Постановление от 22 ноября 2018 г. по делу № А41-107606/2017

016/2018-109532(2)

ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А41-107606/17
23 ноября 2018 года
г. Москва


Резолютивная часть постановления объявлена 21 ноября 2018 года Постановление изготовлено в полном объеме 23 ноября 2018 года

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бархатова В.Ю., судей Боровиковой С.В., Пивоваровой Л.В., при ведении протокола судебного заседания ФИО1, при участии в заседании:

от ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации - ФИО2, представитель по доверенности от 21.09.2018, ФИО3, представитель по доверенности от 06.11.2018,

от Акционерного общества «Медицинская страховая компания «Уралсиб» - представитель не явился, извещен надлежащим образом,

от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – ФИО4, представитель по доверенности от 09.01.2018, ФИО5, представитель по доверенности от 09.01.2018,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области – представитель не явился, извещен надлежащим образом,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда Московской области от 14.09.2018, принятое судьей Дубровской Е.В. по делу № А41-107606/17 по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации к

акционерному обществу «Медицинская страховая компания «Уралсиб» о взыскании денежных средств,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (далее – ФГБУ «Детский медицинский центр», истец) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Медицинская страховая компания «Уралсиб» (далее – АО «МСК «УралСиб», ответчик) о взыскании долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2014 № 5234611.23 в сумме 94 508 руб. 17 коп. за 2015 год.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Московской области от 14.09.2018 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования подал апелляционную жалобу, в которой просит его отменить.

Истец представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит отказать в удовлетворении апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены арбитражным апелляционным судом в соответствии со ст.ст. 266, 268 АПК РФ.

В судебном заседании представитель Московского городского фонда обязательного медицинского страхования поддержал доводы апелляционной жалобы.

Представитель ФГБУ «Детский медицинский центр» возражал против удовлетворения апелляционной жалобы.

Дело рассмотрено в соответствии с нормами ст. ст. 121-123, 153, 156 АПК РФ в отсутствие представителей ответчика и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе публично путем размещения информации на официальном сайте суда www.10aas.arbitr.ru.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела доказательства, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела, в соответствии с договором от 29.12.2014 № 5234611.23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ФГБУ «Детский медицинский центр» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ОАО «МСК «УралСиб» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 договора ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медикоэкономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В январе-феврале, июле-декабре 2015 года ФГБУ «Детский медицинский центр» оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается Актами медико-экономического контроля: от 20.02.2015 № 5234611Р2015, от 19.03.2015

№ 5234611Р2025, от 12.08.2015 № 5234611Р2075, от 09.09.2015 № 5234611Р2085, от 19.10.2015 № 5234611Р2095, от 12.11.2015 № 5234611Р2095, от 17.12.2015 № 5234611Р2115, от 19.01.2016 № 5234611Р2125.

Как следует из указанных Актов медико-экономического контроля, общая стоимость оказанных медицинских услуг в указанные периоды составила 184 653 руб. 52 коп.

ООО «МСК «УралСиб» оплатило медицинскую помощь, оказанную ФГБУ «Детский медицинский центр» (по указанным актам), в размере 90 145 руб. 35 коп.

Задолженность по оплате услуг за 2015 года составляет 94 508 руб. 17 коп.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в указанные периоды, ответчиком истцу не заявлялось.

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 28 числа каждого месяца включительно.

Поскольку претензия учреждения от 17.10.2017 № 37-01-11/1716 оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Решением суда первой инстанции требования истца удовлетворены.

Исследовав материалы дела, арбитражный апелляционный суд согласен с решением суда первой инстанции.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» (далее Закон «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Федерального закона «Об ОМС».

Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30 декабря 2011 года) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены.

При этом реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить

эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 326- ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 326- ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую

помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, а также порядок оплаты оказанной медицинской помощи.

Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39).

Кроме того, согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно части 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 11 указанного закона).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 статьи 16 Федерального закона «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста, а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не «направление», а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется

страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 ФЗ «Об ОМС»).

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050, действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусмотрена возможность отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены.

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Поскольку материалами дела подтверждено, что медицинская помощь оказана истцом гражданам, застрахованным у ответчика, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС, доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком не представлено, требования истца по взысканию задолженности в сумме 94 508 руб. 17 коп. правомерно удовлетворены судом первой инстанции.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, о том, что по условиям Тарифного соглашения, с учетом установленного способа оплаты, медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи может оказываться истцом только по направлениям медицинских организаций, к которым граждане прикреплены для медицинского обслуживания по ОМС, рассмотрены арбитражным апелляционным судом и отклонены.

Согласно части 6 статьи 39 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения, которое не подлежало применению истцом и ответчиком при исполнении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также ни в спорном договоре, ни в дополнительных соглашениях к нему нет ссылок на Тарифное соглашение и обязательность его для Истца при проведении взаиморасчетов с ответчиком.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

Доводы заявителя апелляционной жалобы о том, что истец с результатами медико- экономического контроля согласился, также отклонены, поскольку акты медико- экономического контроля содержат только запись об ознакомлении с актом МЭК и расшифровкой дефектов.

Таким образом, оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в материалах дела доказательства, руководствуясь положениями Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, а также условиями договора от 29.12.2014 № 5234611.23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, принимая во внимание, что факт оказания истцом услуг, их качество и объем за спорный период подтверждены материалами дела при этом закон гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, основанием для оказания медицинской помощи является не направление другой медицинской организации, а наступление страхового случая, а оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате, арбитражный апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о наличии у ответчика (страховой компании) обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности ответчиком наличия оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

Апелляционным судом в целях соблюдения единообразия судебной практики учитывается правовая позиция, определенная в постановлении Арбитражного суда Московского округа по делам № А40-205771/17, № А40-194517/17.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области 14.09.2018 по делу № А41-107606/17 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

Председательствующий В.Ю. Бархатов

Судьи С.В. Боровикова Л.В. Пивоварова