Постановление от 21 февраля 2020 г. по делу № А40-214097/2019

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-214097/19
город Москва
21 февраля 2020 года
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Левиной Т.Ю.,

рассмотрев апелляционную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Республики Дагестан

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 19 ноября 2019 года по делу № А40-214097/19,

принятое в порядке упрощенного производства,

по иску Общества с ограниченной ответственностью «Эверест»

(ИНН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ «Медицинское страхование»

(ИНН <***>)

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

о взыскании,



У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Эверест» обратилось с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ «Медицинское страхование» о взыскании пени, начисленных за просрочку исполнения обязательства в размере 197 369 руб. 78 коп., пени, начисленных за просрочку исполнения обязательства в размере 10 146 руб. 45 коп., а также неустойки в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки с 10.08.2019 по день фактического исполнения решения суда.

Дело рассмотрено судом в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 19.11.2019 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и отказать истцу в заявленных требованиях.

Заявитель ссылается на тот факт, что истцом превышен объем медицинской помощи, что влечет за собой нарушение условий договора, в связи с чем ответчик обоснованно не оплачивал указанную помощь.

Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционной инстанцией в порядке ст. ст. 266, 268 и 272.1 АПК РФ.

Изучив представленные в дело доказательства, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, ООО «Эверест» (далее - Медицинская организация или Истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. В 2018 году медицинские услуги оказывались Истцом на основании Лицензии от 17.08.2017 № ЛО-24-01-003726, выданной Министерством здравоохранения Красноярского края.

Истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В связи с этим между Истцом и страховой медицинской организацией ООО «ВТБ «Медицинское страхование» (далее - Страховая медицинская организация или Ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.04.2015 № 172.

Предметом Договора является оказание Медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата Страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1. Договора), а Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 4.1. Договора).

Расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация до 3 числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в августе - ноябре 2018 года, были представлены Истцом к оплате Ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и Договором.

В обоснование исковых требований, истец указал, что в нарушение положений Договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные Истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию Ответчиком, были отказаны Ответчиком в оплате или оплачены Ответчиком частично: за период с 01.12.2018 по 31.12.2018 за получением медицинской помощи к Истцу обратилось 52 застрахованных лица, в связи с чем, Истцом было выполнено 648 процедур заместительной почечной терапии методом гемодиализа.

Согласно положениям раздела 2.6. «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год от 15.12.2017 при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи лечение в течение одного месяца может быть учтено как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца).

Тарифы на проведение процедур диализа в условиях стационара, дневного стационара и в амбулаторных условиях установлены в Приложении № 11 «Коды тарифов и тарифы на проведение процедуры гемодиализа» к Тарифному соглашению на 2018 год.

Согласно Приложению № 11 к Тарифному соглашению на 2018 год тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 5 260,43 рублей (1 медицинская услуга).

Таким образом, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленному счету за август 2018 года составила: 648 * 5 260,43 = 3 408 758,64 руб.

Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч. ч. 4, 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 5 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 Положения установлено, что Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 15 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», утв. постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.12.2017 № 305, оказан по Договору, заключенному со Страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Отказ страховой медицинской организации в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит положениям п. 5 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ, в соответствии с которым страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ отсутствие выделенных объемов не является основанием, по которому страховые медицинские организации имеют право отказать в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

Как правильно указал суд первой инстанции, отказ Страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в августе 2018 года неправомерен.

Факт оказания Истцом медицинских услуг в декабре 2018 года в указанном выше размере подтверждается:

Счетом на оплату от 10.01.2019 № 12, Сводной ведомостью реестра счетов за период 01.12.2018 по 31.12.2018 ООО «Эверест» к счет-фактуре от 10.01.2019 на 1 418 медицинских услуг на общую сумму 3 408 758,64 рублей.

По результатам медико-экономического контроля, оформленных Актом МЭК за декабрь 2018 года и Табличной формой Акта МЭК за декабрь 2018 года, сумма в размере 197 369,78 руб. отклонена Ответчиком от оплаты по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Медицинская помощь, оказанная Истцом в декабре 2018 года, Страховой медицинской организацией была оплачена частично в размере 3 211388,86 руб., что подтверждается следующими документами: платежным поручением от 04.02.2019 № 269 на сумму 3 211 388,86 руб.

Задолженность Ответчика перед Истцом за медицинские услуги, фактически оказанные Истцом застрахованным лицам в декабре 2018 года, составляет 197 369,78 рублей.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и, напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Факт оказания истцом медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, а также размер задолженности подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исходя из приведенных правовых норм, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи.

В силу ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Поскольку доказательств оплаты ответчик не представил, суд первой инстанции, исследовав и оценив все представленные доказательства в совокупности с учетом положений ст. 71 АПК РФ, пришел к правомерному выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В п. 7.1. Договора установлено, что Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору, в виде уплаты Медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

За отказ от оплаты медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в декабре 2018 года в полном объеме, суммы штрафных санкций (пени) подлежат начислению со дня, следующего за днем, когда было принято решение об отказе в оплате. Поскольку решение об оплате (неоплате) оказанных медицинских услуг принимается путем издания Акта МЭК, штрафные санкции (пени) подлежат начислению со дня, следующего за днем издания Акта МЭК.

На основании изложенного, с ответчика обоснованно взысканы штрафные санкции (пени) по состоянию на 09.08.2019 в размере 10 146,45 рублей, а также неустойка в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки с 10.08.2019 по день фактического исполнения решения суда.

Оценив все имеющиеся доказательства, апелляционный суд считает, что обжалуемый судебный акт соответствует нормам материального и процессуального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам.

Доводы апелляционных жалоб не содержат фактов, которые не были оценены судом первой инстанции, и влияли бы на законность и обоснованность судебного акта.

Руководствуясь ст. ст. 176, 266 - 268, п. 1 ст. 269, 271 АПК РФ,



П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 19 ноября 2019 года по делу А40-214097/2019 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.



Председательствующий судья Т.Ю. Левина