Постановление от 22 января 2024 г. по делу № А40-152398/2022

337/2024-13346(1)



ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-152398/22
г. Москва
22 января 2024 г.
Резолютивная часть постановления объявлена 22 января 2024 г. Постановление изготовлено в полном объеме 22 января 2024 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе Председательствующего судьи Яремчук Л.А.

Судей Лялиной Т.А., Проценко А.И. при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» на решение Арбитражного суда г.Москвы от 27.10.2023 по делу № А40-152398/22,

принятое судьей Регнацким В.В. (161-1223)

по иску Общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» (инн: <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (инн: <***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (инн: <***>) о взыскании денежных средств, при участии в судебном заседании: от истца: ФИО2 по доверенности от 20.11.2023; от ответчика: ФИО3 по доверенности от 01.11.2022; от третьего лица: не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ООО «Фрезениус Нефрокеа» обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с ООО «Капитал Медицинское Страхование» задолженности по договору № 035/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.12.2018 года за декабрь 2019 года в сумме 2 559 782 руб..

Решением суда от 24.01.2023 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 03.04.2023 года, требования ООО «Фрезениус Нефрокеа», удовлетворены.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа вышеуказанные судебные акты отменены, с направлением дела на новое рассмотрение в Арбитражный суд г.Москвы.

При новом рассмотрении дела, решением суда от 27.10.2023 года в удовлетворении заявленных требований ООО «Фрезениус Нефрокеа» отказано.

ООО «Фрезениус Нефрокеа» не согласилось с решением суда первой инстанции, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить,

исковые требования удовлетворить, указав на неправильное применение судом норм материального права.

ООО «Капитал Медицинское Страхование» и ТФОМС Владимирской области представили письменные отзывы, в которых считают доводы апелляционной жалобы необоснованными и просят решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 123, 156, 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в отсутствие представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, выслушав объяснение представителей сторон, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, с учетом постановления кассационной инстанции, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

ООО «Фрезениус Нефрокеа» осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии № ЛО-40-01- 001901 от 04.12.2020 года (дата окончания: бессрочно) на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково».

Истец включен в единый реестр медицинских организаций по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Владимирской области за № 330380 (порядковый номер в реестре 102), в рамках которой вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Как следует из материалов дела, 03.12.2018 года между ООО «Фрезениус Нефрокеа» (медицинская организация) и ООО «Капитал Медицинское Страхование» заключен договор № 035/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программ обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе II договора.

Согласно пункту 4.1 заключенного сторонами договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на оказание медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования пациентам в декабре 2019 года на сумму 3 276 789 руб., что подтверждается реестром счетов по пациентам, Актом медико-экономического контроля № 906 от 14.01.2020 года, необоснованное исключение из оплаты суммы 2 559 782 руб. по коду дефекта 5.3.2 (превышение плановых объемов медицинской

помощи), наличие задолженности по оплате оказанных услуг в сумме 2 559 782 руб., оставление претензии от 13.05.2022 года без удовлетворения.

Между тем доводы истца необоснованные и правомерно отклонены судом первой инстанции.

ООО «Капитал Медицинское Страхование» является страховой медицинской организацией и осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, правовое регулирование которой осуществляется Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, а также иными нормативными правовыми актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 ст. 38 вышеуказанного Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 года, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пункта 4 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 года к обязанностям территориального фонда обязательного медицинского страхования отнесены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации целевых средств: в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом, а так же предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом.

В силу части 1 ст.39 указанного Закона, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

Таким образом, объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности, отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС.

При этом объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и, подписав договор, согласился с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи истцом в установленном законом порядке не оспаривалось.

Частью 6 статьи 38 Закона Федерального закона № 326-ФЗ указано, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской

помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Истцом не представлено доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

В силу положений ст.ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

В соответствии со ст.71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Ответчик надлежащим образом исполнил обусловленные договором обязательства по оплате оказанной медицинской помощи, в рамках утвержденных объемов, что со стороны истца не оспаривается, поэтому правовых оснований для оплаты медицинских услуг, оказанных истцом в спорный период в размере, превышающем установленные суммы для оплаты, не имеется.

Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 27.10.2023 г. по делу № А40-152398/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу– без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья: Л.А.Яремчук

Судьи: Т.А.Лялина

А.И.Проценко