Постановление от 10 марта 2023 г. по делу № А31-12334/2021

500/2023-12713(2) @



ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А31-12334/2021
г. Киров
10 марта 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 02 марта 2023 года. Полный текст постановления изготовлен 10 марта 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Бычихиной С.А., судей Немчаниновой М.В., Черных Л.И., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

представителя Общества – ФИО2, действующей на основании доверенности от 09.01.2023,

представителя Фонда – ФИО3, действующей на основании доверенности от 27.02.2023 № 560,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза»

на решение Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 по делу № А31-12334/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительными заключений,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Хирургия глаза» (далее – заявитель, Общество, ООО «Хирургия глаза») обратилось в Арбитражный суд Костромской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС) о признании недействительными в части отказа в оплате оказанной медицинской помощи:


- заключения от 17.06.2021 № 1389 медико-экономического контроля счета от 26.05.2021 № 71 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации «Хирургия глаза»,

- заключения от 17.06.2021 № 1390 медико-экономического контроля счета от 26.05.2021 № 72 за май 2021 года за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации ООО «Хирургия глаза»;

- ответа главному врачу ФИО4 от 05.08.2021 № 3228 «Об оплате счетов иногородних пациентов».

Решением Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 в удовлетворении требований отказано. Суд первой инстанции исходил из того, что у Фонда отсутствовали основания для выплаты медицинской организации возмещения за оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке, поскольку при проведении контрольных мероприятий было установлено, что медицинская организация оказывала специализированую медицинскую помощь в плановом порядке лицам, проживающим в других субъектах Российской Федерации и не получавшим на момент обращения в ООО «Хирургия глаза» направление от лечащего врача в выбранной ими в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Приказ № 1342н) медицинской организации.

Общество обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить.

По мнению заявителя жалобы, согласно выставленным счетам и реестрам ООО «Хирургия глаза» предъявлены к оплате случаи оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в дневном стационаре, а не специализированной медицинской помощи как это установлено судом.

Заявитель жалобы полагает, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. Требование получения направления на госпитализацию предусмотрено только при оказании специализированной медицинской помощи.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу с доводами заявителя не согласен, просит решение суда оставить без изменения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствие с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, представляющего собой систему


создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

Согласно пункту 12 Приказа № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Как следует из материалов дела, между Фондом, Обществом и страховыми медицинскими организациями: ООО «Капитал Медицинское Страхование», АО «Медицинская акционерная страхования компания» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» заключен договор от 20.01.2021 № 449915/2021/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор).

В мае 2021 года ООО «Хирургия глаза» оказало специализированную


медицинскую помощь в условиях дневного стационара гражданам, застрахованным по программе ОМС на территории других субъектах Российской Федерации, на общую сумму 166 919,37 руб.

После оказания услуги Общество направило в Фонд счета от 21.06.2021 № 71 и от 26.05.2021 № 72 на оплату оказанной медицинской помощи.

По результатам медико-экономического контроля указанных счетов и реестров к ним Фонд направил в адрес Общества заключение от 17.06.2021 № 1389 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 126 107,79 руб. по счету от 26.05.2021 № 71 (позиции 1 – 3) и заключение от 17.06.2021 № 1390 об отказе в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 40 811,58 руб. по счету от 26.05.2021 № 71 (позиция 4).

Как следует из материалов дела и пояснений представителя Общества в судебном заседании апелляционной инстанции, пациенты не имели направлений врача согласно Приказу № 1342н. Направление врача ООО «Хирургия глаза» перед оказанием медицинской услуги к таковому по смыслу Приказа № 1342н не относится.

Следовательно, Общество оказывало специализированную медицинскую помощь пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.

Учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Ссылка Общества на реестры счетов, где указан вид помощи как первичная специализированная, не означает, что положения Приказа № 1342н не должны выполняться. Как следует из приведенных выше нормативных документов, первичная специализированная помощь может быть оказана в форме экстренной, неотложной, плановой (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ); направление врача не требуется только при экстренной и неотложной помощи. Из материалов дела не следует, что помощь являлась экстренной, либо неотложной.

Таким образом, установленный Приказом № 1342н порядок оказания медицинской помощи Обществом соблюден не был.

Учитывая изложенное, Фонд правомерно отказал в Обществу в спорной


выплате.

Выводы суда первой инстанции соответствуют материалам дела, оснований для переоценки апелляционный суд не усматривает; нормы права применены правильно.

В связи с изложенным апелляционная жалоба ООО «Хирургия глаза» удовлетворению не подлежит.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Костромской области от 31.10.2022 по делу №

А31-12334/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с

ограниченной ответственностью «Хирургия глаза» – без удовлетворения. Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий С.А. Бычихина

М.В. Немчанинова

Судьи

Л.И. Черных

Электронная подпись действительна. Данные ЭП:Удостоверяющий центр Федеральное казначейство

Дата 15.12.2021 9:50:41Кому выдана Черных Людмила Ивановна

Электронная подпись действительна. Данные ЭП:Удостоверяющий центр Федеральное казначейство

Дата 15.12.2021 9:51:01Кому выдана Немчанинова Мария Владимировна

Электронная подпись действительна. Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство России

Дата 07.07.2022 5:58:00

Кому выдана Бычихина Светлана Аркадьевна