Постановление от 6 августа 2024 г. по делу № А29-5285/2023

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД


ул. Хлыновская, д. 3, г. Киров, Кировская область, 610998

http://2aas.arbitr.ru, тел. 8 (8332) 519-109



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А29-5285/2023
г. Киров
06 августа 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 25 июля 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 06 августа 2024 года.


Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кряжевой У.Ю.,


при участии в судебном заседании представителя истца ФИО1 по доверенности от 01.02.2024,


рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 29.03.2024 по делу №А29-5285/2023


по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»

(ОГРН: <***>; ИНН: <***>)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара»

(ОГРН: <***>; ИНН: <***>)

о взыскании штрафных санкций,


третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>),



установил:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара» (далее – ответчик, Учреждение) о взыскании 463 911 рублей 18 копеек штрафов.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – третье лицо, Фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 29.03.2024 исковые требования удовлетворены.

Учреждение с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Ответчик указывает, что им в материалы дела были представлены сведения о направлении в адрес истца протоколов разногласий и в адрес третьего лица претензий на результаты экспертизы качества медицинской помощи. Ответчик ссылается на то, что Фонд бездействовал, реэкспертизы качества медицинской помощи не организовал, претензии Учреждения не рассмотрел. По мнению ответчика, процедура обжалования результатов экспертизы качества медицинской помощи не завершена. В связи с этим материалы дела не содержат доказательств, подтверждающих достоверность и обоснованность актов экспертизы Общества. Кроме того, ответчик не согласен с выводом суда об отказе в уменьшении штрафных санкций.

Истец, третье лицо в отзывах на апелляционную жалобу с доводами ответчика не согласились.

В судебном заседании, проведенном с использованием систем видеоконференц-связи с Арбитражным судом Республики Коми, представитель истца поддержал свою позицию по делу.

Ответчик, третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Фонд представил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассматривается в отсутствие представителей ответчика и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, Общество (страховая медицинская организация) и Учреждение (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 110064/2021, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 110064/2022.

Обществом была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, по результатам которой установлены нарушения, которые отражены в заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.07.2021 № 02-1008-2021/4722938, от 23.07.2021 № 02-1010-2021/4687772, от 15.07.2021 № 02-1011-2021/4722962, от 19.07.2021 № 02-1013-2021/4823366, от 20.07.2021 № 02-1014-2021/4797523, от 21.06.2021 № 02-1109-2021/4794818, от 12.08.2021 № 02-1189-2021/4880293, от 12.08.2021 № 02-1190-2021/4880284, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4794817, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4794829, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797521, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797554, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797560, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797561, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797563, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797565, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797575, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797581, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797583, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797584, от 01.07.2021 № 02-1192-2021/4797597, от 25.08.2021 № 02-1340-2021/4915933, от 13.09.2021 № 02-1508-2021/4880262, от 13.09.2021 № 02-1511-2021/4915935, от 30.09.2022 № 02-1654-2022/6401887, от 14.09.2021 № 02-1662-2021/4823719, от 06.09.2021 № 02-1756-2021/4922683, от 28.10.2021 № 02-1876-2021/5193446, от 24.10.2022 № 02-1907-2022/6403191, от 28.10.2022 № 02-2024-2022/6300522, от 30.09.2022 № 02-2145-2022/6300528, от 24.10.2022 № 02-2258-2022/6511121, от 01.02.2022 № 02-2273-2021/5517074, от 24.01.2022 № 02-2553-2021/5558761, от 01.02.2022 № 02-2556-2021/5558752, от 19.01.2022 № 02-2588-2021/5591418, от 19.01.2022 № 02-2706-2021/5558769, от 25.01.2022 № 02-2741-2021/5558745, от 25.01.2022 № 02-2757-2021/5558765, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5680835, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5680836, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5680839, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5680841, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5680844, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5680846, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5680849, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5680850, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5680851, от 10.01.2022 № 02-2879-2021/5683572, от 24.02.2022 № 02-2970-2021/5667293, от 24.02.2022 № 02-3010-2021/5667264, от 24.02.2022 № 02-3010-2021/5667267, от 24.02.2022 № 02-3010-2021/5667268, от 24.02.2022 № 02-3010-2021/5667283, от 24.02.2022 № 02-3010-2021/5667302, от 25.01.2022 № 02-3047-2021/5517018, от 24.02.2022 № 02-3075-2021/5591434, от 04.03.2022 № 02-45-2022/5591409, от 11.05.2022 № 02-456-2022/5686378, от 13.04.2022 № 02-54-2022/5686391, от 30.03.2022 № 02-70-2022/5686387, от 12.07.2021 № 02-985-2021/4823373, от 21.07.2021 № 03-175-2021/4858351, от 15.10.2021 № 03-237-2021/5532768, от 09.06.2022 № 03-242-2022/6267799, от 12.09.2022 № 03-284-2022-п/6362299, от 19.02.2021 № 03-57-2021/4483463.

Данные заключения указаны в исковом заявлении (листы дела 12-13 том 1) и в полном объеме представлены в материалы дела.

В связи с выявленными нарушениями Общество начислило Учреждению штрафные санкции в общем размере 463 911 рублей 18 копеек (лист дела 13 том 1).

Неисполнение ответчиком требования об оплате штрафов послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался статьей 8, пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью 1 статьи 3, частью 5 статьи 15, пунктом 2 части 3 статьи 39, частями 1, 6 статьи 40, частью 2 статьи 41, частями 1, 2, 3, 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пунктами 3, 4, 5, 27 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Таким образом, акт экспертизы обжалуется только в Фонд, который принимает соответствующее решение. Решение фонда обжалуется в судебном порядке. Действия (бездействие) фонда может быть обжаловано на основании главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

По настоящему делу страховая медицинская организация обратилась с исковым заявлением о взыскании с медицинской организации штрафов за нарушения, установленные по актам (заключениям) экспертиз качества медицинской помощи.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В приложении № 1 к Порядку № 231н приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень).

По результатам экспертиз в деятельности Учреждения были выявлены следующие дефекты медицинской помощи согласно Перечню:

- код дефекта 3.2.2 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» (30 случаев);

- код дефекта 3.13 «необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента» (16 случаев);

- код дефекта 3.10 «наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме)» (6 случаев);

- код дефекта 3.6 «нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица» (1 случай);

- код дефекта 2.10 «приобретение пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи» (3 случая);

- код дефекта 3.1.3 «установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания» (1 случай);

- код дефекта 3.4 «преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» (1 случай).

В актах (заключениях) экспертиз, указанных в исковом заявлении (листы дела 12-13 том 1), указаны обстоятельства, с учетом которых экспертами сделаны соответствующие выводы о нарушениях.

Исследовав и оценив заключения по результатам экспертиз качества медицинской помощи, судом апелляционной инстанции не установлено нарушений при определении кодов дефектов и назначении штрафных санкций.

Суд апелляционной инстанции при оценке обстоятельств, указанных экспертами, пришел к выводу, что нарушения медицинской организации связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, например, в заключении от 20.07.2021 № 02-1008-2021/4722938 (первое в исковом заявлении) указано, что пациенту при оказании медицинской помощи в стационаре и проведении операции в связи с диагнозом, установленным медицинской организацией, не диагностирована новая коронавирусная инфекция, осложнившаяся вирусной пневмонией, в связи с несоответствием оснащения медицинской организации и отсутствием консультации терапевтом, диагноз по основной патологии разошелся с патологоанатомическим диагнозом (лист 125 том 1).

В остальных указанных в иске заключениях также изложены обстоятельства, которые свидетельствуют о невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении медицинских мероприятий (в частности, лист дела 30 том 1); необоснованном назначении лекарственных средств (лист дела 32 том 1); нарушении преемственности, приведшем к ухудшению состояния пациента (лист дела 29 том 2); применении собственных лекарств пациентов при оказании медицинской помощи (лист дела 54 том 1); установлении неверного диагноза, приведшего к ухудшению состояния (лист дела 128 том 1); преждевременном прекращении оказания медицинской помощи (листы дела 145-147 том 1).

Учреждение не привело доводов и не представило в материалы дела доказательств, опровергающих обстоятельства и выводы, сделанные по результатам экспертиз.

Учитывая изложенное, положения части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что допущенные медицинской организацией нарушения связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества и предусматривают применение к медицинской организации штрафов.

Доводы ответчика о бездействии Фонда по проведению реэкспертиз качества медицинской помощи, не принимаются, поскольку действия (бездействие) Фонда предметом рассматриваемых требований по настоящему делу не являются.

Таким образом, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об обоснованности штрафов в общей сумме 463 911 рублей 18 копеек по заключениям по результатам экспертиз качества медицинской помощи за несоответствие оказания медицинской помощи требованиям качества.

Ответчик в суде первой инстанции просил снизить размер штрафов.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в Постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Следовательно, штрафы могут быть уменьшены при оценке названных оснований.

При этом правила статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации к рассматриваемому спору не применяются, и требования не могут быть оценены с учетом величины, достаточной для компенсации потерь кредитора.

В данном случае Учреждение просило уменьшить штрафы (лист дела 84 том 5), так как, по мнению ответчика, взыскание штрафов в заявленном размере негативно скажется на качестве предоставляемой помощи гражданам или приведет к невозможности ее оказания, а также учитывая социально-значимый характер деятельности Учреждения, и что оказанная ответчиком медицинская помощь оплачена истцом не в полном объеме.

Оценив доказательства по делу, указанные Учреждением обстоятельства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что названные обстоятельства не могут быть приняты в качестве смягчающих ответственность. Так, суд не усматривает оснований считать, что взыскание штрафов может повлечь нарушение качества оказания медицинской помощи. Размер штрафов установлен законодателем именно в сфере обязательного медицинского страхования и медицинской деятельности, то есть учитывает характер и социальную направленность деятельности медицинской организации. Уменьшение оплаты (неоплата) медицинской помощи наряду со штрафом является видом санкций за допущенные нарушения. Кроме того, обстоятельства нарушений, указанные в экспертных заключениях, характер и последствия допущенных нарушений при оказании медицинской помощи, которые изучены и оценены судом, не позволяют сделать вывод о несправедливости и неразумности, о несоразмерности при применении к Учреждению штрафов в установленном размере.

С учетом изложенного, оценив все указанные Учреждением доводы и обстоятельства, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что причин и оснований для уменьшения штрафов не имеется.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Республики Коми подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Учреждения – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд



П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 29.03.2024 по делу №А29-5285/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1–291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.


Председательствующий


Судьи


Л.И. Черных


О.Б. Великоредчанин


М.В. Немчанинова