Постановление от 20 июня 2018 г. по делу № А29-9609/2017

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А29-9609/2017
20 июня 2018 года
г. Киров


Резолютивная часть постановления объявлена 13 июня 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 20 июня 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судейХоровой Т.В., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителей истца – ФИО3, действующего на основании доверенности от 18.01.2018, ФИО4, действующего на основании доверенности от 14.03.2018 (присутствовали на судебном заседании 06.06.2018, после перерыва не явились),

представителя ответчика – ФИО5, действующей на основании доверенности от 20.12.2017 (присутствовала на судебном заседании 13.06.2018),

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.02.2018 по делу № А29-9609/2017, принятое судом в составе судьи Басманова П.Н.,

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

третьи лица: общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

Министерство здравоохранения Республики Коми (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

о признании недействительным решения от 05.07.2017 № 49,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» (далее – ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница», Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании недействительным решения Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ТФОМС Республики Коми, Фонд, ответчик) от 05.07.2017 № 49.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 13.02.2018 Учреждению в удовлетворении заявленных требований отказано.

ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.02.2018 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы указывает, что в лицензии № ЛО-11-01-001452 от 17.08.2015 не указан вид медицинской помощи по профилю нефрологии в условиях дневного стационара. Вместе с тем указанная медицинская услуга была предусмотрена в тарифном соглашении на 2016 год и оказывалась Учреждением.

По мнению Учреждения, оплата оказанной медицинской услуги не зависит от условий оказания (в условиях стационара или амбулаторно).

В дополнении к апелляционной жалобе Учреждение указывает, что состоит в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования; оказывало медицинскую помощь пациентам, застрахованным в системе ОМС, в том числе оказывало указанным лицам услуги гемодиализа. Учреждению отводились плановые объемы финансирования медицинской помощи по гемодиализу в условиях дневного стационара в объеме 56 280 840 рублей, из которых 37 861 656 рублей на пациентов, застрахованных ООО «РГС - медицина».

В судебном заседании представители Учреждения поддержали свои доводы, изложенные в апелляционной жалобе и в дополнении к ней.

В судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу представитель Фонда указала на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 13.06.2018 до 11 часов 15 минут.

Третьи лица о времени и месте судебного заседания и об объявлении в нем перерыва извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей третьих лиц.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» в период с 27.02.2017 по 28.02.207 проведены медико-экономические экспертизы. В ходе проведения экспертиз ООО «РГС-Медицина» установлены нарушения, выразившиеся в отсутствии лицензии на оказание услуг гемодиализа в условиях дневного стационара (т. 2 л.д. 81-84, 85-96), а именно:

- 110 случаев оказания медицинской помощи в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» за период с 21.12.2015 по 31.03.2016 (акт № 315-2017 от 28.02.2017),

- 238 случаев оказания медицинской помощи в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» за период с 01.04.2016 по 30.11.2016 (акт № 250-2017 от 28.02.2017).

Не согласившись с результатами проведенных медико-экономических экспертиз в части наложения экономических санкций медицинской организацией в адрес ТФОМС Республики Коми направлены претензии.

Согласно акту реэкспертизы от 28.06.2017 № 3/17 ТФОМС Республики Коми установлено, что в период с 01.04.2016 по 30.11.2016 ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» в 238 случаях была оказана медицинская помощь при отсутствии лицензии на оказание услуг гемодиализа в условиях дневного стационара на сумму 17 182 632 рублей 32 копеек (т. 1 л.д. 43-50).

В соответствии с актом реэкспертизы от 28.06.2017 № 4/17 ТФОМС Республики Коми установлено, что в период с 21.12.2015 по 31.03.2016 ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» в 110 случаях была оказана медицинская помощь при отсутствии лицензии на оказание услуг гемодиализа в условиях дневного стационара на сумму 8 745 701 рубль 44 копейки (т. 1 л.д. 51-56).

Решением от 05.07.2017 № 49 ТФОМС Республики Коми претензию ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» признал необоснованной, оставил в силе решение страховой медицинской организации по актам медико-экономической экспертизы от 28.02.2017 № 250-2017 и № 315-2017, страховой медицинской организации указано на необходимость уменьшения оплаты медицинской помощи по акту реэкспертизы №3/17 на сумму 17 182 632 рублей 32 копеек, по акту № 4/17 на сумму 8 745 701 рубль 44 копейки (т. 1 л.д. 42).

Посчитав указанное решение не соответствующим действующему законодательству и нарушающим его права и законные интересы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Арбитражный суд Республики Коми, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу о том, что Учреждение неправомерно предъявило к оплате счета за оказание услуг гемодиализа в условиях дневного стационара в отсутствие в спорный период лицензии по данному виду услуг.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей истца и ответчика, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании пункта 74 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

Медицинская деятельность в соответствии с пунктом 46 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» подлежит лицензированию.

Согласно пункту 2 статьи 3 Закона № 99-ФЗ лицензия - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

Порядок лицензирования медицинской деятельности определен Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее - Положение о лицензировании).

В соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Согласно приложению к Положению о лицензировании в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, включены, в том числе работы (услуги) по нефрологии.

Из содержания приведенных норм следует, что лицензированию подлежит медицинская деятельность, включая осуществление конкретных видов деятельности, в том числе работы (услуги) по нефрологии, которые указываются в соответствующей лицензии.

При этом оказание медицинской помощи амбулаторно и в дневном стационаре относятся к разным условиям оказания медицинских услуг по нефрологии.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» и ООО «РГС-Медицина» заключен договор № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 16-20).

В соответствии с пунктом 1 договора ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 2.2 договора (с учетом дополнительного соглашения от 01.01.2015 № 1) установлено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией, применения финансовых санкция, изложенных в приложении № 1 к дополнительному соглашению № 1.

Дополнительным соглашением от 01.01.2015 № 1 стороны согласовали Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации), пунктом 5.1.1 которого установлено, что включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации влечет применение финансовых санкций в виде 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (т. 1 л.д. 21-29).

Пунктом 2.2 договора (с учетом дополнительного соглашения № 4 от 22.04.2016) установлено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ (т. 1 л.д. 35).

Пунктом 10 договора установлено, что действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Из материалов дела, следует, что в соответствии с лицензией от 17.08.2015 № ЛО-11-01-001452 ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» имеет право на осуществление медицинской деятельности, в том числе при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по нефрологии, а также при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по нефрологии (т. 1 л.д. 82-87).

В спорный период в действующей лицензии отсутствовало указание на оказание услуг по нефрологии в условиях дневного стационара.

Лицензия от 17.08.2015 № ЛО-11-01-001452 получена ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» в порядке переоформления лицензии № ФС-11-01-001069 от 04.08.2014 (т.1 л.д. 88-94) в связи с изменением перечня оказываемых медицинских услуг. При переоформлении лицензии Учреждением в Министерство здравоохранения Республики Коми было подано соответствующее заявление от 17.06.2015 (представлено в суд апелляционной инстанции) с указанием перечня медицинских услуг в котором оказание услуг по нефрологии в условиях дневного стационара ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» не заявлялось.

Заявитель жалобы в суде апелляционной инстанции подтвердил, что при переоформлении лицензии № ФС-11-01-001069 от 04.08.2014 на лицензию № ЛО-11-01-001452 от 17.08.2015 указанный вид деятельности был исключен из оказываемых услуг.

Датой начала действия лицензии № ЛО-11-01-001452 является 17.08.2015.

Вместе с тем ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» представлены на оплату реестры счетов за оказанную застрахованными лицами медицинскую помощь в виде проведения процедур гемодиализа в условиях дневного стационара в период с 21.12.2015 по 30.11.2016.

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» неправомерно оказывало услуги по нефрологии в условиях дневного стационара и предъявляло к оплате счета при отсутствии в спорный период лицензии по данному виду.

Довод Учреждения о том, что медицинская помощь (гемодиализ в условиях дневного стационара) была предусмотрена в тарифном соглашении на 2016 год и оказывалась Учреждением, отклоняется апелляционным судом, поскольку основаниями для оплаты услуг по медицинской помощи являются факт оказания таких услуг и наличие соответствующей лицензии.

Довод Учреждения о том, что ему отводились плановые объемы финансирования медицинской помощи по гемодиализу в условиях дневного стационара в объеме 56 280 840 рублей, из которых 37 861 656 рублей на пациентов, застрахованных ООО «РГС-Медицина», отклоняется апелляционным судом, поскольку в нарушение статьи 65 АПК РФ допустимых доказательств в его подтверждение заявителем в материалы дела не представлено.

По мнению Учреждения, оплата оказанной медицинской услуги не зависит от условий оказания (в условиях стационара или амбулаторно). Указанный довод отклоняется апелляционным судом как основанный на неверном толковании норм материального права.

При указанных обстоятельствах, апелляционный суд приходит к выводу о том, что Учреждение неправомерно предъявило к оплате счета за оказанную медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно отказал Учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.02.2018 по делу № А29-9609/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

ФИО6

ФИО1