Постановление от 6 августа 2024 г. по делу № А04-10765/2023

Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000,

официальный сайт: http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 06АП-2972/2024
06 августа 2024 года
г. Хабаровск
Резолютивная часть постановления объявлена 23 июля 2024 года.Полный текст постановления изготовлен 06 августа 2024 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Сапрыкиной Е.И.

судей Мильчиной И.А., Швец Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Пинегиной В. А.

при участии в заседании:

от ГБУЗ Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер»: представителя ФИО1, по доверенности от 11.01.2024;

от Территориального ФОМС Амурской области: представителей ФИО2, по доверенности от 10.01.2024, ФИО3, по доверенности от 10.01.2024;

рассмотрев в судебном заседании в режиме видеоконференц-связи апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области

на решение от 24.04.2024

по делу № А04-10765/2023

Арбитражного суда Амурской области

по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области

о признании недействительным решения

третьи лица: Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Амурской области; Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»; ФИО4; Министерство здравоохранения Амурской области; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер»

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Амурский областной онкологический диспансер» (далее – ГАУЗ АО «АООД», учреждение здравоохранения) обратилось в Арбитражный суд Амурской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ТФОМС Амурской области, фонд), изложенного в протоколе от 10.10.2023.

К участию в качестве третьих лиц привлечены Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Амурской области; Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»; ФИО4; Министерство здравоохранения Амурской области; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» (далее – ГБУЗ «ПКОД»).

Определением суда от 30.01.2024 производство по делу приостанавливалось в связи с назначением судебной экспертизы и возобновлено 18.03.2024.

Решением суда от 24.04.2024 заявленное требование удовлетворено.

Не согласившись с принятым судебным актом, фонд обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой указывает, что оно подлежит отмене по мотиву неполного выяснения всех обстоятельств спора, а также неправильным применением норм материального права.

Позиция апеллянта подержана его представителями в судебном заседании, проведенном в режиме видеоконференц-связи, которые пояснили, что неверное установление диагноза (код 3.1.1) привело к неверной тактике лечения (код 3.2.1), что фактически подтверждено выводами судебной экспертизы, и, как следствие, указывает на законность протокола от 10.10.2023.

Учреждение в отзыве на апелляционную жалобу, а также в ходе судебного разбирательства во второй инстанции выразило несогласие с позицией апеллянта, настаивало на законности судебного решения.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в том числе с учетом опубликования соответствующей информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет, представителей в судебное заседание не направили, что в силу части 3 статьи 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие. Отзывы не представлены.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов жалобы и отзыва на нее, заслушав участников процесса, Шестой арбитражный апелляционный суд приходит к следующему.

Из материалов дела видно, что в связи с поступлением обращения родственников застрахованного лица на качество оказания медицинской помощи фондом 16.08.2023 принято решение о проведении с 28.08.2023 по 08.09.2023 целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи в ГАУЗ АО «АООД» по предоставленной документации.

Согласно заключению фонда от 19.09.2023 № 710148 заключения качества медицинской помощи страховой медицинской организации (СМО) – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», и ТФОМС Амурской области не совпали в двух случаях:

- по пунктам 3.2.1, 3.2.2: - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного (в анамнезе заболевания не указаны результаты обследования больного в ГБУЗ «ПКОД»), и приведшие к ухудшению состояния застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (не была назначена повторная ФКС/RRS с биопсией);

- по пункту 3.1.3: - установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, приведшее в ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания (неправильно применен код МКБ-10 D12.8 (доброкачественное новообразование прямой кишки) вместо D 37.8 (новообразование прямой кишки неопределенного или неизвестного характера),

- по пункту 3.2.1: - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица (в анамнезе заболевания в записи врача-онколога от 06.02.2023 отсутствует упоминание факта обследования больного в ноябре 2022 года в ГБУЗ «ПКОД»). Также отсутствует информация об онкологическом консилиуме врачей в ГБУЗ «ПКОД» от 27.12.2022. Консилиум проведен при отсутствии лабораторных показателей крови (не назначено паллиативное противоопухолевое лекарственное лечение с учетом тяжести состояния).

По пункту 3.1.1: установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (выставленный диагноз D 12.8 неверный).

Письмом от 06.10.2023 № 12-07/1354 учреждение здравоохранения направило протокол разногласий, на что фонд письмом от 11.10.2023 № 01-03/2-2440 уведомил учреждение о том, что на заседании комиссии рассмотрено заключение по результатам повторной ЭКМП № 710148 от 19.09.2023 и принято решение, оформленное протоколом от 10.10.2023, об оставлении спорного заключения без изменения.

Не согласившись с данным решением, учреждение здравоохранения обратилось в арбитражный суд.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания недействительным акта и незаконными действий (бездействий) процессуальный закон предусматривает совокупность двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному правовому акту и нарушение прав и охраняемых законом интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Рассмотрев настоящий спор по существу и удовлетворяя заявленное требование, суд первой инстанции пришел к выводу о совокупности таких условий, с чем соглашается и апелляционный суд.

В силу положений части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 этого Закона территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Согласно пункту 45 указанного Порядка территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Пунктом 47 Порядка № 231н предусмотрено, что повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка).

На основании пункта 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Согласно приказу № 204 от 16.08.2023 целевая экспертиза качества медицинской помощи в ГАУЗ АО «АООД» проведена в связи с поступлением обращения родственников застрахованного лица на качество оказания медицинской помощи.

В результате проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС установлены нарушения:

по коду 3.1.1: - установление неверного диагноза, связанное с невыполнением или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основании клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Выставленный диагноз D12.8 (доброкачественное новообразование) является неверным; игнорированы данные ПГИ № 6689/98 от 21.11.2022, МРТ ОМТ 21.11.2022 пересмотр в ГАУЗ АО «АООД» от 28.12.2022; данные протокола операции от 23.01.2023;

по коду 3.1.3: - установление неверного диагноза, связанное с невыполнением или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основании клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

Неправильно применен код МКБ-10: D12.8 вместо D37.8; игнорированы жалобы больного, МРТ ОМТ 29.11.2022 и СКТ от 17.11.2022, результаты которых указывали на признаки нового образования;

по коду 3.2.1: - невыполнение, несвоевременное выполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, па основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

В анамнезе заболевания в записи врача-онколога от 06.02.2023 отсутствует упоминание факта обследования больного в ноябре 2022 в ГБУЗ «ПКОД, отсутствует информация об онкологическом консилиуме врачей в данном диспансере от 27.12.2022; не назначено паллиативное противоопухолевое лекарственное лечение с учетом тяжести состояния.

Не соглашаясь с вменяемыми нарушениями, учреждение здравоохранения представило в материалы дела доказательства, оцененные апелляционным судом в порядке главы 7 АПК РФ.

Так из медицинской карты усматривается, что лечащим врачом учреждения при осмотре на 26.12.2022 перечислены все предоставленные пациентом результаты исследований лабораторной диагностики (онкомаркеры), результаты исследований инструментальной диагностики (колоноскопия от 10.11.2022, УЗИ органов брюшной полости от 12.11.2022, МРТ органов малого таза от 29.11.2022 и КТ органов грудной клетки от 17.11.2022, проведенные ГБУЗ «ПКОД».

Согласно записям в медицинской карте на указанную дату осмотра диски КТ органов грудной клетки и MPT органов малого таза направлены на описание; препараты гистологии в работе на пересмотре; выдано направление на консультацию к колопроктологу в рамках первого этапа спец.лечения и профилактики кишечной непроходимости (высокий риск!); консультация гематолога АОКБ для назначения гемовосстановительной терапии; 26.12.2022 стекла с биоптатом, предоставленные пациентом в количестве 2 шт. и 2 блоков, были переданы в патолого-анатомическое отделение ГАУЗ АО «АООД» на пересмотр; результаты КТ и МРТ, предоставленные пациентом, также переданы на пересмотр в центр лучевой диагностики диспансера, который состоялся 28.12.2023 и 29.12.2023.

При этом арбитражный суд согласился с заявителем по делу в том, что дублирование указанных результатов исследований в записях при осмотре от 06.02.2023 не является обязательным.

Выставленный врачом диспансера диагноз D12.8 на тактику ведения пациента и прогноз заболевания не повлиял, учитывая состояние пациента при обращении в ГАУЗ АО «АООД» (средней тяжести и тяжелое) и распространенный онкологический процесс. При этом 26.12.2022 пациенту назначено дообследование и консультация узких специалистов: гематолога и проктолога, в том числе выдано направление на консультацию для решения вопроса о наложении колостомы.

Вышеперечисленные обстоятельства позволили арбитражному суду обоснованно заключить, что учреждением выполнен весь стандарт обследования в рамках имеющейся лицензии.

30.12.2022 после получения консультации узкого специалиста пациент направлен на стационарное лечение, где он находился в период с 19.01.2023 по 28.01.2023. Также установлено, что 30.12.2022 пациент проконсультирован врачом-гематологом, ему назначена терапия, что также отражено медицинской карте.

Согласно осмотру от 06.02.2023 пациенту поставлен диагноз D37.4 (рак прямой кишки? Метастатическое поражение печени? выставлен клинически). При этом в настоящем осмотре указано, что препарат № 6689/98 для пересмотра не предоставлен, не соблюдение рекомендации гематолога, пациент направлен на ОНКО ВК заочно для определения тактики и ведения лечения.

Из апелляционной жалобы следует, что арбитражный суд, принимая решение, не обоснованно не принял во внимание выводы эксперта ФИО5, изложенные в акте экспертизы от 23.02.2024, о том, что формулировки диагнозов, выставленные в ГАУЗ АО «АООД» неверны, что также указано в оспариваемом протоколе от 10.10.2023 (врачом указан код МКБ-10 D12.8 (доброкачественное новообразование прямой кишки) вместо код D37.8 (новообразование прямой кишки неопределенного или неизвестного характера).

Судебная коллегия, отклоняя данный довод, приходит к тому, что формулировка кода МКБ-10 D37.8 не содержит указания на то, что новообразование злокачественное. Кроме того, ввиду отсутствия клеток ЗНО при пересмотре представленного пациентом гистологического материала врач в отсутствие морфологической верификации правомерно выставил предварительный диагноз D12.8, и это не повлияло на тактику ведения пациента, не создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, или возникновения нового заболевания.

Данный вывод подтверждается в целом и экспертным заключением (л.д.109-117 т.2), соответствующим требованиям статьи 86 АПК РФ, его форме и содержанию; не содержит неясностей и неполноты выводов, отсутствуют основания для иного толкования выводов экспертизы, который принят арбитражным судом в качестве допустимого доказательства и оценен в совокупности с иными материалами настоящего дела по правилам статьи 71 АПК РФ.

Относительно второго довода апелляционной жалобы, касающегося нарушения по коду 3.2.1., суд второй инстанции приходит к следующему.

Оспариваемым ненормативным актом учреждению здравоохранения вменяется то, что в анамнезе заболевания в записи врача-онколога от 06.02.2023 отсутствует упоминание факта обследования больного в ноябре 2022 в ГБУЗ «ПКОД». Также отсутствует информация об онкологическом консилиуме врачей в ГБУЗ «ПКОД от 27.12.2022 (№ 19333), где указан диагноз. Не назначено паллиативное противоопухолевое лекарственное лечение с учетом тяжести состояния.

Вместе с тем, предварительный диагноз D12.8, обоснованно выставленный учреждением при первичном приеме в отсутствие морфологической верификации (гистологический материал № 6689- 98 не был предоставлен для пересмотра), как установлено выше, не повлиял на тактику ведения и лечения пациента, несмотря на необходимость кодирования диагноза по коду D37.8. Кроме того, жалобы пациента послужили основанием для направления его на дообследование и на консультации к специалистам (колонопрактолог, гематолог). Пересмотр гистологического материала - необходимая тактика для дифференциальной диагностики, подтверждения злокачественности, уточнения диагноза, для правильного выбора лечения, и он правомерно был проведен в ГАУЗ АО «АООД».

Также апелляционный суд отмечает, что пациент впервые обратился в ГАУЗ АО «АООД» после диагностирования заболевания в ГБУЗ «ПКОД» в состоянии прогрессирующего онкологического процесса.

Таким образом, тактика ведения и лечения пациента ГАУЗ АО «АООД» не нарушены и не могли привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица и не создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания.

Следовательно, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что в связи с отсутствием нарушений, установленных при проведении ТФОМС повторной экспертизы качества медицинской помощи, у фонда отсутствовали основания для вынесения оспариваемого решения.

При изложенных обстоятельствах, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеет


Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Амурской области от 24.04.2024 по делу № А04-10765/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.


Председательствующий

Е.И. Сапрыкина

Судьи

И.А. Мильчина


Е.А. Швец