Постановление от 23 июля 2024 г. по делу № А40-245348/2023

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-245348/23
г. Москва
23 июля 2024 г.
Резолютивная часть постановления объявлена 22 июля 2024 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 июля 2024 г.


Девятый арбитражный апелляционный суд в составе

Председательствующего судьи Яремчук Л.А.


Судей Елоева А.М., Лялиной Т.А.


при ведении протокола судебного заседания и.о.секретаря Гончаровой Е.Н.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Лечебно-реабилитационный центр Министерства экономического развития Российской Федерации»

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 06.03.2024 по делу №А40-245348/23,

принятое судьей Федоточкиным А.А. (-3-1909)

по иску Федерального бюджетного учреждения здравоохранения

«Лечебно-реабилитационный центр

Министерства экономического развития Российской Федерации» (инн: <***>)

к Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (инн: <***>)

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности от 06.12.2023;

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 11.01.2024, ФИО3 по доверенности от 28.12.2023, ФИО4 по доверенности от 11.01.2024, ФИО5 по доверенности от 07.06.2024



УСТАНОВИЛ:

ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Министерства экономического развития Российской Федерации» обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с Федерального фонда обязательного медицинского страхования задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования № 13-2022-00272 от 24.01.2022 года в сумме 2 735 654 руб.38 коп..

Решением суда от 06.03.2024 года в удовлетворении заявленных требований ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Министерства экономического развития Российской Федерации» отказано.

ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Министерства экономического развития Российской Федерации» не согласилось с решением суда первой инстанции, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, исковые требования удовлетворить, указав на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования представлен письменный отзыв, в котором ответчик считает доводы апелляционной жалобы необоснованными и просит решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснение представителей сторон, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

Как следует из материалов дела, 24.01.2022 года между ФФОМС (Фонд), и ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Министерства экономического развития Российской Федерации» (организация) заключен договор № 13-2022-00272 на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных организации в соответствии с частью 3.2 ст.35 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и по тарифам, установленным в соответствии с частью 3.1 ст.30 Федерального закона, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Права и обязанности сторон определены в разделе II договора.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на оказание медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования пациентам в ноябре-декабре 2022 года, проведение ответчиком медико-экономической экспертизы по 109 случаям оказания медицинской помощи, по результатам которой ответчиком были незаконно удержаны денежные средства по выставленному счету № 00916100-2301-0129 от 06.03.2023 года в сумме 2 735 654 руб.38 руб..

По утверждению истца, ответчиком не соблюдены требования Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 года № 231н, а также отсутствуют признаки нарушения, указанного в пункте 2.14 (код дефекта) приложения № 5 к приказу Минздрава России от 28.02.2019 года № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Между тем доводы истца необоснованные и правомерно отклонены судом первой инстанции.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации урегулированы Законом № 326-ФЗ.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 года № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который вступил в силу с 25.05.2021 года.

Приложением к Порядку № 231н предусмотрены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), среди которых предусмотрены такие основания, как:

наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы) (код дефекта 2.14).

Судом первой инстанции установлено, что к учреждению здравоохранения применены санкции в виде уменьшения сумм в связи с выявлением нарушений при оказании медицинской помощи по коду нарушения/дефекта, предусмотренного Порядком № 231н под цифровым значением 2.14.

Судом первой инстанции установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводилась Фондом с привлечением экспертов, соответствующих критериям, установленным действующим законодательством, по предоставленной на экспертизу медицинской документации.

В ходе проведения экспертизы представленной медицинской документацииэкспертом были выявлены несовпадения дат оформления документов периоду стационарного лечения, несоответствия диагнозов заболеваний, в том числе направительному диагнозу, дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы, отсутствие в медицинской документации сведений о выполнении индивидуальных программ медицинской реабилитации, несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, предъявленных к оплате. Кроме этого, в заключениях эксперта имелись указания на имевшие место дефекты оказания медицинской помощи.

Как правильно указал суд первой инстанции, оценка соответствия фактически оказанной медицинской помощи данным, указанным в счете, поданном на оплату, проводится путем изучения медицинской документации.

Поэтому правильное оформление дневниковых записей, сведений о назначенных и выполненных медицинских мероприятиях, оформление оценки пациента по шкале реабилитационной маршрутизации, однозначное указание диагноза заболевания являются критически важными для проведения медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктом 17 Порядка проведения контроля при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

Стоимость тарифа на оплату случая медицинской реабилитации зависит от диагноза заболевания, оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации, длительности лечения и других факторов.

Поэтому некорректное заполнение отчетной документации может приводить к несоответствию получаемых медицинской организацией финансовых средств фактически оказанной медицинской помощи.

Принимая во внимание установленные в ходе рассмотрения дела обстоятельства, с учетом изложенных выше норм права, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о правомерном применении Фондом к спорным случаям лечения кода дефекта 2.14, и отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных истцом требований.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд



ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 06.03.2024 г. по делу №А40-245348/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу– без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.


Председательствующий судья: Л.А.Яремчук


Судьи: А.М.Елоев


Т.А.Лялина