Постановление от 14 июня 2023 г. по делу № А51-12545/2022

180/2023-22647(2)



Пятый арбитражный апелляционный суд ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

http://5aas.arbitr.ru/


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А51-12545/2022
г. Владивосток
14 июня 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 07 июня 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 14 июня 2023 года. Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Т.А. Солохиной, судей А.В. Пятковой, Е.Л. Сидорович, при ведении протокола секретарем судебного заседания В.А.Ячмень,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края",

апелляционное производство № 05АП-2625/2023 на решение от 31.03.2023 судьи А.А.Фокиной

по делу № А51-12545/2022 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании недействительным акта комплексной проверки № 7 от 05.07.2022 в части выводов о нецелевом использовании средств в сумме 1313554,65 руб. на заработную плату воспитателей за период 2019-2022 гг., средств на выплату заработной платы врачу-психиатру в размере 1148120,74 руб. за период 2019-2020 гг., средств на выплату внештатным сотрудникам за период 2020-2022 в сумме 198838,01 руб.

при участии:

от ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи»: представитель ФИО1, по доверенности от 06.06.2023, сроком действия до 30.12.2023, копия диплома о высшем юридическом образовании (регистрационный номер 20301), паспорт; представитель ФИО2, по доверенности от 24.08.2022, сроком действия на 3 года, удостоверения адвоката;

от ГУ «ТФОМС ПК»: представитель ФИО3, по доверенности от 30.12.2023, сроком действия до 31.01.2024, диплом о высшем юридическом образовании (регистрационный номер 19637), паспорт.

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (далее - заявитель, учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ к ГУ «Территориальный фонда обязательного


медицинского страхования Приморского края» (далее – Фонд, ТФОМС) о признании недействительным акта комплексной проверки использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования № 7 от 05.07.2022 в части выводов о нецелевом использовании средств в сумме 1313554,65 руб. на заработную плату воспитателей за период 2019-2022 гг., средств на выплату заработной платы врачу-психиатру в размере 1148120,74 руб. за период 20192020гг., средств на выплату внештатным сотрудникам за период 2020- 2022 в сумме 198838,01 руб.

Решением от 31.03.2023 суд признал недействительным акт № 7 Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» комплексной проверки использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования государственным автономным учреждением здравоохранения «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» от 05.07.2022 в части выводов о нецелевом использовании средств в сумме 1313554,65 руб. на заработную плату воспитателей за период 2019-2022 гг., средств на выплату заработной платы врачу-психиатру в размере 1148120,74 руб. за период 2019-2020 гг. В удовлетворении остальной части требований суд отказал.

Фонд, не согласившись с принятым решением, подал апелляционную жалобу и просит его отменить в части выводов о признании недействительным акта № 7 от 95.07.2022 о нецелевом использовании средств в сумме 1 313 554,65 руб., на заработную плату воспитателей за период 2019-2022 гг., средств на выплату заработной платы врачу-психиатру в размере 1 148 120,74 руб. за период 2019-2020, принять новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В доводах жалобы указывает на то, что вывод суда о том, что оплата труда воспитателя должна осуществляться за счет средств ОМС, сделан при неправильном применении норм материального права. Так, оплата труда воспитателей за счет средств ОМС в сумме 1 313 554,65 руб. за период 2019-2022гг. не отвечает целевому использованию, предусмотренному в пункте 5 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Кроме того, в Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология», утвержденном Приказом Минздрава РФ от 09.04.2015 № 178-н, должность «воспитатель» не предусмотрена, так же как и в стандарте специализированной медицинской помощи при ДЦП «фаза медицинской реабилитации», утвержденном Приказом Минздрава РФ от 16.06.2015 № 349-н. Кроме того, Приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 № 804н утверждена Номенклатура медицинских услуг на основе которой разрабатывается Стандарт медицинской помощи. Услуг воспитателей Стандарт и Номенклатура не содержат. Таким образом, услуги в области образования не относятся к медицинским услугам, воспитатели не участвуют в оказании медицинской помощи, которая предоставляется застрахованным гражданам в рамках программы ОМС. Таким образом, единственным критерием отнесения таких расходов к целевым, является необходимость деятельности соответствующего работника для обеспечения деятельности медицинской организации в сфере реализации ОМС.

Также Фонд указывает на то, что суд не дал оценку доводам о нарушении Приказа Минздрава РФ от 09.06.2023 № 230.

Далее Фонд не согласен с выводом суда о том, что оплата труда врача-психиатра должна осуществляться за счет средств ОМС, поскольку психиатрические заболевания и расстройства поведения не входят в перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь подлежит оплате за счет средств ОМС. Оказание медицинской помощи детям с диагнозом ДЦП врачом-психиатром, не предусмотренной стандартами медицинской помощи при ДЦП, при отсутствии лицензии на оказываемые медицинским работником работы (услуги) в дневном стационаре, стационарно, является нецелевым


использованием средств ОМС, направляемых на расходы на заработную плату врачу-психиатру. Также Фонд указывает на то, что консультация врача-психиатра оплачивается средствами за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов. Фонд обращал внимание суда на то, что в отделении реабилитации находятся дети с ДЦП, а не с психиатрическими заболеваниями.

Учитывая изложенное, Фонд считает, что произведенные заявителем расходы по оплате труда воспитателей образовательного отделения социальной и психолого-педагогической реабилитации детей и взрослых в общей сумме 1 313 554,65 руб. не могут быть отнесены к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации, расходы на оплату труда врача-психиатра в сумме 1 148 120,74 руб. также не входят в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС.

Представитель Фонда в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал.

Представители Учреждения на доводы жалобы возразили по основаниям, изложенным в письменном отзыве, считают решение суда законным и обоснованным.

В соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 12 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции» при применении части 5 статьи 268 АПК РФ необходимо иметь в виду следующее: если заявителем подана жалоба на часть судебного акта, суд апелляционной инстанции в судебном заседании выясняет мнение присутствующих в заседании лиц относительно того, имеются ли у них возражения по проверке только части судебного акта, о чем делается отметка в протоколе судебного заседания.

Поскольку возражений от лиц, участвующих в деле, не поступило, суд апелляционной инстанции в соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ проверяет законность и обоснованность решения в части признания недействительным акта № 7 от 05.07.2022 в части выводов о нецелевом использовании средств в сумме 1 313 554,65 руб., на заработную плату воспитателей за период 2019-2022 гг., средств на выплату заработной платы врачу-психиатру в размере 1 148 120,74 руб. за период 2019-2020.

Законность и обоснованность принятого решения в указанной части проверена судом апелляционной инстанции в порядке главы 34 АПК РФ.

Из материалов дела следует, что на основании приказов Фонда от 30.05.2022 № 255-П рабочей группой специалистов отдела по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования (по тексту - ОМС) в срок с 06.06.2022 по 05.07.2022 проведена плановая комплексная проверка использования средств, полученных ГАУЗ «ККЦ СВМП» на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС, с целью предупреждения нарушения норм Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), других федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных актов, за период с 01.01.2019 по 31.03.2022.

При проверке Фондом, среди прочего, было установлено, что в нарушение пункта 5 части 2 статьи 20, части 5 статьи 26, частей 6, 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ, части 2 статьи 17 Федерального закона от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», пунктов 158, 158.3 Правил ОМС от 28.02.2011 № 158, Программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019, на 2020, на 20221, на 2022 годы, утверждённых постановлениями Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506, от 07.12.2019 № 1610, от


28.12.2020 № 2299, от 28.12.2021 № 2505, территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на те же периоды, региональной программы Приморского края «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям в Приморском крае», утверждённых Распоряжением Правительства Приморского края от 15.06.2021 № 226-рп (раздел 5), пункта 1 Положения о главном внештатном специалисте МЗ ПК, утв. приказом МЗ ПК от 21.07.2020 № 18/пр/852, пунктов 3.2, 3.2 Положения об оплате труда ГАУЗ «ККЦ СВМП» произведено нецелевое использование средств ОМС:

- на выплату заработной платы врачу-психиатру отделения восстановительной медицины и реабилитации (дневной стационар на 35 коек) в размере 1897619,40 руб. за период 2019-2022гг., поскольку финансовое обеспечение оказания населению психиатрической помощи является расходным обязательством субъекта Российской Федерации;

- на выплату заработной платы воспитателей образовательного отделения социальной и психолого-педагогической реабилитации детей и взрослых в размере 1313554,65 руб. за период 2019-2022гг., поскольку воспитатели не участвуют в оказании медицинской помощи, которая предоставляется застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, а первичная специализированная консультативно-диагностическая помощь образовательным отделением социальной и психолого-педагогической реабилитации детей и взрослых ГАУЗ «ККЦ СВМП» предоставляется за счёт средств краевого бюджета;

- на выплату стимулирующих выплат за интенсивность и высокие результаты работы (за выполнение дополнительных обязанностей главного внештатного специалиста) внештатным сотрудникам за период 2020-2022 в сумме 198838,01 руб., поскольку внештатные сотрудники привлекаются на добровольных началах, работа внештатного специалиста Минздрава Приморского края не относится к выполнению государственного задания по ОМС, а разделом 3 Положения об оплате труда и трудовыми договорами стимулирующие выплаты за выполнение дополнительных обязанностей внештатного специалиста не предусмотрены.

С учётом изложенного, Фонд пришёл к выводу о необходимости возвратить в бюджет ГУ ТФОМС ПК указанные средства нецелевого использования, а также на основании пункта 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ начислил заявителю штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств.

Не согласившись с Актом № 7 от 05.07.2022 в части выводов о нецелевом использовании средств на выплату заработной платы врачу-психиатру в размере 1148120,74 руб. за период 2019-2020 гг., средств в сумме 1313554,65 руб. на заработную плату воспитателей за период 2019-2022 гг., средств на выплату внештатным сотрудникам за период 2020-2022 в сумме 198 838,01 руб., заявитель обратился в суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 266, 268, 270 АПК РФ правильность применения судом норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе, отзыве, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта в обжалуемой части и удовлетворения апелляционной жалобы в силу следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон о медицинском страховании, Закон № 326-ФЗ).

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи


при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусматрена обязанность медицинских организаций использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона о медицинском страховании территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 9 статьи 39 Закона о медицинском страховании, средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. Кроме того, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф.

Проведенной ГУ ТФОМС ПК проверкой установлен факт выплаты заработной платы врачу-психиатру отделения восстановительной медицины и реабилитации (дневной стационар на 35 коек) в размере 1 897 619,40 руб. за период 2019-2022гг., выплата заработной платы воспитателей образовательного отделения социальной и психолого-педагогической реабилитации детей и взрослых в размере 1 313 554,65 руб. за период 2019-2022 гг. за счет средств ОМС.

Нецелевой характер указанных расходов Фонд обосновывает тем, что медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, а также ДЦП в программу обязательного медицинского страхования не включены, в связи с чем, не являются непосредственно связанной с нею и, соответственно, данные расходы не могут быть осуществлены за счет средств ОМС.

Данные выводы проверки правомерно признаны судом апелляционной инстанции незаконными в связи со следующим.

Статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее - Закон № 323-ФЗ) определено, что основными принципами охраны здоровья, в том числе, являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Частью 5 статьи 80 данного закона предусмотрено, что в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются, в том числе: базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Также в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов


Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона о медицинском страховании).

В соответствии со статьей 35 Закона о медицинском страховании базовая программа обязательного медицинского страхования определяет: виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, критерии доступности и качества медицинской помощи. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предусмотрено оказание первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в случаях: болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания. Вместе с этим пунктом 1 части 6 данной статьи определено, что в базовую программу ОМС по оказанию названными видами медицинской помощи входят инфекционные и паразитарные болезни, за исключением туберкулеза.

В силу части 1 статьи 36 Закона о медицинском страховании территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенной в соответствии с частью 6 статьи 81 Закона № 323-ФЗ (часть 13 статьи 36 Закона о медицинском страховании).

Из содержания приведенных положений действующего законодательства следует, что правовым и материальным обеспечением государственной программы гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и в частности, за счет средств ОМС является разработка, принятие и реализация соответствующими уполномоченными лицами территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая включает в себя как виды и условия оказания медицинской помощи, так перечень страховых случаев, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

При этом в силу пункта 1 части 4 статьи 81 Закона № 323-ФЗ при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2019 - 2022 годы утверждены постановлениями Администрации (Правительства) Приморского края от 28.12.2018 № 665- па, от 27.12.2019 № 917-па, от 28.12.2020 № 1080-пп, от 29.12.2021 № 885-пп.

Источниками финансового обеспечения территориальной программы являются средства федерального бюджета, краевого бюджета, средства обязательного медицинского страхования.


За счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения. За счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение, в том числе первичной медико-санитарной специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ), а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС.

Финансирование специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной, возможно как за счет средств соответствующего бюджета, так и за счет средств ОМС в зависимости от того, предоставляется медицинская услуга за счет средств бюджетов или оказывается в рамках программы ОМС.

Таким образом, если медицинская организация любой формы собственности включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, то оказываемая ей медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования по соответствующим тарифам.

Согласно разделу IV Территориальной программы в рамках территориальной программы осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры отдельных категорий граждан, указанных в разделе III территориальной программы, мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара, аудиологическому скринингу, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации, что соответствует части 6 статьи 35 Федерального закона № 326- ФЗ.

В соответствии с пунктом 157 приказа Минздрава России от 28.02.2011 № 158н установлено, что тариф на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, оплату прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы.


Территориальной программой госгарантий утверждена аналогичная структура тарифов на оплату медицинской помощи (раздел IV).

За счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС, в том числе застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

За счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение, в том числе первичной медико-санитарной специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ), а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС.

Из анализа вышеприведенных положений судом первой инстанции сделаны правильные выводы о том, что критерием определения источника финансирования медицинской помощи является заболевание и состояния, указанные в соответствующем разделе территориальной программы, а не вид медицинской услуги. Финансирование специализированной медицинской помощи возможно как за счет средств соответствующего бюджета, так и за счет средств ОМС в зависимости от того, предоставляется медицинская услуга за счет средств бюджетов или оказывается в рамках программы ОМС.

В этой связи, судебная коллегия считает, что если медицинская организация включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, то оказываемая ею в соответствии со стандартами медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования по соответствующим тарифам.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания; а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния) (часть 3 статьи 37 Закона № 323- ФЗ).

При установленных обстоятельствах выводы суда о том, что если стандартом или порядком оказания медицинской помощи по заболеванию, включенному в базовую и, соответственно, территориальную программу ОМС, предусмотрена консультация


соответствующих специалистов (в данном случае врача-психиатра и воспитателя), оплата труда указанных специалистов должна осуществляться за счет средств ОМС, являются обоснованными и не вступают в противоречие с элементами, составляющими структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

По вопросу структуры тарифа Минздравом России даны разъяснения в письме от 12.12.2014 № 11-9/10/2-9388. Так, в целях предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи медицинские организации вправе учитывать в тарифах на оплату медицинской помощи средства на оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам (пункт 8 письма).

Таким образом, расходы на выплату вознаграждения врачам-консультантам по гражданско-правовым договорам, а также страховых взносов на такое вознаграждение включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, включенной в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Перечень клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний, лечение которых оплачивается из средств ОМС, коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты по группам и стоимость случая в условиях круглосуточного стационара перечислены в Приложении к Территориальному тарифному соглашению, куда включены острые нарушения мозгового кровообращения и пневмония, плеврит, другие болезни плевры.

Следовательно, доводы Фонда о том, что расходы на оплату консультаций врачей-специалистов не заложены в тариф медицинской помощи не соответствуют Территориальной программе и тарифному соглашению.

Принимая во внимание изложенное, а также учитывая, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой госгарантий устанавливается именно исходя из стандартов и порядков оказания медицинской помощи, согласно которым при оказании специализированной медицинской помощи при заболеваниях нервной системы (ОНМК), входящих в базовую программу госгарантий и оплачиваемых из средств ОМС, предусматривается оказание консультационных услуг врачом-психиатром соответственно, указанный объем медицинской помощи при заболеваниях нервной системы (ОНМК) входит в территориальную программу госгарантий.

Сведений о том, что консультации врача-психиатра проведены не в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (приказы Минздрава от 15.11.2012 № 928н, от 29.12.2012 № 1658н, от 09.11.2012 № 741н), а при оказании учреждением медицинской помощи при психических расстройствах, ни Фондом, ни судом первой инстанции не установлены.

Вывод Фонда, поддержанный судом первой инстанции, о том, что данный вид расходов относится к нецелевому использованию средств ОМС, является ошибочным.

Таким образом, расходы на выплату вознаграждения врачам и иным немедицинским работникам, участвующим в оказании медицинской помощи, включённой в программу ОМС, включены в тариф на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, включенной в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, доводы апелляционной жалобы судебной коллегией проверены и отклонены как основанные на неверном понимании норм материального права и неверной оценке фактических обстоятельств дела.

Следовательно, судом апелляционной инстанции правомерно признан недействительным акт № 7 Фонда от 05.07.2022 в части выводов о нецелевом использовании средств в сумме 1 313 554,65 руб. на заработную плату воспитателей за период 2019-2022 гг., средств на выплату заработной платы врачу-психиатру в размере 1 148 120,74 руб. за период 2019-2020 гг.


Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Выводы суда первой инстанции в обжалуемой части соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, нарушений норм материального и процессуального права судом не допущено, в связи с чем, апелляционная жалоба, по изложенным в ней доводам, удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 31.03.2023 по делу № А5112545/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного

округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий Т.А. Солохина

Судьи А.В. Пяткова

Е.Л. Сидорович

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 02.03.2023 4:21:00Кому выдана Солохина Татьяна Александровна