Решение от 18 октября 2019 г. по делу № А29-15980/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А29-15980/2018
18 октября 2019 года
г. Сыктывкар


Резолютивная часть решения объявлена 11 октября 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 18 октября 2019 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе:

судьи Галаевой Т.И., ________________________________________________

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, ______________________________________________________

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) _к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), ____________________________к Филиалу ООО «РГС-Медицина» в Республике Коми (ныне - Филиал ООО «Капитал медицинское страхование» в Республике Коми) ________________и к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) _________________о признании незаконным и об отмене предписания по результатам Акта медико-экономической экспертизы страхового случая от 13 апреля 2018 года № 663-2018, _______________________________________________________Третьи лица: 1) Министерство здравоохранения Республики Коми; 2) гражданка ФИО2, _________________________________при участии:

от заявителя: не явился, _____________________________________________от ответчиков: ФИО3 (по доверенности от 27 декабря 2018 года), ФИО4 (по доверенности 29 августа 2019 года 09/19), ________________от третьих лиц: не явились, __________________________________________установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением:

- о признании незаконным и об отмене предписания Филиала Общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» в Республике Коми (далее – ООО «РГС-Медицина») от 24 апреля 2018 года № 2161;

- о понуждении Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» провести экспертизу Акта медико-экономической экспертизы страхового случая от 13 апреля 2018 года № 663-208.

Определением от 22 ноября 2018 года арбитражный суд, в соответствии с частью 5 статьи 46 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (сокращенно - АПК РФ), привлек к участию в деле в качестве соответчика Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее - ООО «Капитал МС»).

10 декабря 2018 года от ООО «Капитал МС» в суд поступил отзыв от 07 декабря 2018 года № 6488, в котором ответчик сообщил, в частности, об отсутствии нарушений порядка принятия обжалуемого предписания. Кроме того, в указанном отзыве ответчик ссылается на судебный акт, принятый по делу № А29-10387/2018 (см. том 2, листы дела 1- 4).

От Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее - ГБУ РК «ТФ ОМС РК») в суд поступил отзыв, в котором данный ответчик возражает против требований, заявленных Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» (далее - Учреждение здравоохранения, ГБУЗ РК «КРПЦ»). Доводы названного ответчика подробно изложены в отзыве от 10 декабря 2018 года № 03-62/6109 (см. том 2, листы дела 9-12).

17 января 2019 года от Учреждения здравоохранения было получено письмо от 16 января 2019 года, в котором были изложены возражения на отзывы ответчиков.

От ГБУЗ РК «КРПЦ» судом получено письмо от 18 января 2019 года № 01-14/183 «Уточнения к заявленным требованиям...». Согласно указанному письму заявитель просит суд признать незаконным решение ГБУ РК «ТФ ОМС РК» об отказе в рассмотрении претензии Учреждения здравоохранения (от 16 мая 2018 года № 01-09/1518, изложенном в письме от 29 августа 2018 года «вх. 01-04/1674», а также просит устранить выявленные нарушения прав и законных интересов заявителя путем проведения экспертизы оспариваемого Акта медико-экономической экспертизы страхового случая от 13 апреля 2018 года № 663-208.

ГБУ РК «ТФ ОМС РК» представило суду письмо (Дополнение к отзыву) от 08 февраля 2019 года № 03-62/533 с дополнительными обоснованиями своих возражений (см. том 2, листы дела 54-56).

25 февраля 2019 года заявителем суду представлено письмо от 25 февраля 2019 года «Уточнения к заявленным требованиям...».

Согласно названному выше письму заявитель просит арбитражный суд признать незаконным решение ГБУ РК «ТФ ОМС РК» об отказе в рассмотрении претензии Учреждения здравоохранения (от 16 мая 2018 года № 01-09/1518), изложенном в письме от 29 августа 2018 года «исх. 07-18к/3642к», а также просит устранить выявленные нарушения прав и законных интересов заявителя путем проведения экспертизы оспариваемого Акта медико-экономической экспертизы страхового случая от 13 апреля 2018 года № 663-2018.

Указанным выше определением суда, в соответствии с положением статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (сокращенно - АПК РФ), к участию в деле были привлечены: Министерство здравоохранения Республики Коми и гражданка ФИО2 (г. Печора).

Вместе с тем, ГБУ РК «ТФ ОМС РК» представило письмо от 26 июня 2019 года исх. № 03-62/2861, в котором во исполнение определения от 05 июня 2019 года пояснило, что требования ГБУЗ РК «КРПЦ» о понуждении ГК ТФОМС РК провести реэкспертизу по результатам акта МЭЭ № 663-2018 от 13 апреля 2018 года удовлетворению не подлежат, поскольку нарушен порядок обращения по поводу проведения Фондом контрольных мероприятий (не представлена претензия к акту) (см. том 2, листы дела 111-112).

В соответствии с частью 1 статьи 49 АПК предмет требований неоднократно изменялся.

16 сентября 2019 года в арбитражный суд от ГБУ РК «ТФ ОМС РК» письмом от 13 сентября 20191 года № 03-62/4243 поступил отзыв на уточнения к заявленным требованиям (см. том 3, листы дела 5-9).

17 сентября 2019 года заявитель представил в материалы арбитражного дела свои возражения относительно отзыва ответчика от 13 сентября 20191 года № 03-62/4243.

18 сентября 2019 года, после объявления перерыва в судебном заседании, ГБУЗ РК «КРПЦ» письмом от 18 сентября 2019 года вновь представило уточнения к заявленным требованиям, согласно которым заявитель просит суд:

- признать незаконным решение ГБУ РК «ТФ ОМС РК», выраженное в отказе рассмотреть ходатайство ГБУЗ РК «КРПЦ» (исх. № 01-09/1518 от 16 мая 2018 года) по существу, изложенных в письме от 29 августа 2018 года исх. № 07-18к/3642к о проведении реэкспертизы по результатам Акта медико-экономической экспертизы страхового случая № 663-2018 от 13 апреля 2018 года;

- обязать ГБУ «ТФ ОМС РК» устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, путем повторного рассмотрения ходатайства ГБУЗ РК «КРПЦ» (исх. № 01-09/1518 от 16 мая 2018 года) по существу и провести реэкспертизу оспариваемого Акта медико-экономической экспертизы страхового случая № 663-2018 от 13 апреля 2018 года, проведенного ныне Филиалом ООО «Капитал МС» в Республике Коми (ранее - Филиал ООО «РГС-Медицина» в Республике Коми);

- взыскать с ГБУ РК «ТФ ОМС РК» судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. 00 коп.

Рассмотрение данного дела неоднократно откладывалось, в том числе - определением суда от 20 сентября 2019 года.

03 октября 2019 года в арбитражный суд от ГБУ РК «ТФ ОМС РК» в порядке статьи 81 АПК РФ поступили письменные возражения по делу, согласно которым заявленные требования удовлетворению не подлежат (см. письмо от 02 октября 2019 года № 03-62/4558).

ООО «Капитал МС» письмом от 04 октября 2019 года № 5219 представило дополнение к отзыву, в котором пояснило, что считает оспариваемое предписание не противоречащим требованиям действующего законодательства, поскольку заявитель, в нарушение пункта 41 приказа ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовавшего в спорный период) документацию в установленном законом порядке не представил.

04 октября 2019 года третье лицо, - ФИО2, также представила письменный отзыв на заявление ГБУЗ РК «КРПЦ»,

В судебном заседании, состоявшемся 04 октября 2019 года, в соответствии со статьей 163 АПК РФ, объявлялся перерыв с 04 октября 2019 года до 07 октября 2019 года и с 07 октября 2019 года до 11 октября 2019 года.

В соответствии с частью 1 статьи 123 АПК РФ лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

Представители ответчиков не возражали против проведения судебного заседания в отсутствие представителей заявителя и третьих лиц.

Согласно части 2 статьи 200 АПК РФ неявка лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела.

При таких обстоятельствах суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие представителей заявителя и третьих лиц.

Представители ответчиков в судебном заседании требования заявителя не признали, поддержали по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд считает, что требования заявителя не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО «РГС-Медицина» и ГБУЗ РК «КРПЦ» был заключен договор от 10 января 2013 года № 7 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор по ОМС), по условиям которого организация обязана оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация, обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи оказанную в соответствии с территориальной программы ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы) (см. пункты 1.1., 4.1. договора по ОМС).

В период с 09 апреля 2018 года по 13 апреля 2018 года филиалом ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина» в лице специалиста-эксперта ФИО5, в связи с поступлением заявления гражданки ФИО2 и на соновании Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок организации предоставления медицинской помощи по ОМС) была проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая.

По результатам указанной медико-экономической экспертизы страхового случая был составлен Акт медико-экономической экспертизы страхового случая от 13 апреля 2018 года № 663-2018, согласно которому должностным лицом ООО «РГС-Медицина» выявлено нарушение при оказании медицинской помощи, а именно: нарушение условии оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемом в плановом порядке

Из заключения специалиста-эксперта ФИО5 следует, что пациентка обратилась в страховую медицинскую организацию с заявлением о возмещении денежных средств в сумме 17 611 руб. 45 коп., потраченных на лабораторное обследование, гистероскопию, ЛДВ, внутривенный наркоз, гистологическое исследование, УЗИ ОМТ, проведенных в ГБУЗ РК «КРПЦ» на платной основе, с приложением копий договоров, талонов на услуги, кассовых чеков.

Согласно записям в медицинской карте № 84529, 11 декабря 2014 года пациентка по направлению врача-гинеколога ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ» осмотрена врачом-репродуктологом, ей выставлен диагноз, рекомендовано определенное обследование и дано направление на HS + ГСГ для диагностики, при необходимости пайпель-биопсия или ЛДВ.

Пациентка на платной основе прошла все обследования в ГБУЗ РК «КРПЦ», рекомендации по лечению и обследовании медицинской организацией не дано. При этом в медицинской карте отсутствуют записи о том, что пациентке было предложено обследование в рамках программы ОМС (бесплатно).

Согласно выводу специалиста-эксперта, заявителем были нарушены условия оказания медицинской помощи, в том числе в части сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемом в плановом порядке.

По данному факту Филиалом ООО «РГС-Медицина» в Республике Коми выдано предписание от 24 апреля 2018 года № 2161, предусматривающее оплату медицинской организаций штрафных санкций (по коду дефекта пункт 1.1.3. за 1 случай) па сумму 13 599 рублей 40 копеек.

16 мая 2018 года ГБУЗ РК «КРПЦ» сопроводительным письмом № 01-09/1518 направило в адрес ГБУ «ТФ ОМС РК» копию Акта медико-экономической экспертизы страхового случая от 13 апреля 2018 года № 663-2018 с отметкой о наличии протокола разногласий, а также Акт разногласий по экспертному заключению, амбулаторную карту, копию договора от 12 декабря 2014 года № 14-1794, и копию приказа Министерства здравоохранения Республики Коми от 23 июля 2013 года № 7/35 «Об организации медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий на территории Республики Коми».

29 августа 2019 года заявителем получен ответ ГБУ «ТФ ОМС РК» об отказе от проведения реэкспертизы на основании пункта 73 Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС.

Не согласившись с указанными решением ГБУ «ТФ ОМС РК», ГБУЗ РК «КРПЦ» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Проанализировав представленные доказательства, арбитражный суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом из положений части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что требование о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: если ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствует закону или иному правовому акту и нарушает права лица, подавшего заявление о признании этого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль предоставления медицинской помощи) в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21 января 2011 года № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд:

- рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;

- осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок обжалования актов проверки (при несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями)) предусмотрен статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ, а также Разделом XI. «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономи-ческая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

Пунктом 6 Порядка, также предусмотрено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономи-ческой экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункты 20, 22 Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС).

Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлен разделом XI Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС.

Пунктом 73 Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС (в редакции, действующей в спорный период) установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по установленному образцу (приложение 9 к настоящему Порядку организации предоставления медицинской помощи по ОМС).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Из системного толкования вышеприведенных положений следует, что обязанность территориального фонда организовать проведение повторных экспертиз наступает после исполнения медицинской организацией встречной обязанности по предоставлению претензии и обязательных документов, с указанием перечня вопросов по каждому оспариваемому случаю.

Поскольку нормы Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ содержат прямое указание на применение Порядка организации предоставления медицинской помощи по ОМС при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, требования, предъявляемые Порядком к порядку подачи претензии, срокам ее подачи и перечню прилагаемых документов, являются обязательными для медицинских организаций.

Из оспариваемого решения Фонда следует, что заявителем претензия в установленные законом сроки не представлена.

В рассматриваемом случае заявителем не была соблюдена обязанность по предоставлению претензии в установленном законом виде с указанием, в том числе, причин несогласия с оспариваемым актом (приложение 9 к Порядку организации предоставления медицинской помощи по ОМС), что является нарушением обязательных требований, предъявляемых пунктом 73 Порядка, без предоставления которых у Фонда отсутствовала обязанность назначить реэкспертизу.

Вместе с тем следует отметить, что оспариваемое решение территориального фонда обязательного медицинского страхования не препятствует реализации заявителем права на защиту своих прав и законных интересов путем предъявления исков к страховой медицинской организации.

Исследовав и оценив фактические обстоятельства, представленные в материалы дела доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, доводы и возражения сторон в их совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу о наличии законных оснований у Фонда для принятия оспариваемого решения в пределах предоставленных полномочий, в соответствии с требованиями действующего законодательства, не нарушающего права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской деятельности.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 112, статьями 167-170, 198-201 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

1. Заявленные (уточненные) требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» оставить без удовлетворения.

2. Настоящее решение может быть обжаловано во Второй арбитраж-ный апелляционный суд в течение месячного срока со дня его принятия (или изготовления в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Республики Коми.

СУДЬЯ Т.И. Галаева