Постановление от 19 июня 2025 г. по делу № А40-247736/2024

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Москва

20.06.2025

Дело № А40-247736/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 05 июня 2025 года

Полный текст постановления изготовлен 20 июня 2025 года

Арбитражный суд Московского округа в составе:

Председательствующего судьи: Ю.В. Архиповой,

судей: Н.Н. Кольцовой, Е.В. Кочергиной,

при участии в заседании:

от истца Территориального фонда медицинского страхования Саратовской области – ФИО1 .по доверенности от 01.01.2025,

от ответчика Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – ФИО2 по доверенности от 19.12.2024,

от третьего лица ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть №119 федерального медикобиологического агентства» – не явился, извещен,

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области

на решение Арбитражного суда города Москвы от 19 декабря 2024 года

и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 04 марта 2025 года по делу № А40-247736/2024

по делу по иску Территориального фонда медицинского страхования Саратовской области

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования

третье лицо ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть №119 федерального медикобиологического агентства»

о взыскании денежных средств

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд медицинского страхования Саратовской области (далее также – ТФОМС Саратовской области) обратился в Арбитражный суд города Москвы с иском к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее также – МГФОМС) о взыскании денежных средств в размере 10 105 608,99 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 119 федерального медико-биологического агентства».

Решением Арбитражного суда города Москвы от 19 декабря 2024 года, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 04 марта 2025 года, в иске отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, истец обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просил названные решение и постановление отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований, указывая на неверное определение существенных обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения дела, неправильные выводы, отсутствие надлежащей оценки его доводам и доказательствам, нарушение и неправильное применение норм материального и процессуального права.

Отзыв на кассационную жалобу представлен в материалы дела.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о времени и месте судебного заседания была опубликована в информационной системе «Картотека арбитражных дел».

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель истца изложенные в кассационной жалобе доводы и требования поддержал, представитель ответчика против доводов кассационной жалобы возражал.

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы, своих представителей в судебное заседание суда кассационной инстанции не направило, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в отсутствие лица.

Согласно части 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В этой связи в соответствии с указанной нормой права проверка законности и обоснованности судебных актов осуществляется судом кассационной инстанции в обжалуемой части.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела и проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов ввиду следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судами, филиалом Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 119» Федерального медико-биологического агентства» (город Саратов) в 2022 - 2024 годах осуществлялось оказание медицинской помощи на территории Саратовской области застрахованным в Саратовской области лицам.

Медицинская организация в указанный период не участвовала и в настоящее время не участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области, объемы медицинской помощи медицинской организации не распределялись.

Филиалом ФГБУЗ ЦМСЧ № 119 ФМБА России (город Саратов) за период с 2022 года по май 2024 года застрахованным лицам на территории Саратовской области оказана медицинская помощь в количестве 59 509 случаев на сумму 10 105 608,99 рублей.

Пациенты на момент получения медицинской помощи в Филиале ФГБУЗ ЦМСЧ № 119 ФМБА России (город Саратов) застрахованы на территории Саратовской области и прикреплены к медицинским организациям Саратовской области.

При этом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи ФГБУЗ ЦМСЧ № 119 ФМБА России выставлялись по месту регистрации юридического лица (город Москва) в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования в рамках межтерриториальных расчетов.

Московским городским фондом произведена оплата указанных счетов.

За период 2022 - 2024 годов Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования по межтерриториальным расчетам возмещены денежные средства по оплате счетов медицинской организации на общую сумму 10 105 608,99 рублей по счетам от 19.12.2022 № 1964, от 24.01.2023 № 64, от 14.03.2023 № 733, от 22.03.2023 № 1148, от 25.04.2023 № 1441, от 19.05.2023 № 1689, от 20.06.2023 № 1946, от 21.07.2023 № 2191, от 22.08.2023 2475, от 20.09.2023 № 2633, от 19.10.2023 № 2916, от 20.11.2023 № 3170, от 18.12.2023 № 3385, от 22.01.2024 № 140, от 22.02.2024 № 276, от 19.03.2024 № 625, от 23.04.2024 № 944, от 22.05.2024 № 1328, от 17.06.2024 № 1534.

ТФОМС Саратовской области считает, что медицинская помощь, оказанная жителям Саратовской области на территории Саратовской области в Филиале ФГБУЗ ЦМСЧ № 119 ФМБА России (город Саратов), не подлежит оплате в рамках межтерриториальных расчетов и возмещению Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования, в связи с чем обратился с настоящим заявлением в Арбитражный суд города Москвы.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, разрешая спор по существу, отказывая в иске, суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 АПК РФ, соглашаясь с выводом суда первой инстанции, исследовав и оценив доводы сторон и собранные по делу доказательства, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в том числе статей 20, 30, 34, 40, Правилами обязательного медицинского страхования», утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, в том числе пунктами 121, 164, 169, 171, Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, в том числе пунктами 22,25, 35, 37, 43, 87, 90, правовыми позициями, изложенными в Обзоре судебной практики по делам, связанном с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024,  в том числе пунктом 37, исходили, в частности, из того, что:

медицинские организации имеют право: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ (пункт 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ);

в силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 121 Правил ОМС);

согласно части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования;

территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 164 Правил ОМС);

территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования. В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком проведения контроля (пункт 169 Правил ОМС);

территориальный фонд не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам: не содержащего уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, при обнаружении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета и указанных в пунктах 22, 35, 37 настоящего Порядка, формирует и направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи уведомление об организации проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи с указанием предложения по кандидатуре эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи субъекта Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи (в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи) (пункт 87 Порядка проведения контроля);

территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования проводит: 1) внеплановую медико-экономическую экспертизу - в порядке, установленном главой IV настоящего Порядка; 2) внеплановую экспертизу качества медицинской помощи - в порядке, установленном главой V настоящего Порядка (пункт 90 Порядка проведения контроля);

в связи с получением от ТФОМС Саратовской области уведомлений об обнаружении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи, МГФОМС проведены контрольно-экспертные мероприятия по случаям, указанным в уведомлениях;

в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

на основании пункта 25 Порядка проведения контроля по итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется и направляется в территориальный фонд ОМС/ФОМС или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой ФОМС. На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом ОМС/ФОМС составляется заключение о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой ФОМС, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

согласно пункту 43 Порядка контроля по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд ОМС/ФОМС или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой ФОМС. На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом ОМС/ФОМС составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой ФОМС, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

по результатам проведенных МГФОМС контрольно-экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Саратовской области, составлены соответствующие заключения по результатам медико-экономической экспертизы;

по результатам контрольно-экспертных мероприятий, проведенных МГФОМС в связи с получением от ТФОМС Саратовской области уведомлений о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, случаи, указанные в уведомлениях, признаны подлежащими к оплате;

соответствующие заключения по результатам контрольно-экспертных мероприятий направлены МГФОМС в адрес ТФОМС Саратовской области соответствующими письмами;

оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

согласно части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС;

в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

на основании полученных МГФОМС от ТФОМС Саратовской области уведомлений о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, проведены контрольно-экспертные мероприятия, предусмотренные пунктом 171 Правил ОМС, по результатам которых экспертами установлено отсутствие нарушений при оказании медицинской помощи в спорных случаях, в связи с чем указанные случаи признаны подлежащими оплате, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономических экспертиз;

заявленные требования являются необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Доводы заявителя, в том числе доводы о том, что отсутствовали основания для возмещения ТФОМС Саратовской области МГФОМС спорной суммы по межтерриториальным расчетам, были предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции и были мотивированно отклонены.

Судами установлено, в частности, что в связи с получением от ТФОМС Саратовской области уведомлений об обнаружении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи, МГФОМС проведены контрольно-экспертные мероприятия по случаям, указанным в уведомлениях. По результатам проведенных МГФОМС контрольно-экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Саратовской области, составлены соответствующие заключения по результатам медико-экономической экспертизы. По результатам контрольно-экспертных мероприятий, проведенных МГФОМС в связи с получением от ТФОМС Саратовской области уведомлений о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, случаи, указанные в уведомлениях, признаны подлежащими к оплате. Соответствующие заключения по результатам контрольно-экспертных мероприятий направлены МГФОМС в адрес ТФОМС Саратовской области соответствующими письмами. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Оснований не согласиться с выводами судов суд кассационной инстанции не усматривает.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, проверены судом кассационной инстанции в полном объеме, однако подлежат отклонению, поскольку не опровергают выводы судов первой и апелляционной инстанций, направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела, которая в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции. При рассмотрении дела и вынесении обжалуемых судебных актов суды установили все существенные для дела обстоятельства и дали им надлежащую правовую оценку, выводы судов основаны на всестороннем и полном исследовании доказательств по делу, нормы материального права применены ими правильно.

Нарушений требований процессуального законодательства, которые могли бы повлечь принятие неправильных судебных актов, суд кассационной инстанции не усматривает.

Таким образом, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания для отмены принятых по делу судебных актов, предусмотренные статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 19 декабря 2024 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 04 марта 2025 года по делу № А40-247736/2024 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Председательствующий судья

Ю.В. Архипова

Судьи

Н.Н. Кольцова

Е.В. Кочергина