании положений статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В апелляционной жалобе Учреждение выражает несогласие с принятым по делу судебным актом и считает его незаконным, необоснованным и подлежащими отмене. В материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие связь выявленных нарушений (дефект 1.4) с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества по договору № 5/26. Вывод суда первой инстанции на то, что ответчик подписал акты МЭЭ без разногласий и не воспользовался своим правом на их обжалование в территориальный ФОМС согласно ст. 42 Закона об ОМС, сами по себе не могут служить основанием для удовлетворения предъявленных требований, поскольку указанное обстоятельство не может лишить ответчика возможности возражать против доводов страховой медицинской организации в ходе рассмотрения настоящего дела.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал доводы изложенные в апелляционной жалобе.

Представитель третьего лица в судебном заседании и отзыве возразил по доводам апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу указал на законность и обоснованность решения, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации жалоба рассмотрена в отсутствие представителя истца, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся в деле материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01 января 2013 года между ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и ФКУЗ «МЧС МВД России по Владимирской области» (организация) заключен договор обязательного страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 5/26.

Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (раздел 1 договора).

Разделом 2 договора определено, что страховая медицинская организация вправе: получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований, к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1); при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2).

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора).

Пунктом 6 договора определено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

Срок действия настоящего договора с 01 января 2019 года по 31 декабря 2019 года; продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Во исполнение заключенного договора ФКУЗ «МЧС МВД России по Владимирской области» в 2018 году оказало медицинские услуги застрахованным лицам, по итогам ООО «Капитал МС» контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Истец провел медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, по результатам экспертного контроля были выявлен случай нарушения, о чем составлен акт экспертного контроля от 20.004.2018 № 068388.

По результатам данной экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы экспертами установлено нарушение по коду 1.4.

Истцом выдано ответчику предписание об уплате штрафа о наложении штрафных санкций в сумме 10 746 руб. 21 коп., которое ФКУЗ «МЧС МВД России по Владимирской области» не оплатило, подписало акт сверки расчетов.

Размеры штрафных санкций устанавливаются Тарифными соглашением, заключаемым ежегодно между Департаментом здравоохранения администрации Владимирской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Владимирской области и страховыми медицинскими организациями.

07.12.2021 ООО «Капитал МС» направило в адрес ответчика претензию (исх. № 5191) об уплате штрафа, которая оставлена без ответа и удовлетворения.

Неисполнение ответчиком обязательств по уплате штрафа послужило истцу основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в деле доказательства, руководствуясь статьями 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации и Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36, Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности заявленных Обществом исковых требований и не нашел оснований для удовлетворения заявления ответчика о применении срока исковой давности.

Изучив материалы дела, проверив доводы заявителя жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены (изменения) судебного акта.

Первый арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно определен характер спорного правоотношения, круг обстоятельств, имеющих значение для разрешения спора и подлежащих исследованию, проверке и установлению по делу, правильно определены законы и иные нормативные акты, которые следовало применить по настоящему делу, дана оценка всем имеющимся в деле доказательствам с соблюдением требований арбитражного процессуального законодательства.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами.

Суд первой инстанции, полно и всесторонне исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств, пришел в соответствии с вышеприведенными нормами права к обоснованным выводам.

Обжалуемый судебный акт отвечает требованиям законности, обоснованности и мотивированности, предусмотренным частью 4 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основан на правильном применении норм материального права и соблюдении норм процессуального права, содержит обоснование сделанных судом выводов применительно к конкретным обстоятельствам дела.

Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению в силу следующего.

Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, в статье 21 установлено, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Согласно части 2 той же статьи для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее – Закон № 326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (пункт 8 статьи 39 Закона 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Закона 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9, 10 статьи 40 Закона 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), в приложении 8 к которому приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). До 29.06.2019 действовал Порядок, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, закрепление в составе Порядка перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) обусловлено приведенной нормой федерального закона.

Как следует из пункта 85 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

На основании пункта 86 Порядка неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 настоящего Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии).

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (пункт 87 Порядка).

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда (пункт 88 Порядка).

Пунктом 89 Порядка определено, что при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Согласно пункту 92 Порядка медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку.

К претензии в обязательном порядке прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии)

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов установлена Правилами ОМС (пункте 127.5). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Закона.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Вопреки доводам жалобы обстоятельства, связанные с ненадлежащим исполнением обязательств по спорным договорам, подтверждены истцом представленными актами медико-экономической экспертизы и не оспорены.

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов Страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии.

Однако в данном случае данное право не реализовано, акты в установленном законом порядке обжалованы не были. В судебном порядке акты также не обжаловались.

Факт нарушения при оформлении медицинских документов, неуплата штрафов подтверждается материалами дела, ответчиком надлежащими и бесспорными доказательствами не оспорен и не опровергнут.

С учетом вышеизложенных норм права законодательно предусмотрено одновременное применение за одно нарушение как санкции в виде неоплаты/неполной оплаты медицинской помощи, так и штрафа.

Довод заявителя жалобы о том, что выявленное нарушение не связано с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества является несостоятельным. Взимание платы за оказание медицинской помощи, которая в соответствии с законом должна быть оказана бесплатно, относится к нарушениям, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, и фактически является отказом в оказании медицинской помощи. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (статья 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Ходатайство о снижении штрафных санкций ответчиком заявлено не было.

Суд апелляционной инстанции повторно проверил расчет подлежащего взысканию штрафа, признает его верным.

Таким образом, с ответчика в пользу истца судом первой инстанции правомерно взыскан штраф в сумме 10 746 руб. 21 коп.

На основании вышеизложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что требования истца являются обоснованными и правомерными, в связи с чем подлежат удовлетворению в полном объеме.

Все доводы и аргументы заявителя жалобы проверены судом апелляционной инстанции, признаются несостоятельными и не подлежащими удовлетворению, поскольку не опровергают законности принятого по делу судебного акта и основаны на неправильном толковании норм материального права.

Судебный акт соответствует нормам материального права, а содержащиеся в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 22.08.2024 по делу № А11-14881/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Владимирской области» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия.



Председательствующий судья


А.Н. Ковбасюк



Судьи

Д.Г. Малькова


Н.В. Устинова