Постановление от 12 января 2024 г. по делу № А09-2085/2023

1208/2024-525(2)


ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09 e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула Дело № А09-2085/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 10.01.2024 Постановление изготовлено в полном объеме 12.01.2024

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тимашковой Е.Н., судей Большакова Д.В. и Мордасова Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, в отсутствие представителей заявителя – общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО», заинтересованного лица – территориального Фонда ОМС Брянской области и третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, – общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Брянского филиала

ООО «АльфаСтрахование-ОМС», общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Брянск и общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Брянского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», извещенных о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко» на решение Арбитражного суда Брянской области от 20.09.2023 по делу № А09-2085/2023 (судья Частикова О.В.),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (далее – общество,

ООО «Центр ЭКО», организация) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными заключений территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (далее – ТФОМС Брянской области, фонд) по результатам медико-экономического контроля от 07.11.2022 № 48744/1, № 48744/3,

№ 48744/2, № 48744/4.

Определением суда от 06.06.2023 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», в лице Брянского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС», общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», в лице филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в

г. Брянск, общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в лице Брянского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Решением Арбитражного суда Брянской области от 20.09.2023 в удовлетворении заявления отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, общество обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новое решение. В обоснование своей позиции указывает, что суд неправомерно рассмотрел дело в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Считает, что оспаривание недействительности актов фонда должно оформляться предъявлением в арбитражный суд искового заявления, дело подлежит рассмотрению по правилам искового производства. Отмечает, что суд неправомерно отклонил ходатайство общества об изменении предмета исковых требований.

От фонда в суд апелляционной инстанции поступил отзыв на

апелляционную жалобу, в котором он, считая принятое решение законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Определением апелляционного суда от 15.12.2023 было удовлетворено ходатайство ТФОМС Брянской области о проведении судебного заседания путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Брянской области, однако представители сторон в Арбитражный суд Брянской области не явились, в связи с чем ВКС не состоялась.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и изложенные в отзыве возражения, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда не подлежит отмене по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что ООО «Центр ЭКО» включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Брянской области.

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Брянской области от 29.12.2021 распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения по оказанию услуги – лечение

бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) на 2022 год, в том числе для ООО «Центр ЭКО» в объеме 80 случаев медицинской помощи, размером 6 188 479,28 руб.

Между ТФОМС Брянской области, страховыми медицинскими организациями ООО «АльфаСтрахование-ОМС», АО «СК «СОГАЗ-Мед»,

ООО «СК «Ингосстрах-М» и медицинской организацией ООО «Центр ЭКО» 30.12.2021 заключен договор № 59 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно предмету договора организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31.12.2022 оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

Пунктом 2 договора определено, что объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), приведены в приложениях № 1 и № 2 к договору, являющихся его неотъемлемой частью.

Пунктом 23 указанного договора установлено, что он вступает в

силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского

страхования и территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2022 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по

договору. Разделом 5 договора установлены следующие права организации:

– получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения

медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1 договора);

– обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение 15-ти рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3 договора);

– обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (пункт 5.4 договора);

– при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного фондом медико-экономического контроля доработать и представить в фонд ранее отклоненные от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи не позднее семи рабочих дней со дня получения от фонда заключения по результатам медико-экономического контроля, за исключением случаев внесения изменений в ранее распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 5.4 договора).

Согласно пункту 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации.

Организация осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе обязательного медицинского состояния, в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Закона № 326-ФЗ, объема предоставления и финансового обеспечения

медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации

(пункт 10 договора).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 14 договора).

Фонд вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной организацией медицинской помощи по территориальной программе (пункт 3.4. договора)

На основании пункта 6.1 договора фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Пунктом 6.4 договора предусмотрена обязанность фонда проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным организацией, и направлять заключения по его результатам в организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам

счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пунктов 6.7, 27 заключенного договора фонд обязан инициировать внесение изменений в настоящий договор не позднее трех рабочих дней со дня изменения комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в отношении организации. Изменение настоящего договора осуществляется по инициативе сторон и оформляется в виде дополнительного соглашения к настоящему договору по форме согласно приложению № 3 к настоящему договору, которое является его неотъемлемой частью.

ООО «Центр ЭКО» в течение 2022 года оказывало застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС.

ТФОМС Брянской области провел медико-экономический контроль оказанной медицинской помощи ООО «ЦЕНТР ЭКО» и пришел к выводу об отказе в оплате в связи с превышением объемов (код дефекта 1.6.2) случаев ЭКО медицинской организацией ООО «Центр ЭКО» в 2022 году.

Фондом по результатам медико-экономического контроля по счетам, выставленным ООО «Центр ЭКО», за октябрь 2022 года отказано в оплате 1 случая обращения (заключение от 07.11.2022 № 48744/1), за ноябрь 2022 года отказано в оплате 1 случая обращения (заключение от 07.12.2022 № 48744/2), за ноябрь 2022 года отказано в оплате 2 случаев обращения (заключение от 07.12.2022 № 48744/3), за ноябрь 2022 года

отказано в оплате 2 случаев обращения (заключение от 07.12.2022 № 48744/4).

В соответствии с пунктом 1.6.2 приложения к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

По результатам проведенного медико-экономического контроля фонд в заключениях отразил выявленные в реестрах счетов нарушения, связанные с включением медицинской помощи, не входящей в программу ОМС, а именно нарушение, связанное с

предъявлением к оплате медицинской помощи сверх количества случаев обращения за попыткой ЭКО (9 случаев).

Медицинской организацией в фонд направлены следующие протоколы разногласий на результаты медико-экономического контроля:

– от 07.11.2022 № 48744/1 (исх. от 23.11.2022 № 76); – от 07.12.2022 № 48744/4 (исх. от 13.12.2022 № 87); – от 07.12.2022 № 48744/3 (исх. от 13.12.2022 № 86); – от 07.12.2022 № 48744/2 (исх. от 13.12.2022 № 85).

От ТФОМС Брянской области 03.01.2023 в адрес медицинской организации поступило письмо от 28.12.2022 № И2022121905, в котором указано, что основанием для отказа послужило предъявление к оплате медицинской помощи сверх установленного количества случаев.

Не согласившись с заключениями фонда, организация обратилась в арбитражный суд с заявлением.

Рассматривая заявление и отказывая в его удовлетворении, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 3 статьи

201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» ненормативный акт, решение и действие (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц могут быть признаны недействительными или незаконными при одновременном несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с настоящим Федеральным законом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее – единый реестр медицинских организаций):

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (далее – тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (статья 20 Закона № 326-ФЗ)

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис

обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Законодательством, регулирующим отношения в сфере ОМС, установлено, что медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 20 Положения о территориальной комиссии установлено, что для участников ОМС решения комиссии является обязательным для исполнения всеми участниками системы ОМС на территории Брянской области.

Таким образом, все вопросы, касающиеся выделения объемов, превышения объемов оказания медицинской помощи, медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в системе ОМС, должна урегулировать с уполномоченным органом –

комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Территориальные фонды ОМС являются участниками обязательного медицинского страхования и созданы для реализации государственной программы ОМС на территории соответствующих субъектов Российской Федерации.

Исходя из положений статьи 34 Закона № 326-ФЗ, территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов.

Согласно главе VI Территориальной программы средние нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по программе определяются в единицах объема в расчете на одного жителя в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования – в расчете на одно застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных программой.

Субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на одного жителя и нормативы объема медицинской помощи на одно застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.

Субъект Российской Федерации вправе корректировать указанный объем с учетом реальной потребности граждан в медицинской помощи, следовательно, территориальные нормативы объема специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневных стационаров, могут быть обоснованно выше или ниже средних нормативов, предусмотрены программой.

В соответствии с пунктом 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта

территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, комиссия является межведомственным коллегиальным органом, к чьей исключительной компетенции относится рассмотрение вопросов распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на территории Брянской области.

Постановлением правительства Брянской области от 19.08.2019 № 375-п на территории Брянской области создана комиссия «По разработке Территориальной программы ОМС».

В силу подпункта 3 пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и

условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021

№ 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н), который вступил в силу с 25.05.2021.

В соответствии с пунктом 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по ОМС или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12

Порядка № 231н).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в течение

пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для:

1) применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку;

2) проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании пункта 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд могут привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи (пункт 71.4 Порядка № 231н).

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую

медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Территориальный фонд в течение 30-ти рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, отказ ТФОМС Брянской области в оплате оказанных ООО «Центр ЭКО» услуг на сумму

659 316 руб. 45 коп. обусловлен превышением медицинской организацией установленного объема медицинской помощи.

На заседании территориальной комиссии 16.03.2022 было вынесено решение, оформленное протоколом № 2, о корректировке (перераспределении) плановых объемов в сторону уменьшения в связи с распределением объемов для ГБУЗ «Брянская межрайонная больница», исходя из которого для ГБУЗ «Брянская межрайонная больница» установлен и утвержден заказ медицинской помощи в условиях дневного стационара в объеме

1850 случаев, из них услуги по ЭКО – 50 случаев.

При этом комиссия перераспределила в сторону уменьшения объемов случаев ЭКО для ООО «Центр ЭКО» на 20 случаев, а также уменьшила объемы ЭКО и для ГАУЗ «Брянский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции» на 30 случаев.

Таким образом, территориальная комиссия воспользовалась своими полномочиями и 16.03.2022 скорректировала объемы с учетом их разумности и сбалансированности, тем самым не нарушив финансовую стабильность системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта.

Решение комиссии от 16.03.2022 размещено 21.03.2022 на официальном сайте ТФОМС Брянской области в сети «Интернет» http://тфомсбрк.рф, в разделе «Документы»//Тарифные соглашения//Решение Комиссии от 16.03.2022//папка протокол от 16.03.2022 № 2.

Дополнительно информация о снижении объемов предоставления медицинской помощи на 2022 год, распределенной решением комиссии для ООО «Центр ЭКО» до

60 случаев исходя из финансирования в размере 4 995 213 руб. с проектами

дополнительных соглашений об изменении приложений к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, доведено ТФОМС Брянской области до общества (путем направления, получения и прочтения) по каналам информационного взаимодействия посредством защищенного канала связи VipNet – 09.06.2022.

Направленное в адрес ООО «Центр ЭКО» дополнительное соглашение с изменениями в объемах не было подписано организацией.

При этом ООО «Центр ЭКО» обращалось в суд с заявлением о признании решения территориальной комиссии от 16.03.2022 недействительным, однако в удовлетворении требований медицинской организации было отказано (решение Арбитражного суда Брянской области по делу № А09-823/2023 оставлено без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда).

Таким образом, поскольку указанное решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Брянской области от 16.03.2022 является действующим, суд первой инстанции по праву посчитал,

что фонд при проведении медико-экономического контроля и отклонении счетов от оплаты действовал в рамках предоставленных ему полномочий, с учетом

положений нормативных правовых актов в сфере ОМС и заключенного с ООО «Центр ЭКО договора.

Следовательно, довод общества о том, что в условиях, когда договорные объемы не были приведены в соответствие с объемами, распределенными решением комиссии, оформленным протоколом от 16.03.2022 № 2, фонд неправомерно отклонил предъявленные к оплате счета за услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема, обоснованно признаны судом первой инстанции как несоответствующие обстоятельствам дела.

Факт расхождения отраженных в договоре объемов и распределенных

решением комиссии объемов обусловлен действиями самого общества, так как фондом в установленном договором порядке направлялись дополнительные

соглашения к договору об изложении объемов в новой редакции, которые обществом не подписаны.

Доводы общества о том, что спор с фондом подлежит разрешению в порядке искового производства, а не в соответствии с главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, регламентирующей порядок обжалования ненормативных актов, действий (бездействия) фонда, подлежат отклонению судом апелляционной инстанции как основанные на неверном толковании норм

законодательства применительно к обстоятельствам, установленным при рассмотрении настоящего дела.

Ссылка на то, что суд неправомерно отклонил ходатайство общества об изменении предмета исковых требований, подлежит отклонению судом апелляционной инстанции, поскольку судом первой инстанции по праву отмечено, что требование о взыскании убытков не является уточнением требований, а представляет собой новое самостоятельное требование, дополнительно к заявленному требованию о признании недействительными заключений медико-экономического контроля.

Таким образом, следует признать, что судом первой инстанции при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Все доводы, изложенные в апелляционной жалобе, изучены апелляционной инстанцией, они не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, а лишь сводятся к несогласию с оценкой установленных судом обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

При этом доводов, способных повлечь за собой отмену судебного акта, в жалобе не приведено, а судом апелляционной инстанции не установлено.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Брянской области от 20.09.2023 по делу № А09-2085/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья Е.Н. Тимашкова

Судьи Д.В. Большаков Е.В. Мордасов