Решение от 1 февраля 2021 г. по делу № А82-1065/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-1065/2020
г. Ярославль
01 февраля 2021 года
Резолютивная часть решения оглашена 22.12.2020.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Розовой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Клевакиной Л.Н.,

рассмотрев в судебном заседании заявление Государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании частично недействительным акта № 81 от 06.12.2019 и требования о восстановлении нецелевого использования средств ОМС,

при участии

от заявителя – ФИО1 - представителя по доверенности от 02.03.2020, ФИО2 - представителя по доверенности от 09.01.2020,

от ответчика – не явились,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» (далее – заявитель, Больница, Учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным акта Территориального фонда обязательного медицинского Ярославской области (далее – ТФОМС ЯО, Фонд) № 81 от 06.12.2019 (далее – Акт) и требования о восстановлении нецелевого использования средств ОМС в части пунктов 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 13, 14 заключения Акта (стр.89-92) и пунктов 1, 2, 3 раздела «По результатам проверки требуется» заключения Акта (стр.92-93) (за исключением требования о восстановлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в сумме 284 630,0руб. и штрафа на указанную сумму, с учетом принятых 19.12.2019 возражений).

Ответчик согласился с доводами Больницы в части суммы средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), израсходованных на питание матерей, пребывающих в стационаре с детьми, за 2018 год в сумме 121 048,40руб., указал, что сумма нецелевого расходования средств ОМС на продукты питания по уточненному расчету составляет 714 307,15руб. (835 355,55руб. – 121 048,40руб.).

В остальной части ТФОМС просит в удовлетворении заявления отказать по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к отзыву.

Рассмотрев материалы дела и заслушав представителей заявителя, суд установил следующее.

Территориальным фондом ОМС проведена выездная комплексная проверка использования Больницей средств на финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования 2017 и 2018 годов, по результатам которой Фондом был составлен Акт № 81 от 06.12.2019 о выявленных нарушениях и предъявлено требование о восстановлении в бюджет ТФОМС Ярославской области средств ОМС в общей сумме 1 740 755,12руб., использованных не по целевому назначению, в том числе за 2017 год – 580 212,84руб., за 2018 год – 1 160 542,28руб., а также о перечислении на счет ТФОМС ЯО штрафа в размере 10% от объема средств, использованных не по целевому назначению, в сумме 174 075,51руб.

Частично не согласившись с указанным Актом и требованием, Больница обжаловала его в арбитражный суд.

Заявитель не согласен с п.1 заключения Акта о том, что Больницей в нарушение п.4 приложения 1 к постановлению Правительства Ярославской области от 12.10.2017 № 765-п (с изм.и доп.) «Об оплате труда работников государственных медицинских и образовательных организаций, функционально подчиненных департаменту здравоохранения и фармации Ярославской области» (далее – Постановление № 765-п) организационно-штатные списки работников медицинской организации на 01.01.2018 заполнялись по категориям персонала по каждой должности (профессии) каждого структурного подразделения не в последовательности, соответствующей структуре штатного расписания. Количество должностей по подразделениям медицинской организации, утвержденных в штатном расписании, не всегда соответствовало их количеству в организационно-штатных списках в 3-ем нейрохирургическом отделении в 4-ом и 8-ом травматологическом отделении; указанный в организационно-штатных списках работников 8-го травматологического отделения на 01.01.2018 под № 480 врач-травматолог ФИО3 в 2017 году и в период январь-февраль 2018г. работал во 2-ом нейрохирургическом отделении, в организационно-штатных списках которого на 01.01.2018 не был указан (с.16-17 Акта).

По мнению заявителя, в нарушение требований абз. 3 п.25 Приложения № 2 к «Положению о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 (далее – Положение № 73), к Акту не приложены копии документов, заверенные подписью директора и главного бухгалтера Больницы, подтверждающие данное нарушение.

Также заявитель оспаривает п.2 заключения Акта о том, что нарушены положения ст.ст.122, 124 Трудового кодекса РФ и пункта 4.4 Коллективного договора о запрете непредоставления ежегодного оплачиваемого отпуска в течение двух лет подряд, ежегодный оплачиваемый отпуск в полном объеме не предоставлялся несколько лет подряд работникам ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7 (стр.20-21 Акта).

Больница указывает, что согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), постановлению Правительства Ярославской области от 15.04.2011 № 256-п «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу отдельных постановлений Администрации области и Правительства области» (далее - Постановление № 256-п), Положения № 73 рассмотрение данного вопроса не относится к полномочиям ТФОМС ЯО. При этом в соответствии со ст.ст.122, 124 ТК РФ и п.4.4 Коллективного договора указанным работникам в проверяемом периоде предоставлялись ежегодные оплачиваемые отпуска, к возражениям на Акт были приложены копии приказов, подтверждающих факт нахождения указанных лиц в ежегодных отпусках.

ТФОМС ЯО по п.1 заявления возразил, что данное обстоятельство не может свидетельствовать о недействительности Акта, поскольку документы, на основании которых Фондом сделаны выводы в Акте, находятся у заявителя.

По п.2 заявления Фонд указал, что Больницей в течение нескольких лет подряд не предоставлялись указанным работникам отпуска в полном объеме. Доказательств обратного заявителем не представлено.

Исследовав материалы дела и оценив доводы сторон, суд считает заявление в части п.п.1, 2 не подлежащим удовлетворению.

Согласно ч.1 ст.198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, в силу статей 198 и 200 АПК РФ для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствия их закону или иному нормативному правовому акту и нарушения прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Суд не усматривает нарушения прав и законных интересов заявителя в связи с отражением в Акте указанных нарушений, поскольку они не влекут правовых последствий в виде вывода о нецелевом использовании средств ОМС. Следовательно, отсутствуют установленные ст.198 АПК РФ основания для признания Акта в данной части недействительным.

Заявитель оспаривает п.3 заключения Акта о том, что в нарушение пункта 6 статьи 15, пункта 5 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, раздела V Программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 и 2018 годы, утвержденных постановлениями Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403, от 08.12.2017 № 1492 (далее – ПГГ на 2017, 2018 годы), Больницей в 2017 и 2018 годах неправомерно производилась выплата заработной платы за счет средств ОМС работникам, занимаемые ставки которых отнесены к иным источникам финансовых поступлений согласно Приложениям к штатным расписаниям на 01.01.2017 и на 01.01.2018:

- ФИО8 – менеджеру, занимаемая ставка которой, согласно приложению к штатным расписаниям на 01.01.2017 и на 01.01.2018, должна содержаться за счет средств от иной приносящей доход деятельности, выплачена заработная плата за счет средств ОМС в общей сумме 388 403,74руб., в том числе за 2017г. – 304 054,37руб., за 2018г. – 84 349,37руб. (с учетом начислений на заработную плату – 505 701,67руб., в том числе за 2017г. – 395 878,79руб., за 2018г. – 109 822,88руб.);

- ФИО9 - провизору-технологу, занимаемые 0,5 ставки которой, согласно приложению к штатным расписаниям на 01.01.2017 и на 01.01.2018, должны содержаться за счет средств областного бюджета, выплачена заработная плата за счет средств ОМС в сумме 71 417,52руб., в том числе за 2017г. – 13 455,00руб., за 2018г. – 57 962,52руб. (с учетом начислений на заработную плату – 92 985,61руб., в том числе за 2017г. – 17 518,41руб., за 2018г. – 75 467,20руб.) (стр.21-22 Акта).

Фонд считает, что расходы Больницы на выплату заработной платы за счет средств ОМС указанным сотрудникам являются нецелевым использованием средств ОМС. Расчет произведен Фондом на основании расчетных листков по заработной плате ФИО9, выданных бухгалтерией Больницы, изменение оклада в Акте учтено.

Фонд основывается на положениях п.7 ч.2 ст.14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), согласно которому к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся установление общих требований к структуре и штатному расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения.

В соответствии со ст.37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя, в том числе, рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений.

Структура и штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных Порядками оказания медицинской помощи.

Штатное расписание разрабатывается и утверждается приказом руководителя учреждения и представляет собой документ медицинской организации, в котором отражается организационная структура, приводится перечень наименований и должностей и профессий по каждому структурному подразделению и в целом по медицинской организации, а также излагается информация о количестве штатных единиц. К штатному расписанию оформляется приложение с разбивкой количества должностей по источникам финансовых поступлений. Далее медицинская организация направляет штатное расписание с приложением учредителю на согласование.

В проверяемом периоде действовал приказ Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 11.10.2012 № 103 «Об утверждении формы штатного расписания учреждений», действие которого распространяется и на автономные учреждения, поскольку существует подконтрольность учреждения учредителю.

Финансовая система здравоохранения представляет собой совокупность форм методов формирования, распределения и использования денежных средств в области здравоохранения.

Основными источниками финансирования здравоохранения являются федеральный бюджет, бюджеты субъектов Российской Федерации, местные бюджеты и средства ОМС. Дополнительными источниками выступают добровольно медицинское страхование и платные услуги.

Наем сотрудников по трудовому договору (вне зависимости от того, является ли место работы основным или по совместительству) происходит на основании штатного расписания, в том числе приложения к нему, в котором обязательно указывается структурное подразделение и должность сотрудника. В трудовом договоре с работником в обязательном порядке должны быть прописаны система и размер оплаты труда, а также источники финансового обеспечения на выплату заработной платы.

Приказом главного врача по медицинской организации от 31.01.2014 № 9/2 определено отражение в личной карточке работника (унифицированная форма № Т-2, утвержденная постановлением Госкомстата РФ от 05.01.2004 № 1) в разделе 10 источник средств, за счет которых содержится работник.

Таким образом, Фондом обоснованно сделан вывод о неправомерной выплате ФИО8 и ФИО9 заработной платы за счет средств ОМС.

Заявитель считает Акт в указанной части неправомерным.

ФИО9 в соответствии с заключенным трудовым договором от 02.10.2017 была принята на должность провизора-технолога в структурное подразделение «Аптека» (за счет средств ОМС) с должностными обязанностями:

- обеспечение отделений Больницы медикаментами и изделиями медицинского назначения;

- контроль за условиями хранения лекарственных средств и медицинских изделий;

- контроль за сроками годности лекарственных средств и медицинских изделий.

На основании характера выполняемой работы, в соответствии с Дополнением к тарификационному списку, скриншотом личной карточки ФИО9 в программе СБИС ++, расчетных листков источником выплаты заработной платы являются средства ОМС. При расчете суммы нецелевого использования средств ОМС не учтено изменение размера оклада ФИО9 с 09.01.2018.

В отношении ФИО8 Больница указывает, что на 01.01.2017 и 01.01.2018 в штатном расписании имелась одна ставка «менеджер (по работе с клиентами)» в административно-управленческом персонале (далее – АУП), согласно должностной инструкции в обязанности входит работа с физическими лицами при предоставлении им платных медицинских услуг.

По трудовому оговору от 10.05.2016 № 164 на данную должность была принята ФИО10 Согласно Дополнениям к тарификационному списку, скриншоту личной карточки ФИО10 в программе СБИС ++ источником выплаты заработной платы являются средства от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности (далее – средства ПД).

В связи с увеличением количества оказываемых платных услуг в штат Больницы с 01.03.2018 было введено структурное подразделение Центр платных услуг, в состав которого включена должность «менеджер» с исключением данной должности из АУП, на которую была переведена ФИО10

На основании приказа от 27.07.2015 № 385 и трудового договора от 27.07.2015 в Больницу на работу была принята ФИО8 на должность «менеджер (по организации питания)», которая должна выполнять работу по организации работы пищеблока, по обеспечению пациентов Больницы питанием.

На основании характера выполняемой работы, в соответствии с Дополнением к тарификационному списку, скриншотом личной карточки ФИО8 в программе СБИС ++ источников выплаты заработной платы являются средства ОМС, что подтверждается расчетными листками.

Таким образом, ФИО11 до 01.03.2018 фактически исполняла обязанности менеджера (по организации питания) в структурном подразделении «Пищеблок», а с 01.03.2018 переведена на должность начальника Отделения организации питания. Заявитель также указал, что приказ Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 11.10.2012 № 103 «Об утверждении формы штатного расписания учреждений» распространяется только на организационно-правовые формы, подчиненные Департаменту – казенные и бюджетные учреждения, в то время как Больница с 01.12.2014 - автономное учреждение Форма штатных расписаний учреждений здравоохранения, утвержденная приказом Минздрава от 18.01.1996 № 16, не содержит требования о дополнительном согласовании его с органом, осуществляющим функции в сфере охраны здоровья граждан на территории Ярославской области, и не устанавливает форму приложения, обозначенную в приказе Департамента. Руководитель Больницы при изменении штатного расписания самостоятельно утверждает новое штатное расписание и направляет Департаменту только уведомление о его изменении с приложением изменений.

В соответствии с постановлениями Правительства Ярославской области от 12.10.2017 № 765-п и о 09.07.2008 № 340-п, приложением к штатному расписанию в 2017 году являлись тарификационные списки, а с 1 января 2018г. – организационно-штатные списки. Ни одним из указанных нормативно-правовых актов, а также требованием к содержанию трудового договора (ст.57 ТК РФ) не предусмотрено обозначение источника финансирования. В целях учета сотрудников, содержащихся за счет всех источников (ОМС, средств областного бюджета, средств от предпринимательской деятельности) Больницей было принято решение об отражении в личной карточке Т-2 в дополнительных сведениях источника финансирования, что не противоречит требованиям их заполнения.

В связи с этим расходы на выплату заработной платы за счет средств ОМС заявитель считает правомерными и обоснованными.

Исследовав материалы дела и оценив доводы сторон, суд считает заявление в данной части не подлежащим удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования определены Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии с частью 1 статьи 2 названного Закона законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон N 165-ФЗ), настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

На основании пункта 1 части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ территориальные фонды обязательного медицинского страхования и медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии со ст.37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя, в том числе, рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений.

Структура и штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных Порядками оказания медицинской помощи.

Штатное расписание разрабатывается и утверждается приказом руководителя учреждения и представляет собой документ медицинской организации, в котором отражается организационная структура, приводится перечень наименований и должностей и профессий по каждому структурному подразделению и в целом по медицинской организации, а также излагается информация о количестве штатных единиц. К штатному расписанию оформляется приложение с разбивкой количества должностей по источникам финансовых поступлений. Далее медицинская организация направляет штатное расписание с приложением учредителю на согласование.

Финансовая система здравоохранения представляет собой совокупность форм методов формирования, распределения и использования денежных средств в области здравоохранения.

В соответствии со статьей 82 Закона N 323-ФЗ источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) расходование средств государственных внебюджетных фондов осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

БК РФ не раскрывает понятия нецелевого использования средств бюджетов внебюджетных фондов.

На основании части 6 статьи 13 АПК РФ применению по аналогии подлежат нормы 306.4 БК РФ (в редакции, действовавшей в период возникновения спорных правоотношений), закрепляющей понятие нецелевого использования бюджетных средств.

Исходя из статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Следовательно, для выявления факта нецелевого использования бюджетных средств (средств внебюджетных фондов), органу государственного финансового контроля необходимо, во-первых, установить источник и условия финансирования расходов получателя таких средств, а во-вторых, доказать, что цель осуществления расходов не соответствовала условиям получения финансирования.

Согласно ч.6 ст.15, п.5 ч.2 ст.20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом V Программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 и 2018 годы, утвержденных постановлениями Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403, от 08.12.2017 № 1492, в рамках реализации территориальной программы ОМС Ярославской области осуществляется финансовое обеспечение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи.

Согласно пункту 10 раздела 2 приказа Минфина России от 28.07.2010 № 81н «О требованиях к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения» при расчете плановых показателей по оплате труда учитывается расчетная численность работников, включая основной персонал, вспомогательный персонал, административно-управленческий персонал, обслуживающий персонал, расчетные должностные оклады, ежемесячные надбавки к должностному окладу стимулирующие выплаты, компенсационные выплаты, а также иные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, локальными нормативными актами учреждения в соответствии с утвержденным штатным расписанием.

Как усматривается из материалов дела, Больницей в 2017 и 2018 годах в нарушение приведенных норм неправомерно производилась выплата заработной платы за счет средств ОМС работникам, занимаемые ставки которых отнесены к иным источникам финансовых поступлений согласно Приложениям к штатным расписаниям на 01.01.2017 и на 01.01.2018:

- ФИО8 – менеджеру, занимаемая ставка которой, согласно приложению к штатным расписаниям на 01.01.2017 и на 01.01.2018, должна содержаться за счет средств от иной приносящей доход деятельности;

- ФИО9 - провизору-технологу, занимаемые 0,5 ставки которой, согласно приложению к штатным расписаниям на 01.01.2017 и на 01.01.2018, должны содержаться за счет средств областного бюджета.

Данные штатные расписания и Приложения к штатным расписаниям соответствовали приказу Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 11.10.2012 № 103 «Об утверждении формы штатного расписания учреждений».

Факт выплаты заработной платы за счет средств ОМС заявителем не оспаривается.

Таким образом, выплата заработной платы указанным работникам за счет средств ОМС является нецелевым использованием средств внебюджетного фонда.

Заявителем оспариваются пункты 4 и 5 заключения Акта, согласно которым в нарушение пункта 2.3.3 Соглашения о порядке и условиях предоставления субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на оказание государственных услуг в 2017 и в 2018 году за счет субсидии из областного бюджета финансировались расходы, связанные с ведением приносящей доход деятельности, осуществляемой вне государственного задания, а именно менеджеру по организации питания ФИО8, трудовая функция которой не связана с выполнением государственного задания, чья ставка должна содержаться за счет средств от приносящей доход деятельности (согласно приложению к штатному расписанию на 01.01.2017 и 01.01.2018) выплачивалась заработная плата за счет средств субсидии по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (стр.81-82 Акта).

Фондом сделан вывод о том, что указанные расходы в сумме 111 174,97руб. за 2017г. и в сумме 4 712,90руб. за 2018г. являются нецелевым использованием средств субсидии и подлежат восстановлению за счет средств от приносящей доход деятельности.

ТФОМС ЯО указывает, что согласно представленным Больницей штатным расписаниям на 01.01.2017 и на 01.01.2018 в АУП имелась одна ставка «менеджер», источником выплаты заработной платы которой являлись средства от предпринимательской и иной деятельности, что заявителем не оспаривается. С утверждением штатного расписания, действующего с 01.03.2018, данная ставка была из АУП исключена. Иных ставок «менеджер» в утвержденном штатном расписании на 01.01.2017 и на 01.01.2018 у Больницы не имелось, в том числе в структурном подразделении «Пищеблок». В период проверки трудовой договор с ФИО8 Фонду не был представлен, в расчетных листах подразделение, в котором трудится ФИО8, указано АУП. Следовательно, ФИО8 была принята на должность менеджера за рамками штатного расписания.

Вместе с тем, с 27.07.2015 и до 28.02.2018 (до момента утверждения штатного расписания, действующего с 01.03.2018) ФИО8 занимала должность «менеджер», заработная плата ей выплачивалась за счет средств ОМС, выплаты стимулирующего характера – за счет средств ВМП, что является нецелевым использованием средств.

Заявитель указал следующее.

На основании раздела «Оплата труда работников за оказании ВМП ОМС» Положений об организации выполнения планового задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева», утвержденных 10.01.2017 и 01.01.2018, пунктов 7.4, 7.5 раздела 7 «Оплата труда», Положения о порядке расходования субсидии на финансовое обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева», утвержденных 10.01.2017 и 01.01.2018, заработная плата (а именно выплаты стимулирующего характера) на оказание ВМП может и фактически выплачивалась всем работникам Больницы, принимающим непосредственное участие в оказании ВМП.

По мнению заявителя, фактически выполняемая менеджером (по организации питания) ФИО8 работа по организации и обеспечению пациентов Больницы питанием косвенно направлена на оказание медицинской помощи в целом по Больнице, независимо от источников финансирования (в том числе ВМП), в связи с чем ей и производились в проверяемом периоде выплаты стимулирующего характера за счет экономии всех источников.

Кроме того, согласно письму Минфина России от 13.07.2017 № 2-09-05/44583, руководитель бюджетного учреждения праве принять решение о направлении субсидии на выполнение государственного задания, а также средств экономии, образовавшейся в результате использования субсидии, в том числе на цели, ради которых это учреждение создано, но которые напрямую не связаны с выполнением государственного задания.

Исследовав материалы дела и оценив доводы сторон, суд считает заявление в данной части не подлежащим удовлетворению.

Согласно статье 147 БК РФ расходование средств государственных внебюджетных фондов осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Исходя из статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

В соответствии со статьей 82 Закона N 323-ФЗ источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.

Согласно статье 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1). К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь (часть 2).

Согласно части 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Постановлениями Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403 и от 08.12.2017 N 1492 утверждены Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (далее - Программа на 2017 год) и Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее - Программа на 2018 год) соответственно. Согласно разделу V данных Программ источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.

При этом в соответствии со статьей 35 Закона N 326-ФЗ составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, является базовая программа обязательного медицинского страхования, определяющая виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (части 1, 2).

Как усматривается из материалов дела и пояснений сторон, согласно приложению к штатному расписанию на 01.01.2017 и 01.01.2018, ставка менеджера по организации питания ФИО8 должна содержаться за счет средств от приносящей доход деятельности, ее деятельность прямо не связана с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. Следовательно, выплаты стимулирующего характера за счет средств субсидии из областного бюджета на финансовое обеспечение выполнения государственного задания на ВМП являются нецелевым использованием средств субсидии.

Заявитель оспаривает пункт 7 заключения Акта о признании нецелевым использованием средств ОМС расходов на приобретение тест-системы для выявления антител к возбудителю туберкулеза на общую сумму 11 462,00руб., а также медицинских препаратов для лечения психиатрических заболеваний на общую сумму 10 620,29руб. (стр.27-29 Акта).

Больница указывает, что является больницей скорой медицинской помощи, куда поступают, в том числе, пациенты, имеющие тяжелые травмы и находящиеся в бессознательном состоянии и (или) при отсутствии документов. При выявлении патологических изменений легких при проведении флюорографического исследования с целью исключения допуска пациента в стационар с туберкулезом ему проводилась экстренно туберкулинодиагностика.

Структура тарифа на оплату медицинской полмощи по ОМС включает расходы на приобретение лекарственных препаратов. В целях недопущения распространения туберкулеза в Больнице при поступлении пациентов, относящихся к группам риска, приобретение туберкулина, используемого для индивидуальной туберкулинодиагностики, выполняемой застрахованному по ОМС пациенту в период его нахождения в стационаре, может выполняться за счет средств ОМС.

При этом финансовое обеспечение массовой туберкулинодиагностики в Больнице не проводилось, в связи с чем не является обязательном системы ОМС.

В 2017-2018 годах несколько раз закупались медицинские препараты в связи с необходимостью снятия острых психических состояний пациентов, угрожающих здоровью их самих и окружающих при невозможности перевести пациентов для лечения в психиатрический диспансер по состоянию здоровья.

Фонд указывает, что он не оспаривает необходимость проведения диагностических процедур, проводимых Больницей при оказании экстренной помощи пациентам, а также необходимость назначения препаратов для лечения психиатрических заболеваний пациентам, проходящим лечение в стационаре в рамках программы ОМС.

Вместе с тем, в соответствии с действующим законодательством оказание медицинской помощи при лечении социально значимых заболеваний (в том числе туберкулеза и психических расстройств, расстройства поведения) не является страховым случаем, оплачиваемым за счет средств ОМС.

Подробно доводы Фонда изложены в отзыве (т.3, л.д.67-69).

Исследовав материалы дела, суд считает заявление в данной части не подлежащим удовлетворению.

Согласно статье 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1). К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь (часть 2).

Согласно части 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В силу ст.6 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» финансовое обеспечение противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней, а также проведение профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, является расходным обязательством Российской Федерации. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают расходные обязательства субъектов Российской Федерации по реализации мер в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней на территории субъекта Российской Федерации в пределах своих полномочий.

В соответствии с п.2 и п.4 Приложения 1 Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2018 год первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний. Выявление антител к возбудителю туберкулеза относится к мероприятиям, оказываемым при диагностике туберкулеза в рамках первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания помощи на 2017 год и плановый 2018 и 2019 годы и Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденными постановлениями Правительства РФ № 1403 от 19.12.2016 и № 1492 от 08.12.2017, в разделе «Финансирование программы» предусмотрено, что за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке оказывается медицинская помощь и предоставляются иные государственные и муниципальные услуги в медицинских организациях, за исключением медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС, и заболеваний, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ), а также расходов медицинских организаций на приобретение основных средств.

Кроме того, в 2017-2018 годах действовали разработанные Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, предусматривающие, в том числе, основные подходы к оплате медицинской помощи по клинико-статистическим и клинико-профильным группам заболеваний. Оказание медицинской помощи при лечении социально значимых заболеваний (в том числе туберкулеза и психических расстройств, расстройства поведения) не является страховым случаем, оплачиваемым за счет средств ОМС.

На основании Программы государственных гарантий на 2017 и 2018 годы финансовое обеспечение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, в том числе при туберкулезе и психических расстройствах, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. Территориальные программы обязательного медицинского страхования Ярославской области в соответствующей части имеют аналогичное содержание.

В соответствии с п.2.1 Приложения 3 Территориальных программ на 2017 и 2018 годы первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС, в том числе при туберкулезе и психических расстройствах, расстройствах поведения, финансируется за счет средств областного бюджета.

Таким образом, с учетом положений ч.6 ст.14, п.5 ч.2 ст.20 Закона № 326-ФЗ, ст.147, 306.4 БК РФ расходы Больницы на приобретение тест-системы для выявления антител к возбудителям туберкулеза и медицинских препаратов для лечения психиатрических заболеваний произведены с нарушением действующего законодательства по ОМС.

Пунктом 10 заключения Акта установлено неправомерное осуществление Больницей в 2018 году расходов за счет средств ОМС в сумме 835 355,55руб. на питание пациентов, проходящих лечение за счет средств ВМП и ПД.

В отношении расходования Больницей средств на питание пациентов проверкой установлено следующее (стр.38-44 Акта).

Организация лечебно-профилактического питания больных в стационаре медицинской организации осуществляется на основании Приказа Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР» и приказов Минздрава России:

- от 20.08.2003 № 330 (в ред. от 26.04.2006) «О мерах по совершенствованию лечебного питания и лечебно-профилактических учреждениях в РФ» (далее – Приказ Минздрава России № 330);

- от 21.06.2013 № 395 № 395 «Об утверждении норм лечебного питания» (далее – Приказ Минздрава России № 395). В соответствии с Приказом Минздрава России № 330 в Больнице создан Совет по диетическому и лечебному питанию больных приказом главного врача от 30.07.2015 № 96/1, разработано Положение Совета по лечебному питанию. В больнице применяется следующая номенклатура диет: основная (ОВД), щадящая (ЩД), высокобелковая диета (ВБД), низкокалорийная диета (НКД), трубочная диета, зондовая диета. Главным врачом утверждено семидневное меню на 1 и 2 полугодие 2017 и 2018 года.

Списание продуктов питания в проверяемом периоде производилось на основании Актов о списании материальных запасов (ф.0504230) по средней фактической стоимости (пункт 8.15 учетной политики медицинской организации).

Фондом произведен расчет суммы нецелевого использования средств ОМС путем сравнения сумм, поступивших на питание пациентов, и потраченных фактически, в разрезе средств финансирования.

Для этого на основании данных оборотно-сальдовых ведомостей по счету 105.32 «Продукты питания», данных статистической отчетности формы № 30 «Сведения медицинской организации» за 2017 год и 2018 год определены фактические расходы на продукты питания и стоимость одного койко-дня по питанию за счет всех источников финансирования в целом за 2017-2018 годы (не только за 2018 год, как указано в п.10 заключения Акта):

- 2017 год: фактические расходы на продукты питания – 15 917 700,47руб., количество койко-дней – 160 667, стоимость одного койко-дня по питанию – 99,072618руб.;

- 2018 год: фактические расходы на продукты питания – 15 122 031,16руб., количество койко-дней – 162 833, стоимость одного койко-дня по питанию – 92,868345руб.

Далее на основании данных статистической отчетности формы № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению» за 2017 год и 2018 год Фондом установлено количество койко-дней, проведенных выбывшими пациентами:

- 2017 год: за счет средств ОМС – 136 458, за счет средств ВМП – 18 695, за счет средств ПД – 5514;

- 2018 год: за счет средств ОМС – 134 823, за счет средств ВМП – 22 604, за счет средств ПД – 5406.

На основании расчетного показателя стоимости одного койко-дня за счет всех источников финансирования Фондом рассчитан размер фактических расходов по продуктам питания:

- за счет средств ОМС: в 2017 году – 13 519 251,31руб. (99,072618руб. х 136 458), в 2018 году – 12 520 788,88руб. (92,868345руб. х 134 823);

- за счет средств субсидий на финансовое обеспечение выполнения государственного задания (средств ВМП): в 2017 году – 1 852 162,59руб. (99,072618руб. х 18 695), в 2018 году – 2 099 196,07руб. (92,868345руб. х 22 604);

- за счет средств ПД: в 2017 году – 546 286,41руб. (99,072618руб. х 5 514), в 2018 году – 502 046,27руб. (92,868345руб. х 5 406).

На основании данных оборотно-сальдовых ведомостей по счету 105.32 «Продукты питания», данных статистической отчетности формы № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению» за 2017 год и 2018 год определены фактические расходы по продуктам питания и стоимость одного койко-дня по питанию в разрезе источников финансирования.

Фактические расходы по продуктам питания в разрезе источников финансирования составили:

- за счет средств ОМС – 26 875 395,84руб., в том числе в 2017г. – 13 508 506,04руб., в 2018г. – 13 366,889,80руб.;

- за счет средств ВМП - 3 160 213,63руб., в том числе в 2017г. – 1 737 890,80руб., в 2018г. – 1 422 322,83руб.;

- за счет средств ПД – 1 004 122,16руб., в том числе в 2017г. – 671 303,63руб., в 2018г. – 332 818,53руб.

Стоимость одного койко-дня в разрезе источников финансирования составила:

- за счет средств ОМС – 99,07руб., в том числе в 2017г. – 98,99руб., в 2018г. – 99,22руб.;

- за счет средств ВМП – 76,52руб., в том числе в 2017г. – 92,96руб., в 2018г. – 62,92руб.;

- за счет средств ПД – 91,95руб., в том числе в 2017г. – 121,74руб., в 2018г. – 61,56руб.

Фондом установлено, что стоимость одного койко-дня в проверяемом периоде за счет средств ОМС составила 99,07руб., что соответствует расчетной стоимости одного койко-дня за счет всех источников финансирования (99,072618руб.), в то время как стоимость одного койко-дня за счет средств ВМП составило 76,52руб. (77,2% расчетной стоимости одного койко-дня за счет всех источников финансирования), за счет средств ПД – 91,95руб. (92,8% расчетной стоимости одного койко-дня за счет всех источников финансирования).

На основании указанных данных Фондом произведено сравнение фактических расходов по продуктам питания за счет средств ВМП и ПД с расчетным размером фактических расходов:

- фактические расходы по продуктам питания за счет средств ВМП (3 160 213,63руб.) ниже на 791 145,03руб. по сравнению с расчетным размером фактических расходов (3 951 358,66руб.);

- фактические расходы по продуктам питания за счет средств ПД (1 004 122,16руб.) ниже на 44 210,52руб. по сравнению с расчетным размером фактических расходов (1 048 332,68руб.).

На основании приведенных расчетов Фондом сделан вывод, что в проверяемом периоде фактические расходы по продуктам питания за счет средств ВМП и ПД занижены на 835 355,55руб. (791 145,03руб. + 44 210,52руб.), в том числе в 2017 году – на 10 745,43руб., в 2018 году – на 846 100,98руб.), в то время как фактические расходы за счет средств ОМС завышены на эту же сумму.

Таким образом, расчетным путем установлено, что фактические расходы Больницы на питание пациентов, проходящих лечение за счет средств ВМП и ПД в общей сумме 835 355,55руб. произведены за счет средств ОМС, что является нецелевым использованием средств ОМС.

При этом Фонд дополнительно пояснил, что форма статистической отчетности № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению», на основании которой Фондом установлено количество койко-дней, проведенных выбывшими пациентами и определен расчетный размер фактических расходов на питание, не включает в себя сведения о пациентах, медицинская помощь которым оказана сверх объемов медицинской помощи, выделенной Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия).

Оплата лечения таких пациентов сверх выделенных Комиссией объемов медицинской помощи включает стоимость их питания в составе общей суммы стоимости страхового случая, предусмотренных территориальной программой ОМС на текущий год.

Следовательно, при расчете средней стоимости питания за один койко-день не учитывалась стоимость страховых случаев, не выделенных Комиссией и не принятых страховыми медицинскими организациями к оплате (сверхобъемы), включающая стоимость оказанной медицинской помощи и питания.

Кроме того, по мнению Фонда, безосновательное превышение выделенных объемов финансирования на текущий год является нарушением действующего законодательства со стороны Больницы.

Стоимость медицинской помощи, оказанной Больницей сверх выделенных объемов по ОМС, не была принята страховыми организациями к оплате за счет средств ОМС и не отражена в статистической отчетности. Следовательно, она не могла являться предметом проверки целевого расходования средств ОМС. Стоимость оказания медицинской помощи (в том числе питания, заложенного в тариф) пациентов, пролеченных сверх выделенных объемов по ОМС, взыскана в пользу Больницы по тарифам на оказание медицинской помощи на основании решений Арбитражного суда Ярославской области в 2020 году.

Таким образом, согласно пояснениям Фонда, спорная сумма нецелевого расходования средств ОМС на питание фактически является стоимостью заложенного в тариф питания больных, пролеченных Больницей сверх выделенных Комиссией объемов медицинской помощи в проверяемом периоде. Факт взыскания в пользу Больницы стоимости оказанной в проверяемом периоде медицинской помощи (в том числе питания, заложенного в тариф) пациентов, пролеченных сверх выделенных объемов по ОМС, ответчиком подтверждается.

Также Фонд считает, что стоимость лечения пациентов в рамках программы ОМС не зависит от типа питания (диет) и оплачивается по установленному тарифу в зависимости от вида медицинской помощи, поэтому для расчета берется усредненная стоимость питания в целом по Больнице.

Заявитель оспаривает вывод Фонда о нецелевом расходовании средств ОМС, считает Акт в данной части неправомерным по следующим основаниям.

Больница полагает, что расчет фактических расходов на питание пациентов за счет средств ВМП и ПД, изложенный в Акте, не может служить основанием для выводов о нецелевом использовании средств ОМС, так как:

- данные выводы не подтверждены первичными документами в разрезе источников финансирования (ОМС, ВМП, ПД) (абз.16 п.23.2 Приложения № 2 Положения № 73);

- использованные данные для расчета койко-дней из статистической отчетности формы № 30, утвержденной приказами Росстата от 27.12.2016 № 866 и от 03.08.2018 № 483, не отражают фактическое количество пациентов и койко-дни, проведенные ими в Больнице, в разрезе источников финансирования (ОМС, ВМП, ПД).

Кроме того, форма № 30 не учитывает количество сопровождающих пациентов лиц, которые находились совместно с ребенком в Больнице при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в соответствии с п.3 ст.51 и п.4 ч.3 ст.80 Закона № 323-ФЗ, а форма статистической отчетности № 62, утвержденная приказами Росстата от 29.09.2017 № 646, от 02.11.2018 № 658, также не учитывает пациентов, которые фактически находились на лечении и питались, однако по результатам медико-экономического контроля страховыми организациями не приняты к оплате и не оплачены Больнице (в первую очередь, сверхобъемы);

- при расчете фактических расходов на продукты питания по ОМС Фонд:

1) арифметическим способом рассчитал стоимость койко-дня по всем источникам путем деления данных оборотной ведомости (только по одному материально ответственному лицу на «Пищеблоке») на количество койко-дней;

2) полученную расчетным путем стоимость койко-дня по всем источникам умножил на количество койко-дней по ОМС;

3) не учел, что в Больнице при оказании медицинской помощи пациентам используются 10 видов диет: ОВД, ЩД, ВБД (9), ВБД (11), НКД, трубочная диета, зондовая диета, матери, дети, НДБ, закупка продуктов для которых осуществляется за счет средств всех источников. Каждая диета имеет разную стоимость, которая не учтена в «расчетном размере» или «расчетном показателе» и не подтверждена первичными документами(абз.16 п.23.2 Приложения № 2 Положения № 73).

- при расчете использованы данные аналитического учета - оборотная ведомость по нефинансовым активам (форма по ОКУД 0504035) лишь по одному материально ответственному лицу при фактическом наличии двух материально ответственных лиц, а не данные синтетического учета - оборотно-сальдовая ведомость по счету 105.32 «продукты питания», как указано в Акте.

При этом в нарушение п.25 Положения № 73 копия оборотной ведомости по нефинансовым активам не заверена подписью руководителя или главного бухгалтера и печатью Больницы.

Заявитель ссылается на положения абз.2 п.10 раздела III Приложения № 2 Положения № 73, согласно которому руководитель и члены рабочей группы в ходе проведения проверки вправе запрашивать и получать от должностных лиц медицинской организации необходимые для проведения проверки документы, объяснения, информацию и их заверенные копии.

Как указывает заявитель, проверяющие запрашивали документы не у должностных лиц Больницы. При направлении возражения на Акт проверки от 13.12.2019№ 3390 Больницей была приложена оборотная ведомость по счету 105.32 «Продукты питания», заверенная должностным лицом (главным бухгалтером), которая ТФОМС не была принята.

Заявитель указывает, что содержательная часть Акта не содержит ссылки ни на способ проведения проверки (сплошным или выборочным способом), ни на первичные документы, которые изучались в ходе проверки указанного вопроса. По мнению заявителя, процедурные нарушения являются самостоятельным основанием для признания Акта недействительным.

Заявитель также пояснил, что питание пациентов, пролеченных сверх выделенных объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, осуществлялось за счет перенаправления на эти цели временно свободных иных средств, поскольку необходимые средства ОМС выделены не были. Однако после взыскания в судебном порядке со страховых организаций средств ОМС по установленным тарифам (включая расходы на питание) фактически израсходованные на питание таких больных средства ОМС были Больницей восстановлены, и требование об их восстановлении в бюджет ТФОМС ЯО на основании оспариваемого Акта повлечет необоснованное изъятие указанных средств.

Заявителем был представлен дополнительный расчет расходов на питание матерей, пребывающих в стационаре вместе детьми, с приложением подтверждающих документов.

Ответчик в ходе рассмотрения дела согласился с доводами Больницы в части средств ОМС, израсходованных на питание матерей, пребывающих в стационаре с детьми, счел обоснованными расходы на питание за счет средств ОМС в размере 121 048,40руб. При этом расчет произведен Фондом исходя из средней стоимости питания одного койко-дня за счет средств ОМС в 2018 году в размере 99,22руб. (абз.1 стр.43 Акта). Расчет стоимости питания на основании калькуляции меню по всем примененным диетам в течение продолжительного времени является невозможным ввиду чрезмерных объема и сложности.

Согласно откорректированному Фондом расчету, сумма нецелевого расходования средств ОМС на продукты питания составляет 714 307,15руб. (835 355,55руб. – 121 048,40руб.).

В связи с признанием ответчика иска в указанной части оспариваемое решение является недействительным в части суммы средств ОМС, израсходованных на питание матерей, пребывающих в стационаре с детьми, за 2018 год в размере 121 048,40руб.

Суд принимает довод Фонда о необходимости расчета исходя из средней стоимости питания одного койко-дня за счет средств ОМС в 2018 году в размере 99,22руб.

Таким образом, спорным остается вопрос нецелевого расходования средств ОМС на продукты питания в сумме 714 307,15руб.

Исследовав материалы дела и оценив доводы сторон, суд считает заявление в данной части подлежащим удовлетворению.

Как следует из материалов дела и пояснений сторон, расчет спорной суммы расходов на питание произведен Фондом путем сравнения сумм фактических расходов по продуктам питания за счет средств ВМП и ПД с определенным Фондом расчетным путем размером фактических расходов, и вся сумма превышения расходов расценена как нецелевое расходование средств ОМС.

При этом форма статистической отчетности № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению», на основании которой Фондом установлено количество койко-дней, проведенных выбывшими пациентами и определен расчетный размер фактических расходов на питание, не включает в себя сведения о пациентах, медицинская помощь которым оказана сверх объемов медицинской помощи, выделенной Комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Оплата лечения таких пациентов сверх выделенных Комиссией объемов медицинской помощи включает стоимость их питания в составе общей суммы стоимости страхового случая, предусмотренных территориальной программой ОМС на текущий год.

Судом установлено и Фондом не оспаривается, что при расчете средней стоимости питания за один койко-день не учитывалась стоимость страховых случаев, не выделенных Комиссией и не принятых страховыми медицинскими организациями к оплате (сверхобъемы), включающая стоимость оказанной медицинской помощи и питания.

Таким образом, спорная сумма нецелевого расходования средств ОМС на питание фактически является стоимостью заложенного в тариф питания больных, пролеченных Больницей сверх выделенных Комиссией объемов медицинской помощи в проверяемом периоде.

Согласно правовой позиции Верховного Суда РФ, изложенной в определении № 308-ЭС18-8218 от 18.09.2018, фактически оказанные медицинские услуги должны быть оплачены страховой компанией за счет средств ОМС.

В соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15, ст.ст.1 и 6, ст.38 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному со страховой медицинской организацией.

При этом в случае превышения установленного в соответствии с указанным Федеральным законом объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 123 Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (пункт 112.2 Правил обязательного медицинского страхования).

Исходя из изложенного, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

Согласно пояснениям заявителя, не опровергнутым ответчиком, питание пациентов, пролеченных сверх выделенных объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, осуществлялось за счет перенаправления на эти цели временно свободных иных средств. При этом после взыскания в судебном порядке со страховых организаций средств ОМС по установленным тарифам (включая расходы на питание) фактически израсходованные на питание таких больных средства ОМС были Больницей восстановлены, и требование об их восстановлении в бюджет ТФОМС ЯО на основании оспариваемого Акта повлечет необоснованное изъятие у Больницы указанных средств.

Факт взыскания в 2020 году в пользу Больницы стоимости оказанной в проверяемом периоде медицинской помощи (в том числе питания, заложенного в тариф) пациентов, пролеченных сверх выделенных объемов по ОМС, ответчиком подтверждается.

В связи с этим, а также с учетом использованной Фондом методики расчета как разницы между суммой фактических расходов по продуктам питания за счет средств ВМП и ПД и суммой определенного Фондом расчетного размера фактических расходов, суд не принимает возражения Фонда о том, что не отраженная в статистической отчетности стоимость медицинской помощи сверх объемов не могла являться предметом проверки целевого расходования средств ОМС.

Акт в указанной части подлежит признанию недействительным.

Заявитель оспаривает вывод Фонда о неэффективном использовании средств ОМС на сумму 500,90руб. (стр.36 Акта).

Проверкой установлено, что в нарушение п.12 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.08.2010 № 706-н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств в редакции приказа Минздрава России от 28.12.2010 № 1221н в структурных подразделениях Больницы хранятся лекарственные средства и медицинские изделия (пробирки вакуумные «Vacuette» для получения сыворотки с активатором образования сгустка и гелем - 1 упаковка 50шт., преднизолон – 1 упаковка) с истекшим сроком годности на общую сумму 500,90руб. Закупленные за счет средств ОМС медикаменты и медицинские изделия не были использованы Больнице по целевому назначению в течение срока годности, что является неэффективным использованием средств ОМС.

Заявитель считает, что нарушение порядка хранения никоим образом не приводит к неэффективному использованию средств ОМС, направленных на закупку лекарственных средств.

Кроме того, в нарушение абз.15 п.23.2 Приложения № 2 Положения № 73 описание данного нарушения не содержит обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательства и иных нормативных актов, регулирующих порядок использования средств ОМС.

Суд считает в данной части заявление не подлежащим удовлетворению.

В силу положений статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Соответственно, соблюдением целевого использования выделенных бюджетных средств является не только направление бюджетных средств на установленную цель, но и достижение поставленной цели, что и является доказательством эффективного использования бюджетных средств.

Таким образом, для определения нецелевого характера использования бюджетных средств необходимо учитывать в совокупности как отклонение от регламентируемого режима их использования, так и соотношение результата использования с целью, установленной при выделении этих средств (эффективность использования бюджетных средств), а также иные фактические обстоятельства, существовавшие при освоении выделенных средств.

Как видно из материалов дела и не опровергнуто заявителем, в структурных подразделениях Больницы хранятся лекарственные средства и медицинские изделия (пробирки вакуумные «Vacuette» для получения сыворотки с активатором образования сгустка и гелем - 1 упаковка 50шт., преднизолон – 1 упаковка) с истекшим сроком годности на общую сумму 500,90руб.

Следовательно, закупленные за счет средств ОМС медикаменты и медицинские изделия не были использованы Больнице по целевому назначению в течение срока годности, что, по мнению суда, является неэффективным использованием средств ОМС и приравнивается к нецелевому использованию средств.

Возражения Больницы о том, что описание нарушения не содержит обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательства, судом не принимается как не соответствующее действительности.

Больницей оспаривается п.13 заключения Акта в части вывода о том, что в нарушение ст.108 Трудового кодекса РФ и Правил внутреннего трудового распорядка водители медицинской организации фактически работают без перерыва для отдыха и питания, согласно графикам работы и путевым листам (стр.69 Акта).

По мнению Больницы, проверка соблюдения трудового законодательства не отнесена к полномочиям ТФОМС ЯО, выводы Акта являются необоснованными и неправомерными. Работа транспорта Больницы направлена на обеспечение ее деятельности и носит разъездной характер. Согласно данным путевых листов, в проверяемом периоде у водителей имелась возможность для отдыха и принятия пищи в течение рабочего дня.

Исследовав материалы дела и оценив доводы сторон, суд считает заявление в данной части не подлежащим удовлетворению.

Согласно ч.1 ст.198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, в силу статей 198 и 200 АПК РФ для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствия их закону или иному нормативному правовому акту и нарушения прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Суд не усматривает нарушения прав и законных интересов заявителя в связи с отражением в Акте указанных нарушений, поскольку они не влекут правовых последствий в виде вывода о нецелевом использовании средств ОМС. Следовательно, отсутствуют установленные ст.198 АПК РФ основания для признания Акта в данной части недействительным.

Заявителем оспаривается п.14 заключения Акта о нарушении порядка предоставления в аренду имущества, находящегося в собственности Ярославской области (стр.69-71 Акта).

Согласно Акту, в соответствии с п.5.3 постановления Правительства Ярославской области от 05.02.2013 № 60-п «Об утверждении порядка предоставления в аренду, безвозмездное пользование имущества, находящегося в собственности Ярославской области, признании утратившими силу отдельных постановлений Администрации области и Правительства области и частично утратившим силу постановления Администрации области от 01.03.2002 № 34», разрешается сдавать нежилые помещения для размещения объектов, предназначенных для оказания услуг в отсутствие обслуживающих их лиц площадью не менее 2 кв.м. Вместе с тем, Больницей заключены с ПАО «Промсвязьбанк» договоры аренды нежилого помещения площадью 1 кв.м (от 02.08.2016 № 24 и от 12.10.2017 № 44) для размещения банкомата, что противоречит указанному постановлению.

Санкций за указанное нарушение не предусмотрено.

Заявитель указывает, что в соответствии с п.4.2 названного Порядка № 60-п предоставление в аренду имущества автономного учреждения осуществляется только с согласия уполномоченного органа – Департамента имущественных и земельных отношений Ярославской области. Договоры аренды от 02.08.2016 № 24 и от 12.10.2017 № 44 заключены во исполнений распоряжений ДИЗО ЯО от 15.07.2016 № 1024-р и от 27.09.2017 № 1214-р.

Суд считает, что указанное в Акте нарушение не влечет для заявителя правовых последствий в виде вывода о нецелевом использовании средств ОМС, следовательно, не нарушает его права и законные интересы. Таким образом, отсутствуют установленные ст.198 АПК РФ основания для признания Акта в данной части недействительным.

ТФОМ ЯО потребовал перечислить на счет ТФОМС ЯО средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в сумме 1 740 755,12руб., а также штраф в размере 10% от объема средств, использованных не по целевому назначению, в сумме 174 075,51руб.

В соответствии с п.9 ст.39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Согласно разъяснениям Конституционного Суда Российской Федерации, содержащимся в Постановлении от 15.07.1999 №11-П, санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности. Принцип соразмерности, выражающий требование справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обуславливающих индивидуализацию при применении взыскания. Штрафы не должны превращаться в инструмент чрезмерного ограничения свободы предпринимательства, такое ограничение не соответствует принципу соразмерности при возложении ответственности, ведет к умалению прав и свобод.

В Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 12.05.1998 №14-П указано, что меры взыскания должны применяться с учетом характера совершенного правонарушения, размера причиненного вреда, степени вины правонарушителя, его имущественного положения и иных существенных обстоятельств деяния.

Поскольку Больница являются бюджетным учреждением здравоохранения, ее деятельность носит социальный характер, а также учитывая тяжелое финансовое положение Больницы в ситуации экономического кризиса в условиях пандемии, суд считает возможным снизить размер штрафа, подлежащего уплате с учетом настоящего решения, до 45 000руб.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110,167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Признать недействительным акт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области № 81 от 06.12.2019 комплексной проверки использования средств на финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования 2017 и 2018 годов Государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева" в части пункта 10 заключения акта о нецелевом использовании в 2018 году средств ОМС на питание пациентов, проходящих лечение за счет средств ВМП и ПД, в части требования о восстановлении указанной суммы средств ОМС в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области, соответствующей суммы штрафа, а также в части штрафа, превышающего 45 000руб.

В остальной части заявленных требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3000руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по заявлению взыскателя после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Розова Н.А.