Постановление от 23 апреля 2017 г. по делу № А49-7333/2016

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

24 апреля 2017 года Дело А49-7333/2016

г. Самара

Резолютивная часть постановления объявлена 19 апреля 2017 года

Постановление в полном объеме изготовлено 24 апреля 2017 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Поповой Е.Г., судей Семушкина В.С., Юдкина А.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

без участия представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медцентр-УЗИ»

на решение Арбитражного суда Пензенской области от 14 февраля 2017 года по делу № А49-7333/2016 (судья Корниенко Д.В.),

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медцентр-УЗИ» (ОГРН <***>, ИНН <***>), Пензенская область, г. Пенза,

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Пенза-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>), Пензенская область, г. Пенза,

о взыскании 344 009 руб. 70 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Медцентр-УЗИ" (далее - истец, ООО "Медцентр-УЗИ") обратилось в Арбитражный суд Пензенской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Пенза-Медицина» (далее - ответчик, ООО "Росгосстрах-Медицина") о взыскании 344 009 руб. 70 коп. в счет оплаты трех страховых случаев оказания медицинской помощи по акушерству-гинекологии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий по договору № 113/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.09.2014г.

Решением Арбитражного суда Пензенской области от 14 февраля 2017 года в удовлетворении заявленных требований было отказано.

В апелляционной жалобе истец просит суд апелляционной инстанции отменить решение Арбитражного суда Пензенской области от 14 февраля 2017 года по делу № А49-7333/2016 и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе суда. В обоснование апелляционной жалобы истец указывает на необоснованный отказ суда первой инстанции в удовлетворении заявленных требований, указывает на достаточность доказательств и подтверждение материалами дела заявленных требований. Истец указывает, что медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере медицинского страхования, участвующая в Территориальной программе и заключившая договор на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обязана оказать застрахованному лицу медицинскую помощь по направлению лечащего врача и вправе получить оплату оказанной помощи в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В судебное заседание лица, участвующие в деле, не явились, извещены надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства в суде апелляционной инстанции.

На основании статей 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие лиц, участвующих в деле, надлежаще извещенных о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы.

Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ООО "Медцентр-УЗИ" включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В связи с этим, между ООО "Медцентр-УЗИ" и ООО "Росгосстрах-Медицина" был заключен договор № 113/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 03.09.2014г.

Согласно условиям договора ООО "Медцентр-УЗИ" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного страхования, а ООО "Росгосстрах-Медицина" оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 3.1. договора организация праве получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора, в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В октябре 2015 года медицинская помощь по акушерству-гинекологии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий была оказана истцом лицам, застрахованным ООО "Росгосстрах-Медицина", в четырех законченных случаях.

Тариф на оплату по каждому из вышеназванных законченных случаев оказания медицинской помощи составил 114 669 руб. 90 коп.

Истцом в порядке, установленном договором, ответчику был выставлен счет № 1510-01/113 от 12.11.2015г. для оплаты за оказанные медицинские услуги на сумму 458 679 руб. 60 коп.

Сумма в размере 114 669,90 руб. по одному законченному случаю была принята ответчиком к оплате и в последующем оплачена, сумма в размере 344 009 руб. 70 коп. по трем законченным случаям ответчиком была отклонена.

В последующем, истцом был получен акт медико-экономического контроля файла-реестра счетов за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным филиалом ООО "Росгосстрах-Медицина" в г. Пензе, предъявленных к оплате ООО "Медцентр-УЗИ" за октябрь 2015 года по счету № 1510-01/113 от 09.11.2015г. (далее - акт медико-экономического контроля), согласно которому причиной отказа в выплате является некорректное заполнение полей реестра счетов.

05 февраля 2016 года истцом в адрес ответчика была направлена претензия, в которой он выразил свое несогласие с указанным актом и потребовал произвести оплату по двум законченным случаям оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней.

Ответчик оставил претензию без ответа, что явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

При принятии судебного акта, суд первой инстанции правомерно исходил из следующих обстоятельств.

В соответствии с пунктами 3 и 4 раздела 2 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 (с последующими изменениями) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - приказ ФФОМС) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 раздела III Приказа ФФОМС и ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь после осуществления контроля за ее соответствием условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между сторонами заключен договор по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012г. № 1355н (далее - типовой договор). На основании пункта 3.1 части 3 раздела II формы типового договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Заключая договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, истец участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, действует в соответствии с Законом № 326-ФЗ и обязан руководствоваться Тарифным соглашением действующим на территории субъекта.

В соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 3 ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные требования установлены Приказом ФФОМС от 18.11.2014г. № 200 (зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2014г. № 35382).

Согласно п. 14 раздела 3 "Содержание тарифного соглашения" данного приказа тарифное соглашение должно содержать раздел "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества", который в свою очередь содержит применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исходя из изложенного, в Тарифном соглашении о стоимости медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области в 2015 году, принятом 15.01.2015г. (с последующими изменениями), содержится приложение № 36, предусматривающее санкции, применяемые к медицинской организации, в частности, пункт 5.3.1., код причины отказа - 61 "включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе, случаев проведения процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, в соответствии с требованиями информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.02.2015г. № 15-4/340-08, согласованного с ФФОМС от 18.02.2015г. № 953/30-4/и.

Указанное письмо издано в рамках предоставленных полномочий ФФОМС и Минздраву России частями 1 и 2 статьи 7 Закона № 326-ФЗ и разъясняет порядок направления застрахованных лиц для применения вспомогательных репродуктивных технологий методом ЭКО. Кроме того, применение данного порядка направлено на обеспечение права застрахованного лица на выбор медицинской организации в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи из числа тех, которые оказывают данный вид медицинской помощи.

Пунктом 2.2 части 2 раздела II типового договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 части 4 раздела II типового договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления и условий медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Поскольку страховая медицинская организация при осуществлении медико-экономического контроля выявила отсутствие направления, выданного комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО, по одному случаю оформила акт медико-экономического контроля по установленной форме, применение санкции в виде неоплаты 100 % стоимости за три случая оказания медицинской помощи суд первой инстанции обоснованно признал правомерным.

Кроме того, Тарифное соглашение на территории субъекта подписывается представителями установленных законом сторон, входящих в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается решением комиссии.

В соответствии с п. 14 приложения № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.02.2011г., решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТПОМС на 2015 год, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара (пункт 4.1 таблицы 12 Тарифного соглашения), в связи с чем, обязан соблюдать его условия.

Согласно п. 127.2 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г. № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Как следует из материалов дела и пояснений ответчика, при рассмотрении реестров счетов за оказанные медицинские услуги ООО "Медцентр-УЗИ" за октябрь 2015 года выявлено отсутствие направления Министерства здравоохранения Пензенской области на 3 случая проведения экстракорпорального оплодотворения. Данные случаи были отклонены от оплаты в соответствии с актом медико-экономического контроля от 16.11.2015г. № 1675/113/10 исходя из условий указанного Тарифного соглашения.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Истец выразил свое согласие с актом МЭК, поскольку в установленном порядке его не обжаловал.

Ответчиком в материалы дела представлен акт сверки взаимных расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 11/113 от 01.12.2015г. по состоянию на 01 декабря 2015 года. В акте в строке 3.1 указана сумма средств (344 009 руб. 70 коп.), удержанных по результатам проведенного МЭК. Указанный акт подписан истцом без возражений и замечаний.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции полагает правомерным вывод суда первой инстанции об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Заключая договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, истец участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, действует в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и обязан руководствоваться Тарифным соглашением, действующим на территории субъекта.

В силу п. 14 приложения № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ № 158н от 28.02.2011г., решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. И поскольку истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТПОМС на 2015 год, оказывающих медицинскую помощь, он обязан соблюдать установленные условия. Учитывая изложенное, доводы апелляционной жалобы истца об отсутствии необходимости в представления направления компетентного органа в сфере здравоохранения, являются несостоятельными.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела, основаны на правильном применении норм права и согласуются с позицией, изложенной судами при рассмотрении дел №А49-13410/2015, №А49-11378/2015, №А49-4301/2016, с участием тех же сторон, что и настоящем деле. Сведений, опровергающих выводы суда, в апелляционной жалобе не содержится.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных ч. 4 ст. 270 АПК РФ и влекущих безусловную отмену судебного акта, коллегией не установлено.

Решение арбитражного суда первой инстанции следует оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Пензенской области от 14 февраля 2017 года по делу № А49-7333/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.


Председательствующий Е.Г. Попова

Судьи В.С. Семушкин

А.А. Юдкин