Постановление от 30 мая 2019 г. по делу № А55-1188/2018

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

30 мая 2019 года Дело А55-1188/2018

г. Самара

Резолютивная часть постановления объявлена 27 мая 2019 года

Постановление в полном объеме изготовлено 30 мая 2019 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Поповой Е.Г., судей Драгоценновой И.С., Юдкина А.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии:

от автономной некоммерческой организации "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" – представитель не явился, извещена,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области – представителя ФИО2 (доверенность от 09.01.2019 № 11/07),

от АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (АО «МАКС-М») – представителя ФИО3 (доверенность от 01.01.2019 № 48(МЕД)),

от иных третьих лиц – представители не явились, извещены,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области

на решение Арбитражного суда Самарской области от 22 марта 2019 года по делу № А55-1188/2018 (судья Рагуля Ю.Н.),

по иску автономной некоммерческой организации "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья", г. Самара,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара,

с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: 1. АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (АО «МАКС-М»); 2. ГБУЗ Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи»; 3. Ассоциация медицинских страховых компаний Самарской области; 4. Общественная организация Самарской областной ассоциации врачей; 5. Самарская областная организация профсоюза работников здравоохранения РФ; 6. Министерство здравоохранения Самарской области;

о признании незаконным решения,

УСТАНОВИЛ:

Автономная некоммерческая организация «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» (далее - заявитель) обратилась в Арбитражный суд Самарской области с заявлением Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС СО, фонд), с учетом принятых судом первой инстанции на основании ст. 49 АПК РФ уточнений (т. 2 л.д. 126-127), о признании незаконным решения ТФОМС СО, указанного в акте реэкспертизы № 98 от 01.11.2017 года по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, о применении по 286 случаям оказания медицинской помощи п. 10.1.1. Приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившему в действие с 01.01.2017 года (сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты - 1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи), а также об обязании ТФОМС СО устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, судом первой инстанции были привлечены АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ», ГБУЗ Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи»; Ассоциация медицинских страховых компаний Самарской области; Общественная организация Самарской областной ассоциации врачей; Самарская областная организация профсоюза работников здравоохранения РФ; Министерство здравоохранения Самарской области (далее - третьи лица).

В ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции судом установлено, что Ассоциация медицинских страховых компаний Самарской области согласно данным ЕГРЮЛ 05.04.2018 прекратила деятельность в качестве юридического лица в связи с ликвидацией.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 22 марта 2019 года заявленные требования удовлетворены, признано незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, указанное в акте реэкспертизы № 98 от 01.11.2017 года по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, о применении по 286 случаям оказания медицинской помощи п. 10.1.1 Приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившего в действие с 01.01.2017. После вступления решения в законную силу Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области вменено в обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя - Автономной некоммерческой организации «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья».

В апелляционной жалобе Фонд просит суд апелляционной инстанции отменить решение Арбитражного суда Самарской области от 22 марта 2019 года по делу № А55-1188/2018 и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований. Также, фонд просит суд апелляционной инстанции исключить из текста решения Арбитражного суда Самарской области по делу № А55-1188/2018 абзац 3 на странице 10 решения суда, а именно: «При этом положения п.п. 5.1. и 5.2. договора не освобождают АНО ССМП «Здоровая семья» от обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в случае, если вызов (информация) о необходимости оказания неотложной и/или скорой медицинской помощи поступил не от заказчика услуг, а непосредственно от нуждающегося в оказании медицинской помощи гражданина, являющегося лицом, застрахованным в системе ОМС». Податель жалобы со ссылками на судебные акты по делу № А55-35645/2012, указывает, что обжалуемое решение Фонда не нарушает прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, поскольку заявителя к ответственности привлекает СК «МАКС-М», а не ТФОМС. Также Фонд в жалобе указывает на несогласие с вышеуказанной мотивировочной частью решения суда.

В материалы дела поступил отзыв заявителя на апелляционную жалобу фонда, в котором заявитель просит суд апелляционной инстанции решение Арбитражного суда Самарской области от 22 марта 2019 года по делу № А55-1188/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения как необоснованную.

Кроме того, в материалы дела поступил отзыв третьего лица, ГБУЗ "Самарская СМП", на апелляционную жалобу, в котором третье лицо апелляционную жалобу фонда поддержало, просило ее удовлетворить, отменить решение суда первой инстанции в полном объеме.

В судебном заседании апелляционного суда представители Фонда, а также третьего лица, АО «МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ», апелляционную жалобу Фонда поддержали, просили ее удовлетворить.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание апелляционного суда не явились, извещены надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства в суде апелляционной инстанции.

На основании статей 156 и 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие иных не явившихся в судебное заседание лиц, участвующих в деле, надлежаще извещенных о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы.

Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как усматривается из материалов дела, в соответствии с требованиями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ от 29.11.2010 года между заявителем - АНО ССМП «Здоровая семья» и АО «Страховая компания «Макс-М» (Страховая медицинская организация (СМО)) 18.05.2016 года заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23/630297 в соответствии с п. 1.1. которого АНО ССМП «Здоровая семья» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее по тексту - договор).

В силу п. 3.1 договора заявитель вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Во исполнение вышеуказанного договора АНО ССМП «Здоровая семья» за период с 01.05.2017 года по 31.05.2017 года фактически выполнены обязательства по оказанию услуг скорой медицинской помощи в количестве 290 вызова. Никаких претензий к качеству и объемам фактически оказанной медицинской помощи застрахованными лицами (пациентами) предъявлено не было, услуги оказаны надлежащим образом и в полном объеме, что не оспаривается специалистами-экспертами СМО - «Макс-М» и ТФОМС СО.

Вместе с тем, по результатам проведенной медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) (проверяемый период с 01.05.2017 год - по 31.05.2017 год) СК «Макс-М» счетов, выставленных АНО «Здоровая семья» в СК «Макс-М» для оплаты, специалистом-экспертом АО «Страховая компания «Макс-М» был составлен: Акт МЭЭ № 12663 от 08.09.2017, в котором отражены нарушения, выявленные в ходе проверки.

Согласно указанному акту страховая компания применила по проверенным страховым случаям код дефекта 10.1.1. «наличие ошибок и недостоверной информации в реквизитах счета» отказала в оплате стоимости оказанной заявителем скорой медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

В чем выразилось некорректность информации в реквизитах счета в данном акте не указано.

Из объяснений фонда и страховой компании, данных в ходе судебного разбирательства, следует, что в ходе проверок были выявлены факты нарушения Раздела 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв. постановлением Правительства Самарской области от 27.12.2016 г. № 827), а именно, принятия на обслуживание АНО «Здоровая семья» вызовов скорой медицинской помощи (далее - СМП), которые поступили непосредственно в АНО «Здоровая семья» с территории обслуживания, закреплённой за другой медицинской организацией, и которые не были зафиксированы в объединённом информационном диспетчерском пункте с использованием системы единого номера скорой медицинской помощи «03», «103», «112» (по Акту МЭЭ № 12663 - 286 случаев). Вызовы в 286 случаях должны были быть переданы на обслуживание в другую медицинскую организацию, за кем закреплена территория обслуживания, в которой был принят вызов СМП, а именно ГБУЗ СО «Самарская городская станция скорой медицинской помощи» (далее - Самарская ССМП).

Изложенное выше, согласно объяснениям фонда в отзыве, и послужило основанием для признания в отношении АНО «Здоровая семья» дефектов в оформлении и предъявлении на оплату счётов и реестра счетов, код дефекта - 10.1.1 «наличие ошибок и недостоверной информации в реквизитах счета». За данное нарушение предусмотрена ответственность в виде неоплаты стоимости медицинской помощи, установленная Приложением 16 к Тарифному соглашению на 2017 г.

АНО «Здоровая семья» не согласившись с решением «Макс-М» о неоплате 286 случаев оказания медицинской помощи, согласно п. 73 Порядка направила в ТФОМС претензию от 13.10.2017 г. № 211-01/1-17 на заключение страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы (т. 1, л.д. 59-60).

ТФОМС, в лице главного специалиста ФИО4, была проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной СК «Макс-М» (далее по тексту - СМО). Результаты реэкспертизы были оформлены Актом реэкспертизы № 98 от 01.11.2017 (т.1, л.д. 8- 11).

По результатам проведенной реэкспертизы по 286 случаям оказания скорой медицинской помощи за период с 01.05.2017 года по 31.05.2017 года ТФОМС СО оформлен акт № 98 от 01.11.2017 года, на основании п. 5 которого сделан вывод о том, что экспертное заключение СМО и ТФОМС СО совпадает в 286 случаях, а также согласно п. 6 которого принято решение ТФОМС СО: «...СМО применить по 286 случаям оказания медицинской помощи п. 10.1.1. приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившему в действие с 01.01.2017 года».

Не согласившись с данным решением, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Принимая обжалуемый судебный акт, арбитражный суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушением названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания незаконными действий (бездействия), ненормативного правового акта органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (ст.ст. 198, 200 и 201 АПК РФ, п. 6 постановления Пленумов ВС РФ ВАС РФ от 01.07.1996 года № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой ГК РФ»).

Согласно ч. 1 ст. 198 АПК РФ организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением с признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействий) органов. Осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономический деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу пп. 12 п. 7 ст. 34 ФЗ РФ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Следовательно, ТФОМС Самарской области является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 3.2. договора № 23/630297 от 18.05.2016 медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Вместе с тем, по результатам рассмотрения возражений на акт медико-экономической экспертизы ТФОМС Самарской области принято решение, отраженное в акте реэкспертизы № 98 от 01.11.2017.

Из выводов, содержащихся в акте реэкспертизы ТФОМС Самарской области следует, что претензия АНО ССМП «Здоровая семья» рассмотрена ТФОМС Самарской области в пользу АО «Макс-М», то есть страховой медицинской организацией правильно квалифицированы выявленные в ходе проведения медико-экономической экспертизы нарушения и принято решение о применении по 286 случаям оказания медицинской помощи п. 10.1.1. приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.

При этом в решении фонда императивно указано: «СМО применить по указанным случаям п. 10.1.1. приложения № 16 к Тарифному соглашению, который предусматривает полную неоплату оказанных АНО ССМП «Здоровая семья» услуг по оказания скорой медицинской помощи по данным случаям.

Таким образом, непосредственно этим актом затрагиваются права и законные интересы АНО ССМП «Здоровая семья» в сфере экономической деятельности, санкционируя действия СМО по не выплате заявителю стоимости оказанных им услуг в рамках ОМС, посредством удержания из платежей последующего финансирования АНО ССМП «Здоровая семья» по счетам за фактически оказанные услуги скорой и неотложной медицинской помощи согласно пунктам 127.1 и ст. 127.2 Правил обязательного медицинского страхования (далее – Правил ОМС), утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Ссылка фонда на судебные акты по делу А55-35645/2012 правомерно отклонена судом первой инстанции, поскольку выводы суда по указанному делу сделаны по иным обстоятельствам и по результатам оценки акта реэкспертизы ТФОМС СО с иным содержанием.

Судом в рамках дела А55-1189/2018 указано, что по требованию суда фондом была предоставлена копия акта, оспоренного в деле № А55-35645/2012, которая приобщена к данному делу, исходя из анализа данного акта следует, что в рамках дела № А55-35645/2012 оспаривался акт реэкспертизы, в котором отсутствовал вообще раздел «решение» или «требование», а содержался лишь раздел «выводы», поэтому суд и пришел к выводу о том, что общество в рамках того дела не доказал нарушения своих прав оспариваемым актом.

В рассматриваемом же случае, фонд именно в акте реэкспертизы выразил свое решение по её результатам, что прямо отразил в тексте акта № 98 от 01.11.2017.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции правомерно указал на отсутствие оснований для принятия доводов Фонда в данной части.

Частью 2 статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ) установлены обязанности медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, в том числе предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; выполнять иные обязанности в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

Заключив договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, Заявитель тем самым принял на себя обязательства действовать в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

Согласно частям 1, 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При этом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при оказании медицинской помощи Заявитель обязан руководствоваться в том числе Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Тарифное соглашение).

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2017 г. (далее - Тарифное соглашение на 2017 г.) является нормативным правовым актом, который обязателен для исполнения всеми субъектами обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, в том числе АНО «Здоровая семья».

Вывод суда о том, что тарифное соглашение носит характер нормативного правового акта подтверждается правовой позицией, изложенной, в частности, в постановлении ФАС Поволжского округа от 08.02.2005 г. по делу № А06-2355у/3-23/04.

Кроме того, пунктом 2.2 Договора на оказание и оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования № 23/630297 от 18.05.2016, заключённого между АНО «Здоровая семья» и СК «Макс-М» (типовой договор утверждён приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г. № 1355н), установлено, что правоотношения сторон в связи с нарушением условий договора регулируются тарифным соглашением.

Таким образом, правила, установленные Тарифным соглашением на 2017 г. обязательны для АНО «Здоровая семья».

Согласно дополнению № 3 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области от 02.05.2017 были внесены изменения с 01.01.2017 в приложения к Тарифному соглашению на 2017 год, в том числе в приложение № 13, согласно которому с 01.01.2017 за АНО «Здоровая семья» была закреплена территория обслуживания (зона ответственности) (п. 26), а именно: г.о. Самара: в границах микрорайона Крутые ключи (в границах обозначенных в приложении улиц), микрорайоны Новая Самара, Шведская слобода.

Ранее до 01.01.2017 за АНО «Здоровая семья» соответствующая территория не была закреплена.

Разделом 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв. постановлением Правительства Самарской области от 27.12.2016 г. № 827) определены «условия оказания скорой медицинской помощи:

территория обслуживания станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи больницы устанавливается министерством здравоохранения Самарской области;

оказание скорой медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Самарской области, в рамках централизованного управления бригадами скорой медицинской помощи через объединенный информационный диспетчерский пункт (далее - диспетчерский пункт) с использованием системы единого номера вызова скорой медицинской помощи «03», «103», «112»;

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в соответствии с Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 г. № 388н, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства вне медицинской организации, - по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации; амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи;

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно;

вызовы, поступившие в диспетчерский пункт для оказания медицинской помощи в неотложной форме в часы работы амбулаторно-поликлинической службы, передаются в регистратуру поликлиники (амбулатории) для исполнения службой неотложной помощи».

Таким образом, согласно п. 2.23 Регламента применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования, указанного в Приложении 18 к Тарифному соглашению на 2017 г., все вызовы СМП должны поступать в диспетчерский пункт. Из диспетчерского пункта вызовы направляются в медицинскую организацию, оказывающую СМП, с территории обслуживания которой поступил вызов на оказание СМП.

В соответствии с Требованиями к структуре и содержанию тарифного оглашения, установленными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 № 200, тарифное соглашение включает, помимо размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи, также способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации; размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; иные аспекты оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4 приложения 3 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н, место расположения и территория обслуживания станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) устанавливаются с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности.

При этом законодательством Российской Федерации не определён конкретный орган, в полномочия которого входит установление территории обслуживания станций скорой помощи. Кроме того, Положение о министерстве здравоохранения Самарской области, утверждённое постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 № 290, также не содержит такого полномочия.

В этой связи и в отсутствие прямого регулирования установление в Тарифном соглашении на 2017 год территории обслуживания станция скорой медицинской помощи, в том числе Заявителю, не противоречило действующему законодательству, тем более Министерство здравоохранения Самарской области было одним из членов комиссии, которая принимала дополнение к тарифному соглашению.

После того, как вышеуказанная функция была возложена непосредственно на Министерство (постановлением Правительства Самарской области от 12.05.2017 № 309 «О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 27.12.2016 № 827 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»), был издан соответствующий приказ Министерства от 17.05.2017 № 568 «О территории обслуживания станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи больницы, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Самарской области» (далее - приказ № 568).

Приказ № 568 является ненормативным и вступил в силу с даты его принятия, то есть с 17 мая (см.: пункты 3.1.2.6, 3.2.3.12 Инструкции по делопроизводству в Администрации Губернатора Самарской области, секретариате Правительства Самарской области и органах исполнительной власти Самарской области, утвержденной распоряжением Губернатора Самарской области от 24.04.2017 № 250-р).

В связи с этим доводы заявителя о том, что данный приказ был опубликован только 25.05.2017 судом первой инстанции был отклонен.

Таким образом, и Тарифное соглашение, и приказ № 568 приняты в рамках полномочий, предоставленных Министерству и ТФОМС. Кроме того, Тарифное соглашение подписано представителями установленных законодателем сторон, входящих в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

В соответствии с пунктом 14 приложения 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Заявитель включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2017 год, поэтому обязан соблюдать условия Тарифного соглашения.

На основании вышеизложенного, доводы заявителя об отсутствии у него территории обслуживания в мае 2017 года были правомерно отклонены судом первой инстанции.

Вместе с тем, оценивая обстоятельства дела, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Доводы фонда о том, что акт реэкспертизы составлен и решение оформлено по утвержденной форме, которой не предусмотрено обязательное подробное описание нарушения со ссылками на нормативно-правовые акты, судом отклонены как несостоятельные.

Утвержденная форма решения предусматривает обязательное изложение сути нарушения, выявленного фондом в ходе реэкспертизы, надлежащие описание сути допущенного нарушение не возможно без конкретизации, в чем выразилось наличие ошибок и недостоверной информации в реквизитах счета, какие именно поля реестра были заполнены некорректно и какие законы нормативно-правовые акты были нарушены.

Решения любых административных органов должны быть законными и обоснованными, и, следовательно, мотивированными.

Так, Верховный Суд РФ в определении от 20.06.2016 № 310-КГ16-5089 по делу № А23-7164/2014 прямо указал, что акт реэкспертизы, на сведениях которого был основан протокол (которым было оформлено решение фонда по результатам реэкспертизы), не содержит нормативно-правового обоснования выводов о ненадлежащем характере оказываемой истцом медицинской помощи, поэтому последний правомерно признан недействительным.

Статья 3 Закона № 326-ФЗ определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Из части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ следует, что медицинская организация (в данном случае - Общество) является участником, осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Одним из основных принципов осуществления ОМС статья 4 Закона № 326-ФЗ называет обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров изложены в статье 39 Закона № 326-ФЗ.

Часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Части 4 и 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ дают понятие медико-экономическая экспертизы и правила ее проведения.

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальному фонду дано право осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономической экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Таким образом, территориальный фонд вправе проводить любой вид экспертизы по любому случаю оказания медицинской помощи, даже если по случаю не проводилась экспертиза страховой медицинской организацией.

В соответствии с п. 5.1. договора АНО ССМП «Здоровая семья» обязуется обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ, а также бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предъявляемых в соответствии с п. 5.15. договора (п. 5.2. договора).

При этом положения п.п. 5.1. и 5.2. договора не освобождают АНО ССМП «Здоровая семья» от обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в случае, если вызов (информация) о необходимости оказания неотложной и/или скорой медицинской помощи поступил не от заказчика услуг, а непосредственно от нуждающегося в оказании медицинской помощи гражданина, являющегося лицом, застрахованным в системе ОМС.

АНО ССМП «Здоровая семья» согласно п. 5.6 договора обязана представлять СМО реестр счетов счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В пункте 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путем перечисления средств ОМС на расчетный счет АНО ССМП «Здоровая семья» на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что АНО ССМП «Здоровая семья» были поданы в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов по рассматриваемым спорным 286 страховым случаям.

Фонд и страховая компания указывают на то, что заявителем допущено наличие ошибок и недостоверной информации в реквизитах счета, а именно: неправильно указан код заказчика медицинской услуги (указан код Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи», которое услуги не заказывало).

Между тем, суд исходит из следующего.

Согласно Приложению № 18 к Тарифному соглашению на 2017 год заказчиком медицинской помощи является МО, заказавшая медицинскую помощь в порядке и на условиях. Предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи и настоящим регламентом применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (далее- Регламент).

В силу данного Регламента, изложенного в приложении № 18 к тарифному соглашению на 2017 год, является заказанной субъектом первичной медико-санитарной помощи, выбранным застрахованным лицом в порядке, определенном законодательством, для получения первичной медико-санитарной помощи, и не требует оформления направления, в том числе, скорая медицинская помощь вне медицинской организации.

Заказчиком экстренной и неотложной медицинской помощи считается субъект первичной медико-санитарной помощи, выбранным застрахованным лицом в порядке, определенном законодательством.

Согласно п. 2.3 Регламента оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Согласно п. 2.10 Регламента медицинские организации формируют и направляют в ТФОМС персонифицированные реестры, содержащие сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее – электронные реестры медицинской помощи); после формирования электронных ТФОМС электронных реестров счетов предоставляют плательщику на бумажном носителе счет на оплату медицинской помощи (после формирования электронного реестра счета); страховые организации проводят предварительный контроль электронных реестров медицинской помощи, полученных от ТФОМС и определяют МО- заказчика медицинской помощи в соответствии с принципами, установленными настоящим регламентом; ТФОМС формирует и передает в СМО электронные реестры медицинской помощи, полученные от МО, для проведения предварительного контроля.

В соответствии с п. 2.23 Регламента оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, одной ССМП (далее – ССМП - Исполнитель) на территории обслуживания другой ССМП (далее – ССМП - Заказчик), осуществляется СМО за счет средств ССМП-Заказчика, полученных им в рамках подушевого норматива финансирования. ССМП формирует и направляет в ТФОМС персонифицированные сведения об оказанных пациентам медицинских услугах, а СМО определяет ССМП-Заказчика на этапе предварительного контроля на основании информации об адресе вызова, указанной в электронном реестре медицинской помощи, передает результаты предварительного контроля в ТФОМС и уведомляет ССМП-Заказчика о вызовах скорой медицинской помощи, оказанных ССМП-Исполнителем на территории обслуживания ССМП-Заказчика после получения реестров счетов на оплату скорой медицинской помощи по форме приложения 29 Регламента. ССМП-Заказчик проводит проверку полученной информации на предмет её соответствия данным о вызовах объединенного информационного диспетчерского пункта.

Ежемесячно при формировании актов сверки расчетов за отчетный период СМО уменьшает сумму окончательного расчета с ССМП-Заказчиком на разницу в стоимости вызовов скорой медицинской помощи, оказанной ССМП-Исполнителем скорой медицинской помощи на территории, закрепленной за ССМП-Заказчиком, по тарифам, установленным Тарифным соглашением, с учетом результатов медико-экономической экспертизы.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи установлен Приложением N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", а также Приложением № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившим в действие с 01.01.2017. Указанные перечни идентичны.

Такое основание для отказа в выплате как "неправильное указание кода медицинской организации, обслуживающей территорию» или «неправильное указание кода заказчика» и т.п. в перечнях отсутствует.

Исчерпывающий перечень сведений, подлежащий отражению в реестрах счетов на оплату предусмотрен статьей 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Так, статьей 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н установлено, что реестр счетов должен содержать следующие сведения: 1) наименование медицинской организации; 2) ОГРП в соответствии с ЕГРЮЛ: 3) период, за который выставлен счет; 4) номер позиции реестра; 5) сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса: 6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с МКБ-10; дату начала и дату окончания лечения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

Доводы фонда о возможности расширения данного перечня согласно разъяснениям ФФОМС, отклоняется судом как противоречащий буквальному содержанию ст. 126 Правил ОМС, не предусматривающих возможность указания иных сведений в реестре счетов.

Ссылка фонда на утвержденный ТФОМС СО и Минздравом Самарской области Регламент информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области, предусматривающий раздел (колонку) для указания в электронном виде кода МО – заказчика медицинской помощи, которая должна заполняться медицинской организацией, оказавшей медицинскую помощь значениями из справочника (при этом данный раздел и код может быть согласно представленному фондом регламенту изменяться плательщиком), отклоняется судом.

Данный регламент разработан с учетом Приказа ФФОМС от 07.04.2011 г. № 79.

Приложение Д к Приказу ФФОМС от 07.04.2011 г. № 79 рекомендует порядок информационного взаимодействия между ТФОМС. МО и СМО, содержит таблицу Д1 "Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи", в которую входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о медпомощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о случае, сведения о санкциях, сведения об услуге. Именно сведения об услуге (медицинской помощи) подлежат контролю в случае проведения медико-экономического контроля. Раздел "Сведения об услуге" применительно к рассматриваемому периоду не содержат информации и поля ни "кем направлен", ни «код медицинской организации заказчика», ни «МО. Обслуживающая территорию».

Следует обратить внимание, что файл со сведениями, о котором идет речь в Приказе ФФОМС от 07.04.2011 г. № 79, а также файл со сведениями, предусмотренными Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области не является реестром счетов, о котором идет речь в ст. 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, а также файл со сведениями не соответствует форме Приложения № 12 Письма ФФОМС от 30.12.2011 г. М-9161/30-1и, является значительно расширенным.

Реестр счетов рекомендован к заполнению по форме, утвержденной Приложением № 12 к Письму ФФОМС от 30.12.2011 года. Указанный реестр счетов не содержит поля "кем направлен" или поля "код МО, направившего на лечение" или «МО, обслуживающая территорию».

В соответствии с п. 12 Методических указаний по предоставлению информации в сфере ОМС (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1и) в реестр счетов медицинской организации вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрено.

Как указывалось выше, согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленному Приложением N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", а также Приложением к тарифному соглашению такое основание отказа как "нарушение требований приказа № 79 о необходимости заполнения данных о направлении медицинской организации в поле реестра "кем направлен", код заказчика и т.п. также отсутствует, также как и требование о заполнении поля реестра "кем направлен", «код МО заказчика», «код МО, обслуживающая территорию», так как такого поля в реестре законом, статьей 126 Правил ОМС и нормативно-правовыми актами не предусмотрено.

Положения ФЗ № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг.

В рассматриваемом случае, как счета, так и реестр счетов заполнены Заявителем корректно, доказательств обратного суду не представлено, поскольку иных замечаний ни в актах экспертизы СМО, ни в акте реэкспертизы не приведено, а третье лицо отказало заявителю в оплате именно по причине «наличие ошибок и недостоверной информации в реквизитах счета», а не некорректного заполнения файла информационного обмена.

В силу ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и пункта 7 Приказа ФФОМС № 230 от 01.12.2010 медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, осуществляется контроль сведений об оказанной медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется с учетом реестров счетов в соответствии с п. 127 Правил ОМС. Таким образом, проверяется информация, которая содержится в реестре счетов, а не в системе информационного обмена.

Форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 9161/30-1/и от 30.12.2011 г., не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления. Включение в реестр счетов данной информации не предусмотрено и пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. № 158н (Правила страхования). Обязанность представления ответчику информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена ни договором, ни Территориальной программой.

Суд пришел к выводу о том, что наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах Медицинской организации, как и фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты Страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в рамках ОМС.

Исходя из буквального толкования ч. 3 ст. 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ), пункта 9 Порядка организации и проведения контроля, суд указал на то, что предметом медико-экономического контроля не является установление наличия/отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление.

Учитывая, что Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, следовательно, истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от наличия у него направления.

Выводы суда по данному делу подтверждается правовой позицией, изложенной в постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2017 по делу № А56-24992/2017, постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26.03.2018 № Ф07-2721/2018 по делу № А56-24992/2017, постановлении Арбитражного суда Московского округа от 13.04.2017 № Ф05-3713/2017 по делу № А40-111695/2016.

В постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 06.06.2017 по делу № А12-61164/2015 указано следующее:

«Территориальная программа ОМС содержит, в том числе, перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях.

Положения Закона № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг (Определение Верховного суда Российской Федерации от 12.01.2017 № 306-ЭС16-18359).

Учитывая изложенное, доводы ТФОМС о том, что несоответствие реестров счетов порядку информационного обмена согласно подпункту 1 пункта 9 Порядка № 230 является основанием для применения в отношении медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленным приложением 8 к Порядку № 230, правомерно отклонены апелляционным судом».

Принимая во внимание вышеизложенное, оценив доводы и доказательства, представленные лицами, участвующими в настоящем деле, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о незаконности оспариваемого решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, указанное в акте реэкспертизы № 109 от 21.11.2017 года по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, о применении по 286 случаям оказания медицинской помощи п. 10.1.1 Приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившего в действие с 01.01.2017, нарушении им прав заявителя в сфере экономической деятельности, и о наличии оснований для удовлетворения требований заявителя.

Доводы апелляционной жалобы Фонда подлежат отклонению.

Суд первой инстанции обоснованно не принял во внимание доводы ТФОМС СО и АО «МАКС-М»», что заявителем допущено некорректное заполнение полей реестра, а именно: неправильно указан код заказчика медицинской услуги (указан код Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи», которое услуги не заказывало), со ссылкой на Приложение № 18 к Тарифному соглашению на 2017 год, пункты 2.3, 2.10 Регламента, Приложение № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», статью 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, указав, что такое основание для отказа в выплате как «неправильное указание кода медицинской организации, обслуживающей территорию» или «неправильное указание кода заказчика» и в указанных выше перечнях отсутствует.

Кроме того, положения Закона № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг.

Нарушение прав заявителя оспариваемым решением ответчика, несоответствие его закону, подтверждено материалами настоящего дела, при этом судом первой инстанции правомерно отклонена ссылка Фонда на приведенную судебную практику (продублированную в жалобе), поскольку она не относится к рассматриваемому делу и основывается на иных обстоятельствах.

В апелляционной жалобе Фонд также просит суд апелляционной инстанции исключить из текста решения Арбитражного суда Самарской области по делу № А55-1188/2018 абзац 3 на странице 10 решения суда, а именно: «При этом положения п.п. 5.1. и 5.2. договора не освобождают АНО ССМП «Здоровая семья» от обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в случае, если вызов (информация) о необходимости оказания неотложной и/или скорой медицинской помощи поступил не от заказчика услуг, а непосредственно от нуждающегося в оказании медицинской помощи гражданина, являющегося лицом, застрахованным в системе ОМС».

В соответствии со статьей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Исходя из толкования условий заключенного договора от 18.05.2016 года № 23/630297 и норм действующего законодательства следует, что ТФОМС СО, равно как и АО «МАКС-М» не предусмотрен отказ от оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС.

Выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют доказательствам, имеющимся в деле, установленным фактическим обстоятельствам дела, основаны на правильном применении норм права и согласуются с позицией, изложенной в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 24.12.2018 года по делу № А55-1189/2018.

Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст. ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 22 марта 2019 года по делу № А55-1188/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.


Председательствующий Е.Г. Попова

Судьи И.С. Драгоценнова

А.А. Юдкин