Решение от 18 апреля 2024 г. по делу № А11-3777/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600025, г. Владимир, Октябрьский проспект, 14

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А11-3777/2023
г. Владимир
18 апреля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена – 04.04.2024

Полный текст решения изготовлен – 18.04.2024.

Арбитражный суд Владимирской области в составе: судьи Рыжковой О.Ю.,при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Багровой Т.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (600020, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>) выраженного в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023

при участии представителей:

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" – не явились, извещены надлежащим образом;

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области – ФИО1 (по доверенности от 07.08.2023 № 05-3727, сроком действия один год);

от общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" – не явились, извещены надлежащим образом.

информация о движении дела была размещена в картотеке арбитражных дел в сети Интернет по веб-адресу: http://vladimir.arbitr.ru, установил.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (далее – заявитель, Учреждение, ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер") обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области выраженного в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023.

В обоснование заявленного требования Учреждение сослалось на то, что отказ в рассмотрении претензии медицинской организации по формальным основаниям не предусмотрен законодательством.

Представитель территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области возразил в отношении заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве от 29.05.2023, указав на необоснованность заявленных требований.

Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в отзыве от 06.06.2023 просило отказать в удовлетворении заявленных требований.

Выслушав представителя заинтересованного лица, изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Из материалов дела следует, что Учреждением заключен с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее по тексту ТФОМС, Фонд) и тремя страховыми компаниями Владимирской области (в том числе с обществом с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее по тексту ООО "Капитал-МС", страховая медицинская организация, СМО), участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, договор от 10.01.2022 № 4/22 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее по тексту договор).

Согласно условиям договора медицинская организация приняла на себя обязательство оказать застрахованному лицу в соответствии с Территориальной программой ОМС и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить диспансеру (оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу) указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором по тарифам на оплату медицинской помощи с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункты 1.1, 7.1 договора).

В адрес учреждения 19.09.2022 (исх. № 4016) поступило требование от страховой медицинской организации о предоставлении для целевой экспертизы первичной медицинской документации.

ГБУЗ ВО "Областной клинический онкологический диспансер" 21.09.202 (исх. № 874) представил запрашиваемую документацию.

ООО "Капитал-МС" направил 20.10.2022 (вх. № 1883) в адрес Учреждения сводный акт медико-экономической экспертизы (далее по тексту акт МЭЭ) № 138698 по тридцати страховым случаям для рассмотрения и подписания. В графе "служебные отметки" указано" передано на ЭКМП (экспертиза качества медицинской помощи".

Страховая медицинская организация 17.11.2022 (исх. № 4070) направила для ознакомления и подписания 30 актов МЭЭ и 24 заключения (реестр) по результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее по тексту заключения ЭКМП №№ 139746-139769, №№ 137533-137550 и возвратила медицинскую документацию.

Учреждение согласился (исх. № 02-1/1148 от 30.11.2022) с тремя заключениями ЭКМП (№№ 139724, 139790, 139791), а остальные подписал с протоколами разногласий: 1368 (к заключениям ЭКМП №№ 139747,139750,139753,139756, 139761, 139763, 139764), 1367 (к заключению ЭКМП № 139758), 1366 (к заключению ЭКМП №139760), 1365 (к заключению ЭКМП №№ 139748, 139749, 139751, 139752, 139754, 139755, 139757, 139759, 139762, 139765, 139766, 139767, 139768, 139769).

Один экземпляр всех актов и протоколов разногласий Учреждение возвратило в страховую медицинскую организацию.

ООО "Капитал-МС" рассмотрело протоколы разногласий (исх. 5289 от 13.12.2022) и с доводами Учреждения по заключениям №№ 139747, 139750, 139753, 139756, 139761, 139763, 139764, 139760 о необоснованности применения кода 3.2.2. (приложение к Порядку проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее по тексту Порядок) утверждённого приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н) "Ненадлежащее оказание медицинской помощи, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания," согласилось, однако оставило в силе применение экспертом кода дефекта 3.2.1. "Ненадлежащее оказание медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица".

С возражениям СМО и предложением страховой медицинской организации об изменении кода нарушения Учреждение не согласилось и направил 10.01.2023 в ТФОМС согласно статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" претензию (исх. 01-02 от 09.01.2023), приложив медицинскую документацию (медицинские карты в количестве 23-х штук), переписку с СМО, копию информированного добровольного согласия пациента к заключению ЭКМП № 139758, протоколы разногласий, копии 23-х заключений ЭКМП, материалы внутреннего контроля качества - копия протокола заседания врачебной комиссии № 070/22 от 23.12.2022.

В адрес Учреждение 19.01.2023 (вх. № 67) поступило от ТФОМС письмо (исх. № 03-113 от 16.01.2023), которым ТФОМС направил протокол заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее по тексту Комиссия) от 16.01.2023.

Из протокола следует, что претензия Учреждения не подлежит рассмотрению в связи с ненадлежащим оформлением претензии, предусмотренным законодательством и приказом ТФОМС Владимирской области от 26.08.2021 № 216, и указанием недостоверной информации по оспариваемым случаям, а именно: не соблюдена типовая форма претензии, установленная приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н, на 23-и реестра заключений составлена одна претензия.

Не согласившись с решением Фонда, выраженного в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023 Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Исследовав материалы дела, оценив собранные по делу доказательства, суд считает, что требования заявителя подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания решений государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие совокупности двух условий: несоответствие решения государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту; нарушение решением государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, требование о признании недействительным ненормативного правового акта, действия (бездействия) может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: не соответствие закону или иному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, подавшего заявление.

В силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (пункт 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (пункт 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

На основании пункта 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

В силу пункта 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка № 231н).

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

На основании пункта 84 Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Вместе с тем в нарушение указанных норм Фонд не организовал проведение экспертного исследования, и не принял решение по результатам соответствующего исследования.

Протокол от 16.01.2023 не может заменить такое исследование и решение по нему.

Действиями Фонда фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. Нарушение прав и интересов Учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении Фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

Ссылка Фонда на ненадлежащее оформление Учреждением не освобождает Фонд от проведения соответствующей проверки и принятия решения по существу.

Исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение Фонда не соответствует требованиям Федерального закона № 326-ФЗ и Порядка № 231н, нарушает права и законные интересы Учреждения,

На основании изложенного, решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023 признается судом незаконным.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации требование заявителя подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, уплаченные заявителем в размере 3000 рублей, относятся на Фонд.

Руководствуясь статьями 4, 17, 65, 71, 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

требование государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" удовлетворить.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, <...>; ОГРН <***>, ИНН <***>), выраженное в протоколе заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи от 16.01.2023 признать незаконным.

Обязать территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" в установленном действующим законодательством порядке.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (600005, г. Владимир, Октябрьский пр-т, д. 47А; ОГРН 1023301463570, ИНН 3329007728) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Областной клинический онкологический диспансер" (600020, г. Владимир, ул. Каманина, д. 21; ИНН 3329009147, ОГРН 1033302003833) расходы по государственной пошлине в сумме 3000 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента его принятия.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (г. Нижний Новгород) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья О.Ю. Рыжкова