Постановление от 18 апреля 2024 г. по делу № А40-242510/2023

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-11439/2024-ГК

Дело № А40-242510/23
г. Москва
19 апреля 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 19 апреля 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме 19 апреля 2024 года


Девятый арбитражный апелляционный  суд в составе:

председательствующего судьи А.И. Проценко,

рассмотрев апелляционную жалобу ООО Медицинский диагностический центр «Доктор Тафи» на решение Арбитражного суда г. Москвы от 25.01.2024, принятое в порядке упрощенного производства по делу № А40-242510/23, по исковому заявлению ООО Медицинский диагностический центр «Доктор Тафи» к  СПАО «Ингосстрах» о взыскании задолженности по договору на оказание медицинских услуг,


без вызова сторон 



УСТАНОВИЛ:

ООО Медицинский диагностический центр «Доктор Тафи» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к СПАО «Ингосстрах» о взыскании 144 800 руб. задолженности.

Дело рассмотрено судом в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

            Решением от 25 января 2024 года Арбитражного суда г. Москвы в удовлетворении исковых требований отказано.

            Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, указывая на то, что суд неполно выяснил обстоятельства по делу, кроме того не применил нормы материального права, подлежащие применению, в связи с чем, выводы суда не соответствуют материалам дела.

К материалам дела приобщен отзыв на апелляционную жалобу.

Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционной инстанцией в порядке ст.ст. 266, 268 и 272.1 АПК РФ.

            Изучив представленные в дело доказательства, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы, исходя из следующего.

Из материалов дела следует, что между ООО Медицинский Диагностический Центр «Доктор ТАФИ» и СПАО «Ингосстрах» заключен договор на оказание медицинских услуг от 22.11.2017г.

Согласно условиям выше указанного договора исполнитель обязан оказывать третьим лицам медицинские услуги в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности, а заказчик обязан оплачивать их стоимость (п. 1.1. договора).

Согласно п. 2.1.3. договора заказчик обязуется производить в установленном договором сроки платежи исполнителю за оказанные медицинские услуги.

По итогам оказания медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам  в октябре 2022 года, в его адрес направлен Счет от 31.10.2022 № 352 на сумму 988 220 руб. с Реестром оказанных медицинских услуг застрахованным в СПАО «Ингосстрах» в октябре 2022 и Акт от 31.10.2022 № 352.

Акт от 31.10.2022 № 35 подписан ответчиком с оговоркой: «СПАО «Ингосстрах» подтверждает факт оказании медицинских услуг на сумму 843 420 руб.».

Ответчик платежным поручением от 21.12.2022 № 529120 оплатил Счет от 31.10.2022 № 352 не в полном объеме, а именно в сумме 841 920 руб. Сумма платежа не соответствует сумме стоимости оказанных услуг, и даже сумме, указанной ответчиком в оговорке подписанного Акта от 31.10.2022 № 352.

Письмом от 19.12.2022 № И-ДМС-ПМЭ/17460-22 ответчик сообщил о том, что по указанному счету им не оплачены оказанные застрахованным (в количестве 39 человек), услуги стоимостью в общей сумме 146 300 руб., как необоснованно включенные в счет и что необходимо провести анализ документов, т.е., фактически, провести медицинскую экспертизу. При этом, согласно приложению к письму со списком застрахованных, услуги которым были оказаны истцом, но не оплачены ответчиком в графе «Причина снятия», имеется единственная запись о том, что «для решения вопроса об оплате данной медицинской услуги необходимо проведение медицинской документации Просим прислать медицинскую документацию застрахованного».

В дальнейшем, запрошенные медицинские документы застрахованного лица были направлены ответчику 20.01.2023 исх. № 273Ю), сумма стоимости оказанной этому лицу медицинской услуги в размере 1 500 руб. впоследствии ответчиком оплачена.

Истец направил претензию (исх. № 270Ю от 20.01.2023) с обоснованием и требованием оплатить Счет от 31.10.2022 № 352 в полном объеме указав на то, что заказчиком необоснованно грубо нарушены условия договора, а все указанные в разделе «Причина снятия» приложения доводы не могут быть приняты исполнителем в связи с тем, что такие выводы могут быть сделаны исключительно по итогам проведения медицинской экспертизы медицинская экспертиза заказчиком не проводилась и не могла быть проведена по той причине, что заказчик не запрашивал для ее проведения необходимые документы.

В ответ на претензию истцом получено письмо ответчика от 08.02.2023 № И-ДМС-ПМЭ/17460-22/1 (с Приложением) о том, что «...проведена медицинская экспертиза представленной документации». Однако, в Приложении к письму от 19.12.2022 № И-ДМС-ПМЭ/17460-22 запрошены документы только одного застрахованного, а не оплачены услуги, оказанные 39 застрахованным

Ответчик письмом от 08.02.2023 №И-ДМС-ПМЭ/17460-22/1 поставил исполнителя по договору в известность о том, что «...медицинская документация более не может принята на медицинскую экспертизу, так как будет расцениваться как исправленная по выявленным замечаниям». Почему, согласованные Ответчиком гарантийными письмами, списками и надлежащим образом оказанные Истцом медицинские услуги не имеют шанса быть оплаченными на столь значительную для медицинского учреждения сумму, непонятно.

В очередном письме с приложением (№ И-ДМС-ПМЭ/17460-22/2 от 19.06.2023) ответчик вновь пишет о том, что проведена медицинская экспертиза, но Акт медицинской экспертизы не прилагает.

Порядок расчетов предусмотрен пунктом 3 договора: согласно условия пункта 3.1. Исполнитель ежемесячно (один раз в месяц), не позднее 10 (десятого) числа, месяца следующего за отчетным, выставляет и направляет заказчику один счет за медицинские услуги, оказанные застрахованным в отчетном периоде согласно Прейскуранту а так же Акт об оказанных застрахованным медицинских услугах и не позднее 30 (тридцати) календарных дней с даты выставления счета направляет оригиналы указанных документов заказчику курьерской службой или почтой России по фактическому адресу местонахождения Заказчика.

Заказчик подписывает Акт об оказанных застрахованным медицинских услуг в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента его получения либо направляет исполнителю в указанный срок мотивированный отказ от подписания Акта. Мотивированный отказ от подписания Акта является основанием для отсрочки оплаты услуг исполнителя до момента исправления последним допущенных ошибок и окончательного подписания Акта стороне. В случае, если заказчик не подпишет Акт в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента его получения и не направит исполнителю мотивированный отказ от подписания Акта, услуги считаются оказанными исполнителем надлежащим образом и подлежат оплате;  пункт 3.4. содержит перечень всех необходимых реквизитов для перечисления денежных средств, которые должны содержаться в счете на оплату, включая полною информацию о Застрахованных лицах, выполненных медицинских услугах, что фактически слагается в Реестре оказанных медицинских услуг застрахованным в СПАО «Ингосстрах» и прилагается к счету;  пункт 3.5. содержит перечень случаев, при установлении которых, заказчик письменно уведомляет исполнителя о допущенных им ошибках и оплачивает в установленные договором сроки счет исполнителя за минусом стоимости этих услуг, а именно, если в процессе оплаты выяснится, что в счет включены услуги оказанные:

1)         лицу, не являющемуся застрахованным, или лицу, в отношении которого заказчик не давал исполнителю отдельных письменных заданий (гарантийных писем);

2)         застрахованному не в соответствии с объемом и сроками, указанными в письменном задании (гарантийном письме) заказчика;

3)         по заболеваниям и их осложнениям, являющимися исключением из Программы;

4)         лицу, Программа которого не предусматривает оказание соответствующих услуг или диагноз, не предусматривают проведение указанных услуг и эти услуги выявлены Заказчиком без проведения экспертизы медицинской документации. То есть, речь идет об услугах (диагнозе) для выявления которых не требуется проведение экспертизы медицинской документации.

Таким образом, исходя из условия п. 3.5. договора, по мнению истца, необходимость проведения экспертизы медицинской документации не является основанием для неоплаты (снятия) стоимости предоставленной застрахованному услуги.

Заказчик обязан, в соответствии с положениями действующего договора, оплатить счет в полном объеме и, в дальнейшем, во исполнение условий договора, запросить у исполнителя медицинскую документацию и провести экспертизу. И только Акт медицинской экспертизы, подписанный сторонами, является основанием для снижения суммы очередного счета (пункт 4.9. договора).

Таким образом, по мнению истца за ответчиком образовалась задолженность в размере 144 800 руб.

В добровольном порядке требования истца не удовлетворены, что послужило основанием для обращения с иском в суд.

Рассмотрев заявленные исковые требования, суд первой инстанции указал, что в случае установления заказчиком факта оказания исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате, исполнитель обязан снизить сумму очередного счета на сумму таких услуг и оплатить штраф в размере 100% стоимости неподлежащих оплате, но включенных в счет, услуг.

В адрес СПАО «Ингосстрах» поступил счет от 31.10.2022 № 352 от истца на сумму 988 220 руб. за медицинские услуги.

После проверки представленного счета от 31.10.2022 № 352 ответчиком было установлено, что истцом необоснованно включены медицинские услуги на сумму 146 300 руб.

Ответчик письмом от 19.12.2022 № И-ДМС-ПМЭ/17460-22 уведомил истца о необоснованности включения в счет от 31.10.2022 № 352 суммы 146 300 руб.

В подтверждение обоснованности отказа в частичной выплате на сумму 146 300 руб. ответчик предоставил истцу заключение с детальным указанием на причины снятия услуг с оплаты.

Данное заключение было приложено к письму от 19.12.2022 № И-ДМС-ПМЭ/17460-22.

Таким образом, поскольку в дальнейшем истцом было представлено только подтверждение обоснованности расходов на одно лицо, СПАО «Ингосстрах» произвел доплату страхового возмещения в сумме 1 500 руб.

Тем самым, суд первой инстанции пришел к выводу, что СПАО «Ингосстрах» произвело выплату страхового возмещения в сумме 843 420 руб., в связи с чем, оснований для взыскания оставшейся части не имеется, а потому отказал в удовлетворении исковых требований.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев дело повторно, проверив правильность выводов суда первой инстанции и обоснованность доводов апелляционной жалобы, полагает, что она не подлежит удовлетворению, а решение арбитражного суда отмене.

Отклоняя доводы жалобы, суд апелляционной инстанции обращает внимание на то, что в соответствии с условиями договора стороны установили, что истец обязан оказывать третьим лицам в возрасте до 18 лет медицинские услуги в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1 к настоящему договору), а ответчик обязан оплачивать их стоимость.

Третьими лицами по настоящему договору являются застрахованные у заказчика по добровольному медицинскому страхованию физические лица, в том числе застрахованные по договорам добровольного медицинского страхования у страховщиков иных, чем заказчик, в случаях, когда такие страховщики передали заказчику полномочия по организации и оплате таким лицам медицинской помощи.

Перечень третьих лиц сообщается исполнителю путем направления списка застрахованных или отдельных письменных заданий (гарантийных писем) заказчика.

Согласно п. 1.3 договора, медицинские услуги оказываются застрахованным:

-при условии включения застрахованных в список, представляемый исполнителю заказчиком, наличия у застрахованного действующего полиса, пропуска (если он предусмотрен исполнителем) и документами, удостоверяющего личность.

-по отдельному письменному заданию заказчика (гарантийному письму)

-перечень и цена оказываемых медицинских услуг определяется прейскурантом, утвержденным исполнителем, согласно приложению № 2 к настоящему договору.

-заказчик оплачивает исполнителю стоимость только тех медицинских услуг, которые определены программой добровольного медицинского страхования.

-при досрочном снятии с медицинского обслуживания застрахованных, прекращают свое действие письменные задания заказчика (гарантийные письма), оформленные в отношении данных застрахованных.

-заказчик при подаче исполнителю списков застрахованных или отдельного письменного задания (гарантийного письма) может в отношении какого-либо застрахованного в одностороннем порядке изменить программу (путем исключения отдельных медицинских услуг или включения дополнительных услуг из числа, предусмотренных в приложении № 3 к настоящему договору).

В соответствии с п. 4.6 договора, заказчик вправе не оплачивать выставленные исполнителем в счетах медицинские услуги в случаях:

-не предоставления на экспертизу медицинской карты, отсутствия информации в полном объеме в медицинской карте либо предоставления или нахождения ее в такой форме, которая затрудняет или делает невозможной экспертизу услуг, оказанных исполнителем;

Согласно п. 4.7 договора, если при проведении экспертизы заказчиком установлены факты:

-оказания исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате в соответствии с программой (отдельным письменным заданием (гарантийным письмом) заказчика), оказания необоснованных услуг (т.е. не обусловленных медицинскими показаниями), оказания услуг ненадлежащего объема или качества;

-несоответствия выставленных исполнителем услуг их фактическому объему;

-несоответствия диагноза, указанного в письменном задании (гарантийном письме) Заказчика, диагнозу, представленному в медицинской карте.

Как было указано выше, в случае установления заказчиком факта оказания исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате, исполнитель обязан снизить сумму очередного счета на сумму таких услуг и оплатить штраф в размере 100% стоимости неподлежащих оплате, но включенных в счет, услуг.

В адрес СПАО «Ингосстрах» поступил счет № 352 от 31.10.2022 от истца на сумму 988 220 руб. за медицинские услуги.

После проверки представленного счета № 352 от 31.10.2022 ответчиком было установлено, что истцом необоснованно включены медицинские услуги на сумму 146 300 руб.

Ответчик письмом № И-ДМС-ПМЭ/17460-22 от 19.12.2022 уведомил истца о необоснованности включения в счет № 352 от 31.10.2022 суммы в размере 146 300 руб.

В подтверждение обоснованности отказа в частичной выплате на сумму 146 300 руб. ответчик предоставил истцу заключение с детальным указанием на причины снятия услуг с оплаты.

Данное заключение было приложено к письму № И-ДМС-ПМЭ/17460-22 от 19.12.2022.

Таким образом, поскольку в дальнейшем истцом было представлено только подтверждение обоснованности расходов на ФИО1, СПАО «Ингосстрах» произвел доплату страхового возмещения в сумме 1 500 руб., тем самым СПАО «Ингосстрах» произвело выплату страхового возмещения в сумме 843 420 руб.

Апелляционный суд считает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, вынесено законное и обоснованное решение, в связи с чем, апелляционная жалоба по изложенным в ней основаниям удовлетворению не подлежит.

Разрешая спор, суд первой инстанции правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом допущено не было.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, в связи, с чем отмене не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь статьями  266, 268, 269, 271 и 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд,           

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 25 января 2024 года по делу №А40-242510/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Московского округа.



Председательствующий судья                                                                         А.И. Проценко