Постановление от 24 апреля 2025 г. по делу № А65-22908/2024

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, <...>, тел. <***>

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru                             



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А65-22908/2024
г. Самара
25 апреля 2025 года
Резолютивная часть постановления объявлена 16 апреля 2025 года

Постановление в полном объеме изготовлено 25 апреля 2025 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Поповой Е.Г.,

судей Корастелева В.А., Драгоценновой И.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Якуповым Д.Р.,

при участии:

от Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Республике Татарстан – представителей ФИО1 (доверенность от 09.01.2023г.), ФИО2 (доверенность от 30.10.2024г.),

от Общества с ограниченной ответственностью "Клиника семейной медицины" – представителей ФИО3 (доверенность от 01.11.2024г.), ФИО4 (доверенность от 01.11.2024г.),

от третьих лиц – представители не явились, извещены,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Республике Татарстан 

на решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 26 декабря 2024 года по делу     № А65-22908/2024 (судья Фомина И.В.),

по исковому заявлению Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Республике Татарстан, г. Казань (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Клиника семейной медицины", г. Казань (ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

третьи лица: ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8,

о взыскании 114 841 руб. 51 коп. ущерба в связи с выплатой пособия по временной нетрудоспособности,

УСТАНОВИЛ:

Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Республике Татарстан (далее – Истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Клиника семейной медицины" (далее – Ответчик, ООО «КСМ») о взыскании 121 639,97 руб. ущерба, в связи с выплатой пособия по временной нетрудоспособности.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, были привлечены: ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8

Судом также в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принято уменьшение размера исковых требований до 114 841 руб. 51 коп., в связи добровольным возмещением убытков Ответчиком.

Решением Арбитражного суда Республики Татарстан от 26 декабря 2024 года в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе истец просит суд апелляционной инстанции отменить решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 26 декабря 2024 года по делу № А65-22908/2024 и принять по делу новый судебный акт, которым заявленные требования удовлетворить. Податель жалобы указывает на несоблюдение заявителм положений п.66 Порядка №1089н.

В судебном заседании апелляционного суда представители истца апелляционную жалобу поддержали, просили ее удовлетворить.

Представители ответчика в судебном заседании апелляционного суда возражали против удовлетворения апелляционной жалобы, просили суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Представители третьих лиц в судебное заседание апелляционного суда не явились, извещены надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства в суде апелляционной инстанции.

На основании статей 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие не явившихся в судебное заседание представителей третьих лиц, надлежаще извещенных о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы.

Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, Фонд провел плановую проверку по соблюдению ООО «КСМ» установленного порядка выдачи, сроков выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, ведению документов, подтверждающих выдачу, продление и оформление листков нетрудоспособности за период с 01.01.2023 по 31.12.2023.

По результатам проведения проверки Фондом установлены случаи нарушения ООО «КСМ» действующего законодательства, составлен акт о проведении плановой выездной документальной проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности от 02.02.2024 №51.

В ходе проведения проверки выявлены следующие нарушения:

При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения формирование листков нетрудоспособности осуществлено не отдельно на каждый из периодов: овариальной стимуляции; овариальной стимуляции и пункции фолликулов яичников; пункции фолликулов яичников; переноса (внутриматочном введении) эмбрионов, без проставления кода «10». Листки нетрудоспособности в нарушение п.66 Порядка №1089н выданы без необходимости освобождения от работы единовременно на весь период с момента овариальной стимуляции до определения результата процедуры и в нарушение пунктов 20,21 указанного Порядка продлены свыше 15 календарных дней без решения врачебной комиссии.

По расчету Фонда общая сумма выплаченных пособий по листам нетрудоспособности, выданным с нарушением, составила 121 639 руб. 97 коп.

Фондом 08.05.2024 в адрес ООО «КСМ» направлена претензия №Ф – 18 – 25/62038 и предложено возместить денежные средства. ООО «КСМ» требования Фонда не удовлетворил, на претензию не ответил.

Полагая, что нарушение ООО «КСМ» порядка выдачи, сроков выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, ведению документов, подтверждающих выдачу и оформление листков нетрудоспособности, повлекло необоснованную выплату денежных средств из фонда обязательного социального страхования, Фонд обратился в арбитражный суд.

Ответчик в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции дал пояснения, что сумма в размере 6 798 руб. 40 коп. (по листку нетрудоспособности №910185280687) им не оспаривается, представил доказательства оплаты данной суммы по платежному поручению №707 от 07.11.2024, в связи с чем размер имущественных претензий Фонда к ООО «КСМ» составил 114 841 руб. 51 коп. Суд принял уменьшение исковых требований до указанной суммы 114 841 руб. 51 коп.

Обращаясь с исковыми требованиями, Фонд указывал, что в ходе проведения проверки Фондом в отношении ООО «КСМ», в том числе выявлены нарушения по выдаче листков нетрудоспособности с нарушением пункта 66 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 ноября 2021 г № 1089н «Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (далее по тексту - Приказ № 1089н).

Возражая против удовлетворения исковых требований, Ответчик пояснил, что пациенты ( мед. карты, 149/23-ОМС, №140/23-ОМС, №34/23-ОМС) получали медицинскую помощь за счет средств ОМС по программе ЭКО и были госпитализированы в дневной стационар. После оказания им медицинской помощи в условиях дневного стационара, листки нетрудоспособности ООО «КСМ» сформированы в день выписки из медицинской организации за весь период оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на основании 14 пункта Приказа № 1089н.

Принимая обжалуемый судебный акт, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 29.12.2006 №255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Федеральный закон № 255-ФЗ) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством подлежат граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам.

Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии с Федеральным законом № 255-ФЗ, являются застрахованными лицами (часть 2 статьи 2 Федерального закона № 255- ФЗ).

В случае утраты застрахованным лицом трудоспособности вследствие заболевания или травмы указанное лицо в силу подпункта 1 пункта 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности.

Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам при наступлении случаев, указанных в части 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ, в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также в случаях, когда заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования (часть 2 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ).

При этом основанием для выплаты страхового обеспечения являются документы, подтверждающие достоверность страхового события - листок нетрудоспособности.

В силу положений ст. 4.2 Федерального закона №255-ФЗ страховщик наделен правами осуществлять в порядке, установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, проверку соблюдения условий и порядка формирования листков нетрудоспособности; предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка листкам нетрудоспособности (пункты 8, 9 части 1).

Негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от страховщика правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен (постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 № 10605/12).

 Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности (постановление Президиума ВАС РФ от 26.11.2013 № 9383/13, определение Верховного Суда РФ от 20.04.2016 № 307-КГ16-2912).

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона № 255-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности в случаях, указанных в пунктах 1 части 1 статьи 5 Федерального закона № 255-ФЗ, выплачивается застрахованным лицам за первые три дня временной нетрудоспособности за счет средств страхователя, а за остальной период, начиная с 4-го дня временной нетрудоспособности за счет средств бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации.

Частью 2 статьи 15.1 Федерального закона №255-ФЗ предусмотрено, что в случае, если представление недостоверных сведений повлекло за собой выплату излишних сумм пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, виновные лица возмещают страховщику причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Возмещение убытков является одним из способов защиты гражданских прав, предусмотренных статей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Согласно части 1, 2 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Для наступления гражданско-правовой ответственности суду необходимо установить наличие состава правонарушения, включающего в себя наличие убытков и их размер, противоправность поведения субъекта ответственности, причинную связь между убытками и действиями (бездействием) указанного лица, а также его вину. Требование о привлечении к гражданско-правовой ответственности может быть удовлетворено судом только при доказанности всех названных элементов в совокупности.

При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается.

 В соответствии с пунктом 1 статьи 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

В соответствии с пунктом 14 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 ноября 2021 г № 1089н «Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» (далее по тексту - Приказ №1089н) при выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) выдается (формируется) листок нетрудоспособности в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 1089н при проведении женщине процедуры экстракорпорального оплодотворения листок нетрудоспособности формируется медицинской организацией в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) и экспертизе временной нетрудоспособности, отдельно на каждый из периодов: овариальной стимуляции (в случае необходимости освобождения от работы); овариальной стимуляции и пункции фолликулов яичников; пункции фолликулов яичников; переноса (внутриматочном введении) эмбрионов.

Приказом Минздрава России от 31.07.2020 №803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (далее – Приказ №803н от 31.07.2020) установлены правила использования вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) на территории Российской Федерации, а также противопоказания и ограничения к их применению.

 ВРТ представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства) (пункт 2 Приказа №803н от 31.07.2020).

В силу пункта 8 Приказа №803н от 31.07.2020 базовой программой ВРТ является экстракорпоральное оплодотворение (далее - программа ЭКО; ЭКО).

Программа ЭКО состоит из следующих этапов: а) овариальная стимуляция; б) пункция фолликулов яичников для получения ооцитов; в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера) методом ЭКО или путем инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита; г) культивирование эмбрионов; д) перенос эмбрионов в полость матки (допускается перенос не более 2-х эмбрионов; пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос 1 эмбриона); е) криоконсервация эмбрионов (при наличии показаний, предусмотренных пунктом 31 настоящего Порядка); ж) разморозка криоконсервированных эмбрионов; з) внутриматочное введение размороженного эмбриона, в том числе донорского (допускается перенос не более 2-х эмбрионов; пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос 1 эмбриона).

В письме Минздрава России от 19.02.2024 №31-2/200 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" определены особенности формирования клинико-статистических групп заболеваний для случаев проведения ЭКО в дневном стационаре и определены уровни ЭКО.

В рамках проведения программы ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделены следующие этапы: 1. стимуляция суперовуляции; 2. получение яйцеклетки; 3. экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов; 4. внутриматочное введение (перенос) эмбрионов. 5. дополнительно в процессе проведения процедуры цикла ЭКО возможно осуществление криоконсервации полученных на III этапе эмбрионов.

Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2023 год" от 27.01.2023 (далее – Тарифное соглашение) определен и установлен: размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи (раздел II Тарифного соглашения); способы оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы ОМС (раздел III Тарифного соглашения); размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (раздел IV Тарифного соглашения).

Согласно Приложению 2 Тарифного соглашения к размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи установлен перечень КСГ и коэффициенты относительной затратоемкости КСГ (КЗ) в условиях дневных стационаров, в соответствии с которым Экстракорпоральное оплодотворение с кодами: ds02.008 - экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1); ds02.009 - экстракорпоральное оплодотворение (уровень 2); ds02.010 - экстракорпоральное оплодотворение (уровень 3); ds02.011 - экстракорпоральное оплодотворение (уровень 4) оказываются в условиях дневных стационаров по территориальной программе ОМС.

Из вышеуказанного следует, что медицинская помощь по экстракорпоральному оплодотворению может быть оказана как в амбулаторных условиях, так и в условиях дневного стационара.

Как указывалось ранее, пациенты ( мед. карты, 149/23-ОМС, №140/23-ОМС, №34/23-ОМС) получали медицинскую помощь за счет средств ОМС в ООО «КСМ» по программе ЭКО и были госпитализированы в дневной стационар по медицинским показаниям.

Таким образом, после оказания им медицинской помощи в условиях дневного стационара листки нетрудоспособности обоснованно сформированы ООО «КСМ» на основании 14 пункта Приказа № 1089н в день выписки из медицинской организации за весь период оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Суд отметил, что Истец мог понести убытки в случае, когда выплаты были осуществлены при отсутствии страхового случая, следовательно, в качестве обоснования нецелевого расходования средств Истец должен представить доказательства того, что граждане, которым выданы спорные листки нетрудоспособности, в этом не нуждались.

Между тем, факт нахождения указанных пациентов в условиях дневного стационара, проведения им процедуры экстракорпорального оплодотворения, Фондом не оспаривался.

Доказательств, свидетельствующих о необоснованной постановке диагнозов, удовлетворительного и стабильного состояния здоровья и фактической трудоспособности лиц, в период времени, за который выданы листки нетрудоспособности, Фондом не представлено.

Таким образом, материалами дела подтверждается, что расходы Фонда на выплаты по временной нетрудоспособности возникли в связи с наступлением страхового случая. Установление фактов, свидетельствующих об отсутствии у пациентов временной нетрудоспособности, не входило в предмет проверки, и в рассматриваемом случае не подлежит в предмет оценки судом.

Выплачивая пособие, Фонд не возмещал вред, причиненный другим лицом, а исполнял свои обязанности, прямо возложенные на него законодательством об обязательном социальном страховании.

В материалы дела не представлено доказательств необоснованной (в отсутствие страхового случая) выдачи листков нетрудоспособности, следовательно, Истцом не опровергнуто отсутствие документально подтвержденных материалами дела страховых случаев, в связи с этим суд не находит основания для признания произведенных выплат страхового обеспечения необоснованными расходами (убытками).

Таким образом, Истцом не доказана совокупность обстоятельств, влекущих применение ответственности в виде взыскания ущерба, а именно наличия причинно-следственной связи между действиями ООО «КСМ» и возникновением у Фонда убытков.

С учетом вышеизложенного, принимая во внимание установленные обстоятельства дела и вышеприведенные нормы закона, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению.

Факт нахождения указанных пациентов (мед. карты, 149/23-ОМС, №140/23-ОМС, №34/23-ОМС) в условиях дневного стационара, проведения им процедуры экстракорпорального оплодотворения, наступления страхового случая, Фондом не оспорен и не опровергнут.

Поскольку факт нахождения указанных пациентов в условиях дневного стационара подтвержден, применению подлежит п.14 Приказа № 1089н , согласно которому при выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) листок нетрудоспособности формируется (выдается) в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).

В силу изложенного, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены, но учтены быть не могут, так как не влияют на законность обжалуемого судебного акта.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм права.

Нарушений процессуального закона, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено.

Оснований для отмены решения суда не имеется.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации податель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем вопрос о распределении судебных расходов апелляционным судом не рассматривался.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь ст. ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 26 декабря 2024 года по делу № А65-22908/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.


Председательствующий                                                                Е.Г. Попова


Судьи                                                                                              В.А. Корастелев


И.С. Драгоценнова