Постановление от 6 мая 2019 г. по делу № А23-4829/2018

ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

Дело № А23-4829/2018

20АП-8372/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 24.04.2019

Постановление изготовлено в полном объеме 06.05.2019

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Еремичевой Н.В., судей Мордасова Е.В. и Тимашковой Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, при участии от заявителя – федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в лице Калужского филиала – ФИО2 (доверенность от 05.03.2018), ФИО3 (доверенность от 05.03.2018), в отсутствие ответчика – территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской, третьего лица – акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», извещенных надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области на решение Арбитражного суда Калужской области от 22.10.2018 по делу № А23-4829/2018 (судья Харчиков Д.В.),

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице Калужского филиала (г. Калуга) (далее – заявитель, медорганизация) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (г. Калуга, ОГРН <***>, ИНН <***>) (далее по тексту – ответчик, фонд) о признании недействительным решения, выраженного в письме от 14.05.2018 № 3-564.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (г. Калуга, ОГРН <***>, ИНН <***>) (далее по тексту – страховая компания).

Решением Арбитражного суда Калужской области от 22.10.2018 заявленное требование удовлетворено.

В апелляционной жалобе территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области просит данное решение суда, как необоснованное и незаконное, отменить и принять по делу новый судебный акт.

В отзыве на апелляционную жалобу федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, опровергая доводы жалобы, считает, что судом первой инстанции сделаны правильные выводы, и просит в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены решения суда первой инстанции ввиду следующего.

Как усматривается из материалов дела, в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 48, заключенного между заявителем и страховой компанией, последней проведена медико-экономическая экспертиза за период с 01.11.2017 по 31.12.2017, результаты которой оформлены актом от 10.04.2018 № 2573_кс вмп.

Данный акт подписан заявителем и направлен в страховую компанию с протоколом разногласий (пункт 58 Порядка № 230). Также по данному акту заявителем в фонд направлена претензия (пункт 73 Порядка № 230).

Письмом от 14.05.2018 № 3-564 фонд отказал в проведении реэкспертизы ввиду отсутствия оснований, а также разъяснил право обжаловать данное решение фонда в судебном порядке (пункт 76 Порядка № 230).

Не согласившись с данным решением фонда, федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленное требование, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование (далее по тексту – Порядок № 230).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее по тексту – реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов (экспертов) качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и (или) недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 Порядка № 230).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В пункте 73 Порядка № 230 предусмотрено, что в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу, приведенному в приложении № 9 к этому Порядку.

В этом же пункте Порядка № 230 указано, что претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При этом, по справедливому суждению суда, вопреки доводам фонда, Закон № 326-ФЗ и Порядок № 230 не содержат положений ни о том, что названный срок следует исчислять с момента получения медицинской организацией ответа страховой медицинской организации на представленные возражения (протоколы разногласий), ни о том, что акт страховой медицинской организации может быть обжалован только после ответа страховой медицинской организаций на возражения (протокол разногласий) медицинской организации.

С учетом изложенного суд первой инстанции правомерно заключил, что Законом № 326-ФЗ и Порядком № 230 наличие ответа от страховой медицинской организации на направленный ей в соответствии с пунктом 58 названного Порядка протокол разногласий не предусмотрено в качестве обязательного условия для обращения медицинской организации с претензией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 42 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

При этом, по справедливому суждению суда, вопреки доводам жалобы, возможность возврата претензии в связи с не предоставлением документов, указанных в пункте 73 Порядка № 230, названным Порядком не предусмотрена.

Из материалов дела следует, что заявитель направил в адрес фонда претензию ввиду несогласия с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной АО «Медицинская акционерная страховая компания» за период с 01.11.2017 по 31.12.2017, оформленной актом от 10.04.2018 № 2573_кс вмп.

С учетом вышеизложенного суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии у фонда оснований для непроведения реэкпертизы и правомерно удовлетворил заявленное требование.

Признавая несостоятельной ссылку фонда на непредоставлении заявителем в нарушение пункта 73 Порядка № 230 материалов внутреннего контроля, суд первой инстанции обоснованно учитывал следующее.

Согласно статье 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

Судом установлено и сторонами не оспаривается, что Положением об организации внутреннего контроля и управления качеством, утвержденным приказом медорганизации от 05.12.2017 № 231, не предусмотрено проведение внутреннего контроля качества медицинской помощи в случаях несогласия медицинской организации с актами медико-экономического контроля страховой медицинской организации.

Следовательно, как правомерно заключено судом первой инстанции, в рассматриваемом случае предоставление медорганизацией требуемых фондом материалов внутреннего контроля объективно невозможно.

Суд первой инстанции также обоснованно отметил, что даже при таких обстоятельствах, учитывая установленную в Законе № 326-ФЗ и Порядке № 230 обязанность, фонд имел реальную возможность рассмотреть претензию медорганизации по существу. Однако уклонился от проведения повторного медико-экономического контроля без достаточных к тому оснований.

С учетом этого суд первой инстанции правомерно посчитал надлежащим способом восстановления нарушенного права именно возложение на фонд обязанности повторно рассмотреть обращение медорганизации с соблюдением положений Закона № 323-ФЗ и Порядка № 230.

Довод апеллянта о том, что проведение повторных экспертиз является правом, а не обязанностью фонда, отклоняется судебной коллегией, поскольку противоречит вышеприведенным нормативным положениям, в частности, подпункту «г» пункта 73 Порядка № 230, которым предусмотрено, что реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией, что имело место быть в рассматриваемом случае.

Доводы апелляционной жалобы основаны на ином ошибочном толковании вышеприведенных нормативных положений во взаимосвязи с установленными по делу фактическими обстоятельствами и не опровергают правомерность выводов суда первой инстанции, в связи с чем оснований для ее удовлетворения у судебной коллегии не имеется.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Калужской области от 22.10.2018 по делу № А23-4829/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Судьи

Н.В. Еремичева

Е.В. Мордасов

Е.Н. Тимашкова