Постановление от 9 августа 2024 г. по делу № А02-2565/2023

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ


город Томск Дело № А02-2565/2023

резолютивная часть постановления объявлена 29 июля 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 09 августа 2024 года.


Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего


Лопатиной Ю.М.,

судей


Апциаури Л.Н.,



ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Горецкой О.Ю., рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (№ 07АП-4045/2024) на решение от 08 апреля 2024 года Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-2565/2023 (судья С.В. Амургушев) по иску общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, улица Чорос-Гуркина Г.И., дом 11/1, город Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, улица Чорос-Гуркина Г.И., дом 38, город Горно-Алтайск, Республика Алтай) о взыскании 3204040 рублей 68 копеек и судебных расходов.

При участии в судебном заседании в режиме веб-конференции:

от истца - ФИО2 по доверенности от 25.04.2023,

от ответчика - ФИО3 по доверенности от 10.01.2024.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее – истец, ООО «Гармония здоровья») обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ответчик, ТФОМС по Республике Алтай) о взыскании задолженности в размере 3 188 095 рублей 93 копейки за оказанные в октябре 2023 года медицинские услуги гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, пени в размере 15 944 рубля 75 копеек.

Решением Арбитражного суда Республики Алтай от 08 апреля 2024 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с указанным решением, ООО «Гармония здоровья» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит оспариваемый судебный акт отменить, исковые требования удовлетворить в полном объеме.

По мнению заявителя апелляционной жалобы, суд первой инстанции не правомерно признал обоснованными действия ТФОМС по Республике Алтай по удержанию с истца денежных средств; оснований для применения финансовых санкций за медицинские услуги, оказанные в сентябре 2020 года, у ответчика не имелось.

В дополнении к апелляционной жалобе истец отметил, что указанные ТФОМС по Республике Алтай факты не являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности в виде взыскания денежных средств за оказанную медицинскую помощь, относительно которой у суда отсутствуют доказательства по факту её оказания не в полном объеме или с иными нарушениями; фонд не доказал, что акты и результаты экспертизы составлены при наличии случаев нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе несоответствие фактических сроков, объема предъявленных к оплате услуг записям в первичной медицинской документации; суд первой инстанции не установил, имели ли место факты неоказания, несвоевременного оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества или не в полном объеме по тем случаям, в отношении которых проверяющими были составлены акты.

ТФОМС по Республике Алтай в отзыве на апелляционную жалобу и дополнении к нему выразило несогласие с доводами истца, указало, что во всех выявленных случаях медицинская помощь была оказана лицам, застрахованными за пределами Республики Алтай; финансовые санкции применены фондом в связи с выявлением нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, в сентябре, октябре 2020 года, а также в феврале 2023 года; заключение экспертиз качества оказания медицинской помощи оспорены не были; законодательством не установлено пресекательных сроков для применения финансовых санкций.

Отзыв на апелляционную жалобу и дополнение к нему, приобщены к материалам дела в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель истца поддержал требования апелляционной жалобы, просил оспариваемое решение отменить, исковые требования удовлетворить в полном объеме.

Представитель ответчика возражал против доводов апеллянта, по основаниям, изложенным в отзыве и дополнении к нему; указал на законность и обоснованность оспариваемого решения.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы с дополнениями, отзыва на апелляционную жалобу с дополнениями, проверив в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда по приведенным в жалобе доводам, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований, установленных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для его отмены.

Как следует из материалов дела, ООО «Гармония здоровья» осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-Ф3) включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году, за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

09.01.2023 между ТФОМС по Республике Алтай, медицинской организацией ООО «Гармония здоровья» и страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование» в Республике Алтай заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18.

По условиям пункта 6.1 договора ТФОМС по Республике Алтай обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с действующим законодательством.

ООО «Гармония здоровья» в период с 01.10.2023 по 31.10.2023 оказало амбулаторно, а также в условиях дневного и круглосуточного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, на общую сумму 6 789 247 рублей 35 копеек, что подтверждается реестрами счетов № GA-GZ-TF-2310 от 03.11.2023.

Согласно акту медико-экономического контроля № 040062-2310 от 16.11.2023, страховая выплата была принята к возмещению в размере 6 699 838 рублей 27 копеек, исключено их оплаты 89 409 рублей 08 копеек.

По распоряжению ТФОМС по Республике Алтай № 26 от 24.02.2021 учтены авансовые платежи в размере 2 077 043 рублей 62 копейки.

ТФОМС по Республике Алтай перечислил ООО «Гармония здоровья» 3 511 742 рубля 34 копейки.

Письмом № 01-01-22/04/К-Б/589 от 22.11.2023 страховщик уведомил медицинскую организацию о том, что 3 188 095 рублей 93 копейки подлежат удержанию фондом в связи с нарушениями, выявленными при проведении экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

Претензия, направленная медицинской организацией в адрес ТФОМС по Республике Алтай, о погашении оставшейся суммы задолженности, оставлена последним без удовлетворения, что явилось основанием для обращения ООО «Гармония здоровья» с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, разрешая спор по существу, правомерно исходил из следующего.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования – это ежегодный региональный документ, регламентирующий вопросы оплаты страховых случаев при оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что по условиям заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплата ТФОМС по Республике Алтай истцу медицинской помощи, оказанной последним застрахованным лицам, производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н) результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе могут служить не только основанием для неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также основанием для уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Порядок контроля устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в Приложении № 8 к Порядку № 231н.

Из представленных в материалы дела документов следует, что за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2023 года, ООО «Гармония здоровья» предъявило к оплате реестр счетов № GA-GZ-TF-2310 от 03.11.2023 на общую сумму 6 789 247 рублей 35 копеек.

По результатам медико-экономического контроля (далее – МЭК), проведенного в соответствии с пунктом 169 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, согласно акту №040062-2310 от 16.11.2023 по реестру № GA-GZ-TF-2310 от 03.11.2023 принято к оплате 6 699 838 рублей 27 копеек, исключено из оплаты 89 409 рублей 08 копеек.

Осуществление расчетов за помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования, производится в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования.

Так, в пункте 164 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, срок для осуществления расчетов по принятой к оплате сумме, в настоящем случае, до 28.11.2023 включительно.

Вместе с тем, письмом №01-01-22/04/К-Б/589 от 22.11.2023 ТФОМС по Республике Алтай уведомил ООО «Гармония здоровья» об удержании по счету, предъявленному к оплате за медицинскую помощь, оказанную в октябре 2023 года, денежных средств в размере 3 188 095 рублей 93 копеек по результатам нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы.

Сумма, подлежащая оплате ООО «Гармония здоровья», составила 3 511 742 рубля 34 копейки (6 699 838 рублей 27 копеек - 3 188 095 рублей 93 копейки) и была оплачена фондом тремя платежами 24.11.2023 (платежное поручение №674360 на сумму 3 237 751 рубль 57 копеек), 27.11.2023 (платежное поручение №676836 на сумму 178 434 рублей 38 копеек), 28.11.2023 (платежное поручение №680188 на сумму 95 556 рублей 39 копеек), в установленный законом срок без каких-либо нарушений.

Основанием для применения ТФОМС по Республике Алтай финансовых санкций является статья 41 Закона № 326-ФЗ, а также пункт 3.3 договора наоказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскомустрахованию, заключенному в соответствии с типовой формой, утвержденнойПриказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н.

Апелляционный суд отмечает, что финансовые санкции применены фондом в связи с выявлением нарушений при оказании медицинской помощи, в связи с оказанием медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (лицам, страхованным за пределами Республики Алтай):

- в октябре 2020 года по 30 случаям (заключение №1 от 14.03.2022), в том числе: по коду дефекта 3.2.2 – «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г.№231н.

По 30 выявленным случаям подлежали применению финансовые санкции в виде неоплаты в размере 1 465 163 рублей 85 копеек, а также начислению штрафа в размере 20 043 рублей 60 копеек.

Письмом № 08-10/04/К-Б/82 от 17.03.2022 ТФОМС по Республике Алтай направил в ООО «Гармония здоровья» соответствующее Решение с требованием возвратить сумму неоплаты и уплатить штраф, которое в установленный срок исполнено не было.

- в сентябре 2020 года по 37 случаям (Заключение №8 от 30.12.2021) и еще по 2 случаям (Заключение №2 от 14.03.2022), в том числе: по коду дефекта 3.2.2.

По 37 выявленным случаям подлежали применению финансовые санкции в виде неоплаты в размере 1 680 328 рублей 33 копеек, а также начислению штрафа в размере 25 096 рублей 36 копеек, по 2 случаям – в виде неоплаты в размере 40 983 рублей 60 копеек.

Соответствующие Решения с требованием возвратить сумму неоплаты и уплатить штраф направлены фондом в ООО «Гармония здоровья» письмами от 21.01.2022 №08-10/68, от 17.03.2022 № 08-10/04/К-Б/82, однако в установленный срок исполнены не были.

- в февраля 2023 года по 1 случаю (Заключение №14 МТР от 01.06.2023) выявлено нарушение по коду дефекта 2.16.3 – «Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года №231н.

По указанному случаю подлежали применению финансовые санкции в виде неоплаты в размере 1 620 рублей 15 копеек.

Заключения экспертиз качества медицинской помощи, а также решения ТФОМС по Республике Алтай ООО «Гармония здоровья» не оспорены, недействительными не признаны.

Таким образом, денежные средства в размере 3 188 095 рублей 93 копеек (1465163,85+1680328,33+40983,60+1620,15) удержаны ТФОМС по Республике Алтай в результате применения финансовых санкций за нарушения при оказании медицинской помощи.

Вопреки доводам истца, ТФОМС по Республике Алтай, действуя в рамках своих полномочий, вправе требовать с ответчика уплаты штрафов, поскольку по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам, выявлены нарушения, являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.

Довод жалобы о неправомерности применения финансовых санкций с учетом значительного временного промежутка является необоснованным, поскольку какими-либо нормативными правовыми актами, регулирующими сферу рассматриваемых правоотношений, пресекательные сроки для взыскания штрафных санкций не установлены.

Утверждение ООО Гармония здоровья» о том, что указанные ТФОМС по Республике Алтай факты не являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности в виде взыскания денежных средств за оказанную медицинскую помощь, относительно которой у суда отсутствуют доказательства по факту её оказания не в полном объеме или с иными нарушениями, несостоятельно и противоречит фактическим обстоятельствам дела.

Факт допущенных истцом нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных в ходе экспертизы, и наличие оснований для начисления штрафа, установлен решениями ТФОМС по Республике Алтай по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Ответственность за нарушения, как в виде штрафа, так и в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, установлена действующим законодательством.

Размеры штрафов, примененных ТФОМС по Республике Алтай к медицинскому учреждению, соответствуют размерам штрафов, установленных Тарифным соглашением, действующим на территории Республики Алтай в соответствующем году. Оснований считать их начисленными незаконно или «формально» у суда апелляционной инстанции не имеется.

Заявляя возражения о надлежащем качестве оказанных услуг застрахованным гражданам, ООО «Гармония здоровья» ни в суд первой инстанции, ни в суд апелляционной инстанции первичную документацию по спорным случаям не представило, о проведении судебной экспертизы не заявило.

Учитывая изложенное, поскольку ООО «Гармония здоровья» не предоставило доказательств необоснованности требования о взыскании с ТФОМС по Республике Алтай задолженности, при мотивированном удержании со стороны последнего спорных сумм, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении иска.

Суд апелляционной инстанции считает, что в данном случае подателем жалобы не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерацииоснованиями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерациирасходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на подателя жалобы.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 08 апреля 2024 года Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-2565/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме, путем подачи кассационной жалобы через арбитражный суд первой инстанции.


Председательствующий Ю.М. Лопатина


Судьи Л.Н. Апциаури


ФИО1