Решение от 2 октября 2018 г. по делу № А60-12101/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-12101/2018
03 октября 2018 года
г. Екатеринбург



Резолютивная часть решения объявлена 26 сентября 2018 года

Полный текст решения изготовлен 03 октября  2018 года.


Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Н.В. Гнездиловой при ведении  протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в судебном заседании дело №А60-12101/2018 по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский  научно-исследовательский  институт охраны  материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора - общество с ограниченной ответственностью «СМК «Астрамед», общество с ограниченной ответственностью «СМК «УГМК-Медицина», общество с ограниченной ответственностью «Урал-Рецепт М», Екатеринбургский филиал АО «СОГАЗ-МЕД»

о признании недействительными выводов, изложенных в  актах  реэкспертиз


при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО2, представитель по доверенности № 70 от 10.07.2018, паспорт; ФИО3, представитель по доверенности № 71 от 10.07.2018, паспорт;

от заинтересованного лица – ФИО4, представитель по доверенности №31 от 07.05.2018, паспорт; ФИО5, представитель по доверенности № 36 от 02.07.2018, паспорт;

от третьих лиц - не явились, о времени  и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.


Отводов составу суда не заявлено.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский  научно-исследовательский  институт охраны  материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительными выводов актов реэкспертиз: №561 и № 559 от 17.11.2017 года, № 558 от 17.11.2017 года, № 4303_17/0 от 01.12.2017 года, № 4307-17/0 от 01.12.2017 года, № 4366_17/0 от 01.12.2017 года, № 4318_17/0 от 01.12.2017 года, № 3899_17/0 от 29.11.2017 года, № 4313_17/0 от 01.12.2017 года, № 4298_17/0 от 01.12.2017 года, № 4279_17/0 от 01.12.2017 года, № 4367_17/0 от 01.12.2017 года, № 4306_17/0 от 01.12.2017 года, № 4277_17/0 от 01.12.2017 года, № 4310_17/0 от 01.12.2017 года, № 4287_17/0 от 01.12.2017 года, № 4276_17/0 от 01.12.2017, организованных ТФОМС СО по результатам экспертиз качества медицинской помощи, недействительными (не соответствующими нормам действующего законодательства).

Кроме того, заявитель просит обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области отменить решения принятые на основании актов реэкспертиз: № 561 и № 559 от 17.11.2017 года, № 558 от 17.11.2017 года, № 4303_17/0 от 01.12.2017 года, № 4307-17/0 от 01.12.2017 года , № 4366_17/0 от 01.12.2017 года, № 4318_17/0 от 01.12.2017 года, № 3899- 17/0 от 29.11.2017 года, № 4313_17/0 от 01.12.2017 года, № 4298_17/0 от 01.12.2017 года, № 4279_17/0 от 01.12.2017 года, № 4367_17/0 от 01.12.2017 года, № 4306_17/0 от 01.12.2017 года, № 4277_17/0 от 01.12.2017 года, № 4310_17/0 от 01.12.2017 года, № 4287_17/0 от 01.12.2017 года, № 4276_17/0 от 01.12.2017 об обязании ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России возвратить денежные средства ранее перечисленные заявителю в качестве оплаты оказанной медицинской помощи на сумму 104 493,99 рублей, а также штрафов в сумме 8682 рублей.

Заинтересованное лицо представило отзыв, в котором просит в удовлетворении требований заявителя отказать.

От заявителя поступило ходатайство об уточнении заявленных требований, просит признать  выводы актов реэкспертиз: № 561 и № 559 от 17.11.2017 года, № 558 от 17.11.2017 года, № 4303_17/0 от 01.12.2017 года,   № 4307_17/0 от 01.12.2017 года, № 4366_ 17/0 от 01.12.2017 года, № 4318_17/0 от 01.12.2017 года, № 3899_ 17/0 от 29.11.2017 года, № 4313_17/0 от 01.12.2017 года, № 4298_17/0 от 01.12.2017 года, № 4279_17/0 от 01.12.201.7 года,  № 4367_ 17/0 от 01.12.2017 года, № 4306_17/0 от 01.12.2017 года, № 4277_17/0 от 01.12.2017 года, № 4310_17/0 от 01.12.2017 года, № 4287_17/0 от 01.12.2017 года, №4276_17/0 от 01.12.2017 года, организованные Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области по результатам экспертиз качества медицинской помощи, недействительными, а также обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Уточнение заявленных требований принято судом на основании  и порядке ст. 49 АПК РФ.

Общество с ограниченной ответственностью «СМК «Астрамед» поддерживает позицию заявителя по основаниям, изложенным в  отзыве.

От АО «СОГАЗ-МЕД» поступил отзыв, с результатами реэкспертизы согласно.

Заявителем представлены возражения на отзыв, которые приобщены к материалам дела.

Заинтересованным лицом представлены объяснения, которые приобщены к материалам дела.

Заявителем представлены возражения на отзыв и объяснения ТФОМС Свердловской области, которые также приобщены к материалам дела.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» заявлено ходатайство о проведении судебной экспертизы.

Суд, рассмотрев заявленное ходатайство о назначении судебно-медицинской  экспертизы, принимая во внимание то, что существует необходимость разъяснения возникших при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, на основании ст. 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, ходатайство о проведении ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» удовлетворил.

В связи с назначением арбитражным судом экспертизы по рассматриваемому делу, производство по арбитражному делу на основании ч. 1 ст. 144 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приостановлено до получения экспертного заключения по результатам указанной экспертизы.

27.08.2018 от экспертной организации -  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной перинатальный центр» в суд поступило  экспертное заключение от 17.08.2018.

       Определением Арбитражного суда Свердловской области  о возобновлении производства по делу от 29.08.2018 производство по делу  №А60-12101/2018 возобновлено  и назначено  судебное разбирательство на 31.08.2018 на 14 час. 00 мин.

        Определением  Арбитражного суда Свердловской области от 31.08.2018  судебное разбирательство по делу отложено на 26.09.2018.

В судебном заседании  26.09.2018от  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области заявлено ходатайство о проведении  повторной экспертизы по делу, в связи с несогласием заинтересованного лица с выводами экспертов, изложенных в экспертном заключении от 18.08.2018 ( л. д. 10, т.д. 5).           

Согласно ст. 82 АПК РФ, для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

  На основании ч. 2 ст. 64, ч. 3 ст. 86 АПК РФ заключения экспертов являются одним из доказательств по делу и оцениваются наряду с другими доказательствами.

 Исследовав материалы дела, суд считает, что имеющимися в деле доказательствами в достаточной степени подтверждают обстоятельства, имеющие существенное значение для правильного и всестороннего разрешения спора, суд не усматривает  оснований для назначения повторной судебной экспертизы.


Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд 



УСТАНОВИЛ:

Территориальным  фондом  обязательного  медицинского  страхования Свердловской Области (далее - ТФОМС Свердловской области) на основании распоряжения №110-р от 24.08.2017 в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. №230  «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,   качества  и   условий   предоставления   медицинской   помощи   по обязательному и медицинскому страхованию» (далее - Порядок № 230), проведена тематическая экспертиза качества медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» за период январь-июль 2017 года на территории Свердловской области. Целью экспертизы являлась проверка обоснованности госпитализации в стационарные отделения в рамках КСГ 2 «Осложнения, связанные с беременностью», рациональное использование коек акушерско-гинекологических отделений (не связанное с родоразрешением).

При проведении первичной экспертизы страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) у ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (далее -заявитель) было затребовано 105 историй болезни. За два дня до окончания проведения первичной экспертизы СМО, филиалом ТФОМС Свердловской области  по г. Екатеринбургу были затребованы 4 истории болезни пациенток, госпитализированных в ФГБУ «НИИ ОММ» по направлениям из УРФО в связи с осложнениями течения беременности.

В результате проведения первичной экспертизы 105 историй болезни экспертами СМО замечаний выявлено не было.

Экспертиза 4-х историй болезни, затребованных филиалом ТФОМС Свердловской области по г. Екатеринбургу была поручена внештатному эксперту ТФОМС Свердловской области – С.В. Мартиросяну, который по окончании экспертизы указал на то, что пациентки, госпитализированы без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь им могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях, в условиях дневного стационара по месту жительства, и указал код дефекта оказания медицинской помощи 3.7, квалифицированный в соответствии с Приложением №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

После получения результатов экспертизы, Заявитель направил протоколы разногласий по поводу выставленных кодов дефектов в отношении 3-х историй болезни. В ответ ТФОМС Свердловской области  письмом №24-01-01/3410 от 30.10.2017 года  в целях проведения реэкспертизы затребовал у Заявителя 105 историй болезни, первичная экспертиза по которым проводилась СМО и 4 истории болезни,  экспертиза по которым проводилась филиалом ТФОМС Свердловской области по г. Екатеринбургу. Истории предоставлены заявителем в ТФОМС Свердловской области согласно  письму №1392-01 от 02.11.2017.

По результатам  реэкспертизы 109 историй болезни, в 19 случаях были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, квалифицированные в соответствии с Приложением №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» по кодам:

3.2.1. - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

3.12. - Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

3.7. - Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.

4.2. - Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Согласно Актам реэкспертиз, организованным ТФОМС Свердловской области по результатам экспертиз качества медицинской помощи,  заявитель обязан вернуть в доход бюджета ТФОМС Свердловской области  денежные средства,  ранее перечисленные заявителю в качестве оплаты оказанной медицинской помощи в сумме 104 493,99 рубля, начислены штрафные санкции в сумме 8682 рубля.

Полагая, что выводы актов реэкспертиз: №561 и № 559 от 17.11.2017, № 558 от 17.11.2017, № 4303_17/0 от 01.12.2017, № 4307_17/0 от 01.12.2017, № 4366_ 17/0 от 01.12.2017, № 4318_17/0 от 01.12.2017, № 3899_ 17/0 от 29.11.2017, № 4313_17/0 от 01.12.2017, № 4298_17/0 от 01.12.2017, № 4279_17/0 от 01.12.201.7 года, № 4367_ 17/0 от 01.12.2017 года, № 4306_17/0 от 01.12.2017 года, № 4277_17/0 от 01.12.2017 года, № 4310_17/0 от 01.12.2017 года, № 4287_17/0 от 01.12.2017 года, № 4276_17/0 от 01.12.2017, организованные ТФОМС по результатам экспертиз качества медицинской помощи являются неправомерными и нарушают права и законные интересы заявителя, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский  научно-исследовательский  институт охраны  материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с настоящим заявлением.

Рассмотрев материалы, заслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав представленные в материалы в порядке ст. 71 АПК РФ, суд считает требования ФГБУ «Уральский  научно-исследовательский  институт охраны  материнства и младенчества»  обоснованными  и подлежащими удовлетворению, исходя из нижеследующего. 

В соответствии с ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

По смыслу статей 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требования заявителя о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконными действий (бездействия) необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемого акта, действий (бездействия) нормам действующего законодательства и нарушение ими прав и законных интересов заявителя.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка № 230).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (пункт 22 Порядка № 230).

В пункте 37 Порядка № 230 указано, что в случае выявления дефектов медицинской помощи или нарушений при ее оказании результаты экспертизы качества медицинской помощи являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку № 230).

В пункте 3.7 приложения № 8 установлено, что госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи территориальный фонд ОМС уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС, заключаемым между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (пункт 46 Порядка № 230).

Как следует из  оспариваемых актов реэкспертиз,   и пояснений  представителей ТФОМС Свердловской области,  при проведении реэкспертизы, эксперты пришли к выводам об имевших место допущенных    ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России  нарушений, а именно: 

 - Выявлены дефекты оформления документации: несоответствие информации, указанной в листе назначений и в выписном эпикризе, отсутствие в первичной документации записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованной (ИБ 4737; ИБ 4124; ИБ 3142с; ИБ 4709; ИБ 4095; ИБ 4024; ИБ 4017; ИБ 1383)- 8 случаев;

 - Необоснованно выставляется диагноз «Угрожающие преждевременные роды» (047.0) (нет клинической картины, нет укорочение шейки матки), а. следовательно, не обоснована их госпитализация. ( ИБ 508и; ИБ 256; ИБ 4746и) – три случая;

- Поводом для госпитализации в некоторых случаях была необходимость обследования (УЗИ, допплерометрия, определение биофизического профиля, определение скорости кровотока в средней мозговой артерии), что должно быть выполнено амбулаторно в условиях однодневного диагностического стационара.(ИБ 4017; ИБ 508и; ИБ 256; ИБ 4746и) – 4 случая;

 - Использование препарата  магнезии в качестве токолитического средства, которым оно не является. А также нарушена технология введения магнезии (25% раствор магнезии не разводится в физиологическом растворе и вводится дозатором с соответствующей скоростью ( ИБ 1342; ИБ 1182)- 2 случая;

-  Назначение препаратов с недоказанной эффективностью, непрописанных в клинических рекомендациях, а также не входящие в формулярный перечень применяемых препаратов: папаверин, дротаверин, панангин, аспаркам.(ИБ 737; ИБ 640; ИБ 4781; ИБ 4034; ИБ 207; ИБ 4024) – 6 случаев.

Согласно  представленным в порядке ст. 81 АПК РФ объяснениям  ТФОМС Свердловской области дефекты оформления первичной медицинской документации (далее НМД) связаны с дефектами оформления диагноза, в  частности,  в раздел операции заключительного диагноза не вынесена проведенная пациентке операция «амниотомия» (мед. карта 4709), что является обязательным. (п.п. к п. 4 Приказа № 422 от 07.07.2015г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

В возражениях заявитель указывает, что пациентке операция «амниотомия» (искусственное, оперативное вскрытие плодного пузыря, с целью стимуляции родовой деятельности) не проводилась. Согласно истории родов (4709-2017) у пациентки роды начались самостоятельно, в диагнозе обозначено: «Ранее излитие околоплодных вод».

Доказательств  проведения заявителем  пациентке операции «амнитомия» (история родов 4709-2017) заинтересованным  лицом суду  не представлено. 

Довод представителя ТФОМС Свердловской области  о том, что возможно  ФГБУ «НИИ ОММ»  выделило и направило данную манипуляцию для оплаты в виде отдельного кода клинико-статистической группы (КСГ) носит предположительный характер.    Кроме того,  как указывает заявитель,   манипуляция «амниотомия» не имеет отдельного кода КСГ и для оплаты отдельно не подается. Каждый случай оказания медицинской помощи направляемый медицинской организацией для оплаты имеет отдельный номер реестровой записи, по которой можно проверить количество и виды направляемых для оплаты услуг, так и сумму оплаты. За оказание медицинской помощи пациентке на протяжении 14 дней, в том числе и за проведение родов ФГБУ «НИИ ОММ» получило возмещение в общей сумме 29 513 рублей 37 копеек.

 В ходе реэкспертизы установлено, что в  первичной медицинской документации отсутствует оформление обоснования клинического диагноза, отсутствуют подписи лечащего врача и зав. отделением, (истории болезни 4709, 4034, 4024. 1383, 207, 737).

Вместе с тем, из материалов дела следует, что в указанных историях болезни подробно описан анамнез, указаны результаты лабораторных и инструментальных исследований, осмотров пациенток. Заполнены все разделы, предусмотренные стационарной картой, соблюдены сроки первичного осмотра и установления диагнозов, сформулирован план обследования и лечения, по результатам лечения оформлен выписной эпикриз.

Довод заинтересованного лица  о том, что сотрудники ФГБУ «НИИ ОММ» выполнили подписи после проведения реэкспертизы, носит предположительный характер,  заявлений о фальсификации доказательств по делу, в части  выполнения заявителем  дописок, подписей, внесение изменений в истории родов, в порядке ст. 161 АПК РФ, в ходе судебного разбирательства  от заинтересованного лица не поступало.

Кроме того  указанные дефекты  оформления не были установлены экспертами СМО при проведении первоначальной экспертизы.

Как следует из оспариваемого акта реэкспертизы, отсутствие в первичной медицинской документации информации о результатах оценки тонуса матки в раннем послеродовом периоде (мед. карта 4017) не позволяет оценить динамику состояния здоровья застрахованной.

Заявитель не согласен с указанным выводом заинтересованного лица, считает, что  замечания эксперта безосновательны и носят формальный характер. При  этом  указывает на следующие обстоятельства.

 В течение первых двух часов после родов пациентка находилась в родовом отделении под постоянным контролем медицинского персонала (врачей и акушерки), проводилась динамическая оценка общего состояния пациентки, показателей гемодинамики, температуры  тела, тонуса матки, характера выделений из половых путей, Ранний послеродовый период протекал без осложнений, о чем свидетельствуют записи в истории родов в 15.30 и 1.6.30 от 16.01,17. Замечание эксперта об отсутствии информации о результатах исследования тонуса матки   каждые   15   минут  в  раннем   послеродовом  периоде  не  имеют нормативного подтверждения.

Согласно п.7 Раздела 2 Клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» утв. Министерством здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. Письмо N 15-4/10/2-3185: «Запись дневников в истории родов каждые 3 часа. Внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов».

Как следует из  отзыва  и пояснений заинтересованного лица, в ходе реэкспертизы  установлены дефекты качества медицинской помощи, связанные  с  невыполнением необходимых пациенту лечебных мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, в частности,  при лечении (мед карта 737) не назначен препарат для профилактики синдрома дыхательных расстройств у плода, что входит в стандарт лечения, имеющейся у пациентки патологии с МКБ 047.0 (Приказ МЗ РФ № 572н). При этом обоснования нарушения выполнения объема лечения по стандарту отсутствует и в разделе планируемое лечение, и в разделе выписной эпикриз.

Из пояснений представителя следует, что, в рассматриваемом случае, пациентке при данной беременности ранее было проведено несколько курсов профилактики СДР, о чем свидетельствует запись в обменной карте наблюдения беременной пациентки. Согласно Клиническим: рекомендациям (протоколу лечения) «Преждевременные роды» (Письмо МЗ РФ 15-4/10/2-9480 от 12.12.2013), повторные курсы глюкокортикоидов не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к повторному применению. Каких либо доказательств, опровергающих указанный довод заявителя,  ТФОМС Свердловской области не представлено.

По мнению заинтересованного лица, в ходе реэкспертизы   выявлены случаи  необоснованного назначения лекарственной терапии, а именно  назначением препаратов с недоказанной эффективностью, непрописанных в клинических рекомендациях, стандартах, а также не входящие в формулярный перечень применяемых препаратов (папаверин, дротаверин, панангин, аспаркам) (Мед карта 640/2017, 737 (337).) Как указывает заинтересованное лицо, данные препараты не входят в стандарт лечения по МКБ О47.0 Согласно Приказу МЗ РФ № 572н от 01.11.2012г., в соответствии с Приказом МЗ РФ № 110 ОТ 12.02.2007г. « О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»

Кроме того, по мнению заинтересованного лица, нарушена технология введения лекарственного препарата (25% раствор магнезии не разводится в физиологическом растворе и вводится дозатором с соответствующей скоростью, Мед карта 1182).

Указанные выводы  суд считает необоснованными, исходя из нижеследующего.

Согласно п.24 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 года №1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (далее Приказ МЗ РФ №1175): «При оказании пациенту медицинской помощи в стационарных условиях назначение лекарственных препаратов производится медицинским работником единолично, за исключением случаев, указанных в подпунктах 1 - 2 пункта 25 настоящего Порядка, без выписывания рецепта».

Согласно п. 25 Приказа Министерства здравоохранения РФ №1175, «Согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом: либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом необходимо в случаях: одновременного назначения  пяти и более лекарственных препаратов одном у пациенту:

-   назначения   лекарственных   препаратов,   не   входящих   в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

В указанных случаях назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица)».

Согласно п.27 Приказа Министерства здравоохранения РФ №1175, решение врачебной комиссии требуется в случае назначения препарата не входящего в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, или в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Согласно п. ж ст. 4 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 17 июля 2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», лекарственные препараты назначаются с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния и сопутствующих заболеваний.

Согласно Распоряжению Правительства Российской Федерации от 28.12.2016 года №2885-р «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 года». Препараты: папаверин, дротаверин. панангин, аспаркам входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших  лекарственных препаратов и   назначены согласно п ж ст. 4 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 17 июля 2015 №422ан, решение врачебной комиссии не требуется.

Относительно Истории болезни 1185,  суд  считает изложенную в письменных пояснениях   позицию заявителя обоснованной, поскольку применяемый препарат включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 года», назначен в соответствии с инструкцией, его применение предусмотрено Приказом №572н Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением ВРТ)» и Клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Преждевременные роды».

Согласно инструкции по применению (представленной в материалы дела): «В зависимости от пути введения оказывает разное действие на организм. При парентеральном введении (уколы) - седативное, диуретическое, сосудорасширяющее, противосудорожное, гипотензивное,  спазмолитическое, антиаритмическое, токолитическое, снотворное.

Токолитическое действие (расслабление мускулатуры матки) объясняется тем,  что магний снижает сократительную способность матки и усиливает в ней кровоток». Обязательного требования введения MgS04 только дозатором инструкцией, клиническими рекомендациями или соответствующими протоколами не предусмотрено. Согласно «Инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения магния сульфат»: Раствор MgS04 в ампулах разбавляют инъекционными растворами: 0,9% натрия хлорида или 5% декстрозы (глюкозы)». Выводы акта реэкспертизы в указанной части являются необоснованными.

  В ходе реэкспертизы установлен факт  преждевременного, с клинической точки зрения,  прекращения проведения лечебных мероприятий, а именно: Пациентка выписана домой в сроке беременности 33-34 недели, тогда как в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и в соответствии с рекомендациями первичной медицинской документации и выписного эпикриза плановая госпитализация пациентке показана в сроке беременности 34-35 недель. Срок беременности на момент выписки свидетельствует о преждевременном с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий (Мед. карта 581).

Как следует из истории родов №581 -2017 пациентке оказан необходимый объем лечебных и диагностических мероприятий. Согласно Приказу Минздрава России от 01.11.2012 № 572н критерии качества достигнуты, раздел 044,0 - плановая госпитализация рекомендована в сроке 34-35 недель. Показаний для родоразрешения в данном сроке нет. Пациентка с улучшением выписана домой, в сроке беременности 33 -34 недели,

       Вывод  ТФОМС Свердловской области  о необоснованной госпитализация застрахованных лиц без медицинских показаний (Истории болезни № 0256-2017, №0508-2017, №4746-2017),  суд считает неправомерным.

Из материалов дела и пояснений представителей заявителя следует, что пациентки поступили на госпитализацию согласно направлениям на обследование и лечение из государственных бюджетных учреждений здравоохранения субъектов Уральского Федерального округа (направления представлены в материалы судебного дела), в связи с осложнениями в течении беременности, диагностированные у пациенток, требующими наблюдения в динамике в условиях круглосуточного стационара.

Основанием для направления и оказания медицинской помощи в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России явились:

- Клинические рекомендации «Преждевременные роды» (Письмо МЗРФ от 17.12.201 З\ №15-4/10/2-9480) согласно которым диагностика преждевременных родов связана с определенными трудностями, гак как отсутствует специфическая симптоматика: при угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и пояснице, проводится дифференциальная диагностика с патологией органов брюшной полости, заболеваниями почек и мочевыводящих путей, необходимо исключить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Современные акушерские технологии не позволяют на этапе приемного покоя, в ограниченный временной промежуток без использования динамической оценки состояния беременной и внутриутробного плода, установить точный диагноз.

     - Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)», утверждённым приказом МЗРФ от 01.11.2012 г. №572н, раздел 024.4 (гестационный сахарный диабет), согласно которому в сроке беременности 21-24 недели у пациенток с диабетом, впервые диагностированном при беременности, рекомендована госпитализация в стационар для оценки углеводного обмена и его коррекции при необходимости. Учитывая выводы ТФОМС Свердловской области, истории родов пациенток № 0256-2017, №0508-20! 7, №4746-2017, были направлены в Отдел организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области для проведения ведомственной экспертизы.

По результатам изучения историй родов № 4746-2017, №0256-2017, №0508-2017, Министерством здравоохранения Свердловской области выдано заключение о том, что: «оказание помощи беременным соответствовало порядку оказания медицинской помощи по профилю, согласно поставленным диагнозам с соблюдением этапов, условий и сроков лечения в соответствии с регламентирующими деятельность по профилю «акушерство и гинекология» федеральными и региональными приказами, В 100% случаев госпитализации признаны обоснованными»(письмо № 03-1 1-18/005/1 от 10.01.2018).

 В ходе реэкспертизы установлен факты госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний. Из отзыва заинтересованного лица следует, что в трех случаях круглосуточной госпитализации (Мед. карта 508-2017, 4746и, 256) При обращении за медицинской помощью пациент предъявляет жалобы, врач осматривает больного, в акушерско-гинекологической службе описывается status genitalis, результаты фиксируются в медицинской документации. При выявлении патологических изменений, на основании жалоб, анамнеза, данных общего и результата осмотра специальных  методов  исследования  врач  принимает  решение  о необходимости госпитализации пациента в круглосуточный стационар для обследования и лечения. Вместе с тем, как указывает заинтересованное лицо, УЗИ, допплерометрия, определение биофизического профиля, определение скорости кровотока в средней мозговой артерии - это исследования, которые выполняются амбулаторно или в условиях однодневного диагностического стационара.

Указанный вывод ТФОМС Свердловской области является необоснованным  так как у госпитализированных пациенток  на момент поступления  имел место рост  антител,  требующий дообследования  состояния плода в условиях  ФГБУ «НИИ ОММ» (аппаратура экспертного класса) для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и возможном проведении  внутриутробного переливания крови плоду(экспертное заключение по делу А60-12101/2018 (.т.д. 5 л.д. 10).

В ходе  реэкспертизы   установлено,  что в ПМД и журнале врачебной комиссии отсутствуют решения врачебной комиссии о назначении препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи (мед. карта 4709, мед. карта 4034, 4024, 207, 640, 737 ) ( нарушен Приказ МЗ РФ № 110 от 12.02.2007 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» ).  В ПМД и журнале врачебной комиссии отсутствуют решения врачебной комиссии о назначении одновременно более 4х препаратов (мед. карта 4034, 4024) ( нарушен Приказ МЗ РФ №1175н от 20.12.12 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»). В выписном эпикризе не отражено наименование лекарственного препарата, дозировка, режим и длительность приема (мед карта 4781, , 4737, 4124, 3142), тогда как  в выписном эпикризе должны быть отражены именно те препараты, которые пациентка получала при нахождении в стационаре. При необходимости продолжения приема препарата в амбулаторных условиях, с учетом химического состава лекарственного средства, клинической эффективности стационарного лечения, во избежание аллергических реакций, побочных эффектов и лекарственной непереносимости врач женской консультации (поликлиники) должен знать, какую терапию получала пациентка ранее.

Рассмотрев представленные  в материалы дела доказательства, суд принимает во внимание доводы заявителя  о необоснованности  выводов, изложенных в актах реэкспертизы,   о нарушении заявителем порядка  назначения и выписывания лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи.

Согласно п.У ст.4 Приказа МЗ РФ от 17 июля 2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в выписном эпикризе по результатам лечения в стационарных условиях отражается клинический диагноз, данные обследований, результаты проведенного лечения   и   рекомендации   по   дальнейшему   лечению,   обследованию и наблюдению, подписываются лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверяются печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

Копии выписных эпикризов историй родов 4781, 4737, 4124, 3142 соответствуют требованиям п.У ст.4 Приказа МЗ РФ от 17 июля 2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (прилагаются). Указаны диагноз, данные обследований, результаты проведенного лечения, например в виде фразы: «Выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение акушера-гинеколога» и рекомендации по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению.  Вместе с тем в выписных эпикризах указаны препараты,  применяемые при лечении пациенток, их дозировка и кратность применения.

Понятие результата проведенного лечения включает скорее степень достижения запланированного результата и итоги лечения, нежели дозировку назначенного препарата.

Согласно п.24 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 года №1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (далее Приказ МЗ РФ №1175): «При оказании пациенту медицинской помощи в стационарных условиях назначение лекарственных препаратов производится медицинским работником единолично, за исключением случаев, указанных в подпунктах 1 - 2 пункта 25 настоящего Порядка, без выписывания рецепта».

Согласно п. 25 Приказа Министерства здравоохранения РФ №1175: «Согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также, при наличии, с врачом - клиническим фармакологом необходимо в случаях: одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту;

- назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов , при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента,

В указанных случаях назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица)».

Согласно и.27 Приказа МЗ РФ №1175, решение врачебной комиссии требуется в случае назначения препарата не входящего в Перечень ЖНВЛП. или в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости,  по  жизненным показаниям.

Согласно п. ж ст. 4 Приказа МЗ РФ от 17 июля 2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», лекарственные препараты назначаются с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Согласно Распоряжению Правительства Российской Федерации от 28.12.2016 года №2885р «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 года». Препараты окситоцин, папаверин, дротаверин, панангин, аспаркам        входят     в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, назначены согласно п. ж ст. 4Приказа Министерства здравоохранения РФ от 17 июля 2015 №422ан, решение врачебной комиссии не требуется.

В листах назначений Истории родов 4709, 4034, 4024, 207, 640, 737 кроме подписей лечащего врача присутствует подпись заведующего отделением или дежурного врача.

Понятие качества медицинской помощи содержится в п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), согласно которому: качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из положений ст. 37 Закона № 323-ФЗ следует, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В ходе судебного разбирательства заявителем подтверждено, что ФГБУ «НИИ ОММ» помощь пациенткам оказывалась согласно действующему Приказу Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»»и действующим клиническим рекомендациям, в том числе: согласно Клиническим рекомендациям «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» утв. Министерством здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. Письмо N 15-4/10/2-3185.

Лекарственные препараты применялись в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 года №1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

Оформление первичной медицинской документации соответствует критериям Приказа МЗ РФ от 17 июля 2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

При таких обстоятельствах, требования заявителя подлежат удовлетворению.

Руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 



РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить.

 2. Признать недействительными выводы, изложенные в актах реэкспертиз №561 и № 559 от 17.11.2017 г., № 558 от 17.11.2017 г., № 4303_17/0 от 01.12.2017 г., № 4307_17/0 от 01.12.2017 г., № 4366_ 17/0 от 01.12.2017 г., № 4318_17/0 от 01.12.2017 г., № 3899_ 17/0 от 29.11.2017 года, № 4313_17/0 от 01.12.2017 г., № 4298_17/0 от 01.12.2017 г., № 4279_17/0 от 01.12.2017 г., № 4367_ 17/0 от 01.12.2017 г., № 4306_17/0 от 01.12.2017 г., № 4277_17/0 от 01.12.2017 г., № 4310_17/0 от 01.12.2017 г., № 4287_17/0 от 01.12.2017 г., № 4276_17/0 от 01.12.2017,  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по результатам экспертиз качества медицинской помощи.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области  в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации 3000 (Три тысячи) рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, а также судебные расходы в размере 50 000 (Пятьдесят тысяч) рублей,  в связи с проведением судебной экспертизы.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

6. С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение». В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении. Взыскатель может обратиться в арбитражный суд с заявлением о выдаче исполнительного листа нарочно в иную дату. Указанное заявление должно поступить в суд не позднее даты,  указанной в карточке дела в документе «Дополнение».

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».


Судья                                                                   Н.В. Гнездилова