Решение от 9 апреля 2021 г. по делу № А67-3051/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050 пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67-3051/2020

Резолютивная часть решения объявлена 02.04.2021

Полный текст решения изготовлен 09.04.2021

Судья Арбитражного суда Томской области Е.В. Чиндина,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (634003, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>)

о признании недействительным решения от 24.01.2020 № 2 о применении штрафа и актов медико-экономической экспертизы от 24.01.2020

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед»

при участии в заседании:

от Заявителя – ФИО2 (доверенность от 01.01.2021 №1/2021);

от Ответчика – ФИО3 (доверенность от №6 от 11.01.2021);

от АО «Медицинская акционерная страховая компания» – ФИО4 (доверенность от 01.01.2021 №15(мед);

от АО «Согаз-мед» – ФИО5 (доверенность №Д-135/2021 от 18.01.2021);

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ», заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд, ответчик) с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) о признании недействительными решения от 24.01.2020 № 2 о применении штрафа и актов медико-экономической экспертизы от 24.01.2020 №110081-355-19, 110082-355-19, 110084-355-19 – 110095-355-19, 110170-355-19-110175-355-19, 110177-355-19-110179-355-19, 110181-355-19-110192-355-19, 110194-355-19-110196-355-19, 110199-355-19, 110201-355-19-110203-355-19, 110205-355-19, 110207-355-19-110222-355-19, 110225-355-19-110231-355-19, 110234-355-19-110252-355-19, 110254-355-19-110256-355-19, 110258-355-19-110280-355-19, 110282-355-19-110301-355-19, 110303-355-19-110312-355-19, 110315-355-19-110316-355-19, 110318-355-19-110324-355-19, 110329-355-19-110336-355-19, 110339-355-19, 110363-355-19-110365-355-19, 110369-355-19-110374-355-19, 110377-355-19-110381-355-19, 110383-355-19-110387-355-19, 110390-355-19, 110393-355-19, 110395-355-19-110433-355-19, 110435-355-19, 10437-355-19-110441-355-19, 110443-355-19-110445-355-19, 110449-355-19-110461-355-19, 110463-355-19-110479-355-19, 110482-355-19-110484-355-19, 110486-355-19-110502-355-19, 110504-355-19, 110506-355-19-110507-355-19.

Определением арбитражного суда от 10.06.2020 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М»), акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» (далее – АО «СК «Согаз-мед»).

Определением арбитражного суда от 25.02.2021 судебное заседание по делу назначено на 29.03.2021.

На основании ст. 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв до 02.04.2021.

В судебном заседании как до так и после перерыва представитель ООО «ЦКБ» подержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении, дополнительных пояснениях, указав, что полномочия Фонда проводить экспертизы, кроме как повторные, законодательством не предусмотрены. У страховой медицинской организации не было претензий к медицинской организации, спор она не инициировала. Заявитель кодировал и подавал на оплату только услугу, оказанную по обязательному медицинскому страхованию – А.16.26.093, так как истец не имеет права подавать в систему ОМС услугу, за которую получил денежные средства по договору возмездного оказания услуг. Заявитель не вправе указать код А16.26.093.002, поскольку данный код предполагает Факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы, а за имплантацию интраокулярной линзы истец денежные средства уже получил по договору возмездного оказания услуг. Единственным правомерным способом поведения для истца при уже заключенном договоре возмездного оказания услуг является указание кода «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» А16.26.093, что и было указано заявителем. Медицинская организация не имеет права отказать застрахованному лицу (пациенту) в оказании медицинской услуги вне зависимости от того возмездная она или без возмездная, в том числе, одной услуги по ОМС – А16.26.093, а второй – А16.26.094 – по договору возмездного оказания услуг. Получив оплату от пациента за медицинскую услугу заявитель не имеет права подать ее же на оплату по системе обязательного медицинского страхования. Пункт 4.6 Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. Таких обстоятельств не имеется.

Представитель Фонда возражал относительно заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве на заявление, дополнительных пояснениях, указав, что Фонд имеет право осуществлять контроль за деятельностью медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи медицинской организацией. Оспариваемые акты медико-экономической экспертизы вынесены в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по форме, утвержденной приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36, действовавшего на момент проведения медико-экономической экспертизы. Нарушения выражаются в фактическом проведении операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» при наличии в реестрах счетов и счете услуг «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация». Данные операции не являются тождественными. Раздельное указание двух частей одной услуги в медицинских картах и иных документах обусловлено исключительно намерением истца получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору возмездного оказания услуг. Фактически имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Действующими нормативными правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено «софинансирование» оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан. Оплата услуги, по которой ее часть оплачена за счет средств гражданина, не может быть произведена за счет средств ОМС, поскольку это противоречит сущности права граждан на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Решение о привлечении к ответственности вынесено с соблюдением требований Порядка № 36. Правилами ОМС прямо предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества за нарушение по коду 4.6. Учитывая фактическое обстоятельства дела и буквальное толкование понятия «штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», в данном случае применение штрафа правомерно, поскольку по результатам контроля установлено, что ООО «ЦКБ» не оказывало медицинскую услугу Факоэмульсификация без ИОЛ, предъявленную страховой медицинской организации в реестре счетов, за которую в первом полугодии 2019 года получило оплату. У Фонда имелись правовые основания для наложения штрафа. Срок исковой давности на обжалование указанных актов МЭЭ истек.

Представители третьих лиц поддержали позицию ответчика, просили отказать в удовлетворении требований заявителя.

Более подробно доводы участвующих в деле лиц изложены письменно.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

В соответствии с разделом IV Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, в декабре 2019г. – январе 2020 г. в целях обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предупреждения нарушений при оказании медицинской помощи, проведена тематическая экспертиза случаев оказания ООО «ЦКБ» медицинской помощи, принятых к оплате страховыми медицинскими организациями (уведомление о проведении тематической экспертизы от 23.12.2019 № УРОМС/К-Б/5395).

По результатам проведенной тематической экспертизы Фондом составлены акты медико-экономической экспертизы от 24.01.2020 № 110081-355-19, №110082-355-19, с №110084-355-19 по №110095-355-19, с №110170-355-19 по №110175-355-19, с №110177-355-19 по №110179-355-19, с №110181-355-19 по №110192-355-19, с №110194-355-19 по №110196-355-19; №110199-355-19, с №110201-355-19 по №110203-355-19, №110205-355-19, с №110207-355-19 по №110222-355-19, с №110225-355-19 по №110231-355-19, с №110234-355-19 по №110252-355-19, с №110254-355-19 по №110256-355-19, с №110258-355-19 по №110280-355-19, с №110282-355-19 по №110301-355-19, с №110303-355-19 по №110312-355-19, с №110315-355-19 по №110316-355-19, с №110318-355-19 по №110324-355-19, с №110329-355-19 по №110336-355-19, №110339-355-19, с №110363-355-19 по №110365-355-19, с №110369-355-19 по №110374-355-19, с №110377-355-19 по №110381-355-19, с №110383-355-19 по №110387-355-19, №110390-355-19, №110393-355-19, с №110395-355-19 по №110433-355-19, №110435-355-19, с №110437-355-19 по №110441-355-19, с №110443-355-19 по №110445-355-19, с №110449-355-19 по №110461-355-19, с №110463-355-19 по №110479-355-19, с №110482-355-19 по №110484-355-19, с №110486-355-19 по №110502-355-19, №110504-355-19, с №110506-355-19 по №110507-355-19, а также вынесено решение № 2 от 24.01.2020 о применении штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по результатам проведенном ТФОМС Томской области медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной ООО «ЦКБ».

Из указанных актов следует, что в ходе проведения медико-экономических экспертиз случаев оказания медицинской помощи физическим лицам были выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (приложение № 8) (действовавшего на момент оказания медицинской помощи), а именно: не соответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (установлено проведение операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А 16.26.093.002; в реестр счетов на оплату предъявлена операция «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», код услуги А 16.26.093).

В качестве выводов проведенных медико-экономических экспертиз указанные акты содержат указание на то, что оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, а также о применении к обществу штрафа по каждому случаю проведенных экспертиз. Общая сумма штрафов составила 4 558 213 руб. 40 коп.

Согласно решению № 2 от 24.01.2020 по результатам проведенного контроля установлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, предусмотренное пунктом 4.6 Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок). На основании Порядка по результатам выявленного в ходе МЭЭ нарушения, предусмотренного пунктом 4.6 Приложения № 8 к Порядку, ООО «ЦКБ» указано на необходимость в соответствии с приложением № 50 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2019 год от 29.12.2018, приложением № 36 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2019 год от 22.02.2019, оплатить штраф в размере 4 558 213 руб. 40 коп. путем перечисления в бюджет ТФОМС Томской области по коду бюджетной классификации 395 1 16 07090 09 0000 140 в течение 10 рабочих дней с даты получения решения.

Полагая, что указанные акты медико-экономических экспертиз от 24.01.2020 в части штрафа и решение от 24.01.2020 № 2 не соответствуют законодательству Российской Федерации и нарушают его права и законные интересы, ООО «ЦКБ» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением, которое, по мнению арбитражного суда, не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Статьей 2 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В силу статьи 1 Федерального закона № 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 9 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» утверждена Программа государственных гарантий (далее – Программа ОМС), которая устанавливает перечень видов, форм и условия оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в части определения порядка, условия предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)» с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного в соответствии с Порядком.

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в том числе несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (пункт 4.6 приложения № 8 к Порядку).

В ходе судебного разбирательства установлено, что из предъявленных реестров счетов на оплату ООО «ЦКБ» для оплаты в рамках ОМС предъявило услугу по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация». Вместе с тем, согласно данным медицинских карт в отношении пациента проведена одна операция по факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, содержится один предоперационный протокол и протокол операции, согласно истории болезни имел место лишь 1 законченный случай.

То есть в реестре счетов на оплату подана одна услуга, а по факту оказана другая услуга.

Согласно ответу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.07.2017 № 70/26-2/3424, поступившему на запрос Фонда от 16.06.2017 № 1331, медицинская услуга А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы» предназначена для кодирования случаев, когда интраокулярная линза не устанавливается пациенту при наличии медицинских противопоказаний.

Вместе с тем, из медицинской документации не следует, что пациенты имели какие-либо медицинские противопоказания для установки интраокулярной линзы, напротив, указанная линза была установлена данным пациентам.

Таким образом, в каждом спорном случае ООО «ЦКБ» фактически была выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы («Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002), однако она была заявителем условно разделена на две услуги: А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» и А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы». При этом услуга по коду А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы» осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг.

Согласно статье 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункту 157 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, тариф на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе расходы на заработную плату, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг и др. расходы.

Согласно Порядку оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Томской области, являющемуся приложением № 2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2019 год (далее – Порядок оплаты) установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного и круглосуточного стационара, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов по установленной форме, в пределах объемов и соответствующей им стоимости медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО.

Нормативные правовые акты в сфере ОМС не предусматривают для медицинских организаций каких-либо ограничений в части приобретения и использования интраокулярных линз.

При этом тариф на оплату медицинской помощи по ОМС включает расходы, необходимые для ее качественного оказания.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы ОМС, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона № 323-ФЗ: - оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; - оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; - при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона № 323-ФЗ; - на иных условиях, чем предусмотрено Программой ОМС, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

С учетом установленных обстоятельств суд считает, что в рассматриваемых случаях фактически имело место оказание единой медицинской услуги пациенту на иных условиях, чем предусмотрено Программой ОМС, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами, связанное с использованием более дорогостоящей линзы.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, установив, что ООО «ЦКБ» фактически оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы; данные первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра, арбитражный суд приходит к выводу об отсутствии доказательств, подтверждающих оказание заявителем в спорном периоде медицинских услуг застрахованным лицам, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

С учетом специфики взаимоотношений сторон, связанных с оказанием и оплатой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ООО «ЦКБ» не доказало того, что выявленные в актах нарушения (оказанных заявителем услуг) подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках договора.

Доводы заявителя о нарушении Фондом процедуры принятия оспариваемых актов подлежат отклонению как необоснованные.

Согласно пункту 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Кроме того, в полномочия Территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.

Подпунктом 3 пункта 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ установлена обязанность медицинской организации предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из анализа вышеуказанных норм следует, что Фонд, являясь распорядителем денежных средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования, имеет право осуществлять контроль за деятельностью медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи медицинской организацией.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), действовал до 29.06.2019 и признан утратившим силу в связи с изданием приказа ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

В тоже время, поскольку в рассматриваемом случае контрольные мероприятия проводились после 29.06.2019, Фонд при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (декабрь 2019 - январь 2020) правомерно руководствовался Порядком № 36.

Согласно пункту 1 Порядка № 36 указанный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 21 Порядка № 36 плановая тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

Довод ООО «ЦКБ» о пропуске Фондом установленного действующим законодательством срока проведения плановой тематической экспертизы, в связи с чем его право на проведение МЭЭ погасилось, признается судом не обоснованным, поскольку, как указывалось выше, в январе 2020 года на момент проведения контрольных мероприятий действовал Порядок № 36.

Согласно пункту 21 Порядка № 36 срок для проведения тематической МЭЭ установлен в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов, который Фондом соблюден.

Ссылки ООО «ЦКБ» на нарушение ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ подлежат отклонению, поскольку статья 42 Федерального закона № 326-ФЗ регулирует правоотношения, возникающие при проведении повторных медико-экономическом контроля, медико-экономическая экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся в случае обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления медицинской организацией претензии в территориальный фонд. Однако, в рассматриваемом случае указанных обстоятельств не имеется.

Вместе с тем, арбитражный суд считает обоснованными доводы заявителя об отсутствии правовых оснований для начисления штрафа за нарушение, установленное пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Аналогичные санкции также были установлены в ранее действовавшем порядке № 230 (п. 66).

В соответствии с пунктом 86 Порядка № 36 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с пунктом 85 настоящего Порядка в зависимости от вида выявленных нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий, предусмотренного пунктом 78 настоящего Порядка (при наличии), и рассмотрения территориальным фондом претензии медицинской организации, предусмотренной пунктом 91 настоящего Порядка (при наличии).

Пунктом 88 Порядка № 36 установлено, что уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

При этом характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к заявителю санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Из анализа положений статьи 198 АПК РФ, статей 40, 41 Закона № 326-ФЗ, пункта 19 Порядка, следует, что акт медико-экономической экспертизы территориального фонда обязательного медицинского страхования - это итоговый документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для вынесения Фондом в соответствии с пунктом 88 Порядка № 36 решения об уплате штрафа, следовательно, акт медико-экономической экспертизы порождает соответствующие права и обязанности для заявителя.

Оспариваемые акты медико-экономической экспертизы, представленные в материалы дела, содержат выводы Фонда относительно установленного нарушения, а также не только указание о сумме, не подлежащей оплате, но и о размере штрафа в соответствии с данным нарушением.

На основании оспариваемых актов Фондом также вынесено оспариваемое решение от 24.01.2020 № 2, в котором ООО «ЦКБ» указано на необходимость оплатить штраф в размере 4 558 213 руб. 40 коп., что свидетельствует о нарушении прав и законных интересов заявителя.

Следовательно, акты от 24.01.2020 в части начисления штрафа в общем размере 4 558 213 руб. 40 коп., а также принятое на их основании решение от 24.01.2020 № 2 подлежат признанию незаконными.

Оснований для признания незаконными актов в остальной части арбитражным судом в ходе рассмотрения дела не установлено.

Доводы Фонда о пропуске ООО «ЦКБ» срока на оспаривание актов отклоняются судом в связи с необоснованностью.

В частности, заявление о признании недействительным решения Фонда от 24.01.2020 № 2 было подано ООО «ЦКБ» в установленный законом срок. В последующем, ООО «ЦКБ «подано заявление об уточнении требований, согласно которому ООО «ЦКБ» также просило признать незаконными оспариваемые акты от 24.01.2020.

Определением Конституционного Суда Российской Федерации от 21.05.2015 № 1119-О разъяснено, что в силу присущего гражданскому судопроизводству принципа диспозитивности только истец определяет, защищать ему или нет свое нарушенное или оспариваемое право (часть 1 статьи 4 АПК РФ), какое исковое требование и в связи с чем предъявлять в суд (пункты 4 и 5 части 2 статьи 125 АПК РФ), к кому предъявлять иск (пункт 3 части 2 статьи 125 АПК РФ) и в каком объеме требовать от суда защиты (часть 5 статьи 170 АПК РФ).

В связи с тем, что ООО «ЦКБ» было заявлено уточнение в виде оспаривания перечисленных в решении актов медико-экономической экспертизы, которые явились основанием издания такого решения, то срок давности обжалования указанных актов не может исчисляться отдельно от обжалуемого решения. Следовательно, срок на оспаривание актов медико-экономической экспертизы от 24.01.2020 не может считаться пропущенным.

На основании изложенного, поскольку оспариваемые акты от 24.01.2020 в части начисления штрафа в общем размере 4 558 213 руб. 40 коп. и решение от 24.01.2020 № 2 не соответствуют законодательству Российской Федерации и нарушают права и законные интересы заявителя, то заявленные ООО «ЦКБ» требования в указанной части подлежат удовлетворению. Оснований для удовлетворения остальной части заявленных требований не установлено.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При обращении в арбитражный суд с заявлением об оспаривании решения и актов ООО «ЦКБ» уплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб. по платежному поручению № 971 от 15.05.2020.

Соответственно, на основании ст. 110 АПК РФ, с Фонда как со стороны по делу в пользу ООО «ЦКБ» подлежат взысканию понесенные заявителем расходы на уплату государственной пошлины за подачу заявления в размере 3 000 руб.

При этом арбитражным судом учитывается, что положения подп. 1.1 п. 1 ст. 333.37 НК РФ не являются основанием для освобождения Фонда от возмещения заявителю понесенных им судебных расходов. Суд, взыскивая с ответчика уплаченную заявителем в бюджет государственную пошлину, возлагает на ответчика обязанность не по уплате государственной пошлины в бюджет, а по компенсации заявителю денежных сумм, равных понесенным им судебным расходам.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Признать недействительными акты медико-экономической экспертизы от 24.01.2020 №110081-355-19, №110082-355-19, с №110084-355-19 по №110095-355-19, с №110170-355-19 по №110175-355-19, с №110177-355-19 по №110179-355-19, с №110181-355-19 по №110192-355-19, с №110194-355-19 по №110196-355-19; №110199-355-19, с №110201-355-19 по №110203-355-19, №110205-355-19, с №110207-355-19 по №110222-355-19, с №110225-355-19 по №110231-355-19, с №110234-355-19 по №110252-355-19, с №110254-355-19 по №110256-355-19, с №110258-355-19 по №110280-355-19, с №110282-355-19 по №110301-355-19, с №110303-355-19 по №110312-355-19, с №110315-355-19 по №110316-355-19, с №110318-355-19 по №110324-355-19, с №110329-355-19 по №110336-355-19, №110339-355-19, с №110363-355-19 по №110365-355-19, с №110369-355-19 по №110374-355-19, с №110377-355-19 по №110381-355-19, с №110383-355-19 по №110387-355-19, №110390-355-19, №110393-355-19, с №110395-355-19 по №110433-355-19, №110435-355-19, с №110437-355-19 по №110441-355-19, с №110443-355-19 по №110445-355-19, с №110449-355-19 по №110461-355-19, с №110463-355-19 по №110479-355-19, с №110482-355-19 по №110484-355-19, с №110486-355-19 по №110502-355-19, №110504-355-19, с №110506-355-19 по №110507-355-19 в части начисления штрафа в общем размере 4 558 213 руб. 40 коп.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области №2 от 24.01.2020 о применении штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по результатам проведенной ТФОМС Томской области медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной ООО «ЦКБ».

В удовлетворении остальной части отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, <...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (634003, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>) судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

СудьяЕ.В. Чиндина