Постановление от 28 марта 2019 г. по делу № А82-12617/2018

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело №А82-12617/2018
г. Киров
28 марта 2019 года
Резолютивная часть постановления объявлена 28 марта 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 марта 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

без участия в судебном заседании представителей сторон и третьего лица,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева»

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 08.01.2019 по делу №А82-12617/2018, принятое судом в составе судьи Фирсова А.Д.,

по иску Государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639),

о взыскании 163 603,04 руб.,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» (далее – Истец, Учреждение, Больница, медицинская организация) обратилось с иском в Арбитражный суд Ярославской области к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – Ответчик, ООО «Капитал МС», Общество) о взыскании неустойки за несвоевременную оплату медицинских услуг в размере 163 603,04 руб.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 08.01.2019 в иске отказано.

Учреждение с принятым решением суда не согласилось и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, настаивая, что ООО «Капитал МС» вправе в определенных случаях удерживать денежные средства только из суммы, подлежащей оплате за услуги в том месяце, когда были выявлены недостатки в качестве, то есть, если недостатки были выявлены в услугах, оказанных в первой половине 2016, то Ответчик мог удержать данные средства только до производства расчетов с Истцом за май-июнь 2016, но удерживать денежные средства из расчетов за качественно оказанные услуги в феврале 2017 он был не вправе, поэтому за просрочку оплаты услуг с ООО «Капитал МС» подлежит взысканию неустойка по договору в размере 163 603,04 руб.

Таким образом, заявитель жалобы считает, что решение от 08.01.2019 подлежит отмене, так как при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельств дела.

ООО «Капитал МС» представило отзыв на жалобу, в котором против доводов Истца возражает, просит решение суда оставить без изменения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 27.02.2019 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 28.02.2019 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. На основании указанной статьи стороны третье лицо надлежащим образом уведомлены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в судебное заседание апелляционного суда 28.03.2019 не явились.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области от 08.01.2019 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, полагая, что действия ООО «Капитал МС» по удержанию денежных средств за некачественно оказанные услуги в 2016 из оплаты услуг за февраль 2017 противоречат условиям договора и положениям действующего законодательства, Больница обратилась с соответствующим иском в суд.

Арбитражный суд Ярославской области, руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01.12.2010, далее – «Порядок организации…»), требования Больницы признал неправомерными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзыва на жалобу, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда, исходя из нижеследующего.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу статей 12-14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Федеральным законом.

В силу части 5 статьи 15, статьи 38 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, оплате медицинской организации подлежат только качественно оказанные медицинские услуги, что подтверждается медицинской документацией, оформленной в соответствии с требованиями нормативно -правовых актов. Иное противоречило бы основополагающим принципам права, общим нормам, регулирующим отношения сторон по оказанию услуг и страхованию, изложенным в главах 37, 39, 48 Гражданского кодекса Российской Федерации и позволяло бы получать медицинским организациям необоснованные преимущества в процессе деятельности над другими хозяйствующими субъектами.

В силу пунктов 11-19 «Порядка организации…» медико-экономическая экспертиза может быть целевой и плановой.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пунктов 66, 67 «Порядка организации…» результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) данного порядка.

Согласно пункту 68 «Порядка организации…» при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Таким образом, порядок прямо предусматривает возможность удержания денежных средств не только из сумм, подлежащих оплате за период, когда были оказаны некачественные услуги, но и из сумм, подлежащих оплате за услуги, оказанные в следующих периодах.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 11.01.2013 между Истцом и Ответчиком был заключен договор № 19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация (Истец) приняла на себя обязательства оказывать застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования необходимую медицинскую помощь, а страховая медицинская организация (Ответчик) приняла на себя обязательства по ее оплате.

Согласно пункту 2.2 договора при выявлении со стороны медицинской организации нарушений обязательств ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

30.12.2016 отношения между сторонами в рамках обязательного медицинского страхования были урегулированы новым договором № 19, содержание и предмет которого, а также пункт 2.2 существенным образом не изменилось.

29.12.2017 между сторонами был заключен договор № 19, который в соответствующей части имеет аналогичное содержание.

Согласно пункту 4.1 названных выше договоров оплата выставленных в конкретном месяце счетов производится до последнего дня месяца, когда были выставлены счета, удержание денежных средств за некачественно оказанные услуги по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи из сумм, причитающихся к оплате именно за месяц, когда были предоставлены не отвечающие требованиям стандартов услуги, невозможно, так как расчеты с медицинской организацией страховой медицинской организацией производятся, как правило, до получения результатов медико - экономической экспертизы.

В период с 30.09.2016 по 07.11.2016 Ответчиком были получены результаты целевой медико-экономической экспертизы по ряду случаев оказания медицинской помощи, которые были завершены в первой половине 2016 (акты № 2988.1 и № 2988.2 от 30.09.2016, акты № 2995 и № 2997 от 03.10.2016, акт № 3441 от 07.11.2016).

Согласно данным актам Истец некачественно оказал медицинскую помощь ряду пациентов; по мнению независимых экспертов, страховая медицинская организация излишне выплатила Больнице 1 505 520 руб.

17.10.2016 Учреждение, не согласившись с выводами целевой медико-экономической экспертизы, обратилось за разрешением спорной ситуации в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Территориальный фонд); повторно претензия была направлена 29.11.2016.

Поскольку Территориальный фонд длительное время не отвечал на претензии Учреждения (к другим средствам защиты Истец ни прибегал), ООО «Капитал МС» удержало из оплаты, причитающейся Больнице за услуги, оказанные в феврале 2017, денежные средства в размере 1 505 520 руб.

Только 13.02.2018 и 26.03.2018 Территориальный фонд вынес решения по претензиям Учреждения, признав их частично обоснованными, указав, что по решениям ООО «Капитал МС» должно перечислить 942 066,47 руб. из суммы ранее удержанных средств.

Решения Территориального фонда ООО «Капитал МС» исполнило, перечислив Больнице 19.03.2018 денежные средства в указанной сумме.

Довод Учреждения о праве Общества удерживать денежные средства только из суммы, подлежащей оплате за услуги в том месяце, когда были выявлены недостатки по качеству, а не из расчетов за качественно оказанные услуги в феврале 2017, что является основанием для начисления неустойки за просрочку оплаты услуг, апелляционный суд отклоняет в силу его противоречия пункту 68 «Порядка организации…», а также считает, что данная позиция Больницы основана на неверной трактовке норм материального права.

В силу названных выше норм права и исходя из обстоятельств ведения медицинской организацией своей деятельности взаиморасчеты, осуществляемые сторонами договора, в том числе и оплата реестра счетов, производятся в течение бюджетного года, не являются окончательными после каждого факта оплаты (удержания) и могут корректироваться в ту или иную сторону.

Довод Истца о своевременной подаче им претензий в Территориальный фонд апелляционный суд отклоняет, так как сам факт подачи претензий автоматически не отменяет результаты, изложенные в актах экспертиз. В силу пункта 75 «Порядка организации…» основанием для отмены (изменения) решения Общества об отказе в оплате (о неполной оплате) оказанной медицинской помощи является решение Территориального фонда.

В данном случае после получения решений Территориального фонда ООО «Капитал МС» не позднее 30 дней перечислило Больнице причитающиеся ей денежные средства, поэтому оснований для начисления неустойки у Истца не имелось.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Ярославской области от 23.09.2018 законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы Учреждения по изложенным в ней доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 08.01.2019 по делу №А82-12617/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Судьи

Т.В. Хорова

ФИО3

ФИО1