Решение от 8 июля 2024 г. по делу № А17-11583/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153022, г. Иваново, ул. Б. Хмельницкого, 59-Б

http://ivanovo.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А17-11583/2023
г. Иваново
08 июля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 04 июля 2024 года.

Текст решения в полном объеме изготовлен 08 июля 2024 года.


Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Савельевой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Новиковой Я.Н.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419;

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>),

при участии в судебном заседании:

от заявителя - представитель ФИО1 по доверенности от 30.06.2023, удостоверению адвоката;

от АО «СК «Согаз-мед» - представитель ФИО2 по доверенности № Д--132/2024 от 01.04.2024, паспорту, документу о высшем образовании,

установил:

ООО «УЗ областной диагностический центр» обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419; третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед».

Определением Арбитражного суда Ивановской области от 13.12.2023 заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание, назначено дело к судебному разбирательству. На основании ст. 158 АПК РФ судебное заседание откладывалось.

В ходе рассмотрения дела ООО «УЗ областной диагностический центр» в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнило предмет заявленных требований, отказавшись в части признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419 в сумме неоплат в размере 4172,82 руб., штрафа в размере 6690,89 руб.

Таким образом, предметом заявленных требований является признание незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419 в части суммы неоплат в размере 5467,84 руб., штрафа в размере 8633,40 руб.

Представитель ТФОМС в судебное заседание не явился. В соответствии с пунктом 4 части 3 статьи 123 АПК РФ извещение третьего лица признается судом надлежащим. В порядке статьи 156 АПК РФ судебное заседание проводится в его отсутствие.

По мнению Общества, оспариваемое решение Фонда не соответствует положениям действующего законодательства и, как следствие, нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Как указывает заявитель, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» было отказано ООО «УЗОДЦ» в оплате оказанной ООО «УЗОДЦ» застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи в связи с тем, что оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании. Заявитель находит необоснованными данные аргументы, ТФОМС Ивановской области и АО «СК «СОГАЗ-Мед», в действительности всем вышеуказанным пациентам было проведено не по одному исследованию. Указанные в заключении исследования являются отдельными единицами исследований.

ТФОМС Ивановской области с доводами и аргументами ООО «УЗ областной диагностический центр» не согласился по основаниям, изложенным в письменном отзыве, а также оглашенным его представителем в рамках судебного разбирательства. Фонд настаивает на законности и обоснованности решения от 10.10.2023 № 06-4419. По утверждению Фонда, оспариваемое решение, принятое на основании заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 09.08.2023 № 16, соответствует положениям действующего законодательства и прав и законных интересов заявителя не нарушает.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отзыве на заявление Общества также выразило возражения против заявленных доводов и аргументов, настаивая на законности и обоснованности оспариваемого решения Фонда, просило в удовлетворении заявления отказать. Как отметило третье лицо, законодатель четко указал о необходимости проводить оплату в соответствии с региональным тарифным соглашением. Иных тарифов для оплаты спорных услуг Тарифным соглашением, заключенным для медицинских организаций Ивановской области на 2023 год, не предусмотрено. Оспариваемое решение Фонда соответствует требованиям закона.

Более подробно позиции участвующих в деле лиц со ссылками на положения действующего законодательства, конкретные обстоятельства дела и судебную практику раскрыты в представленном в суд заявлении и отзывах на него (с учетом дополнений), а также озвучены их представителями в ходе судебного разбирательства.

Заявление ООО «УЗ областной диагностический центр» рассмотрено Арбитражным судом Ивановской области в порядке, предусмотренном статьями 153 - 170, 197 - 201 АПК РФ.

Изучив представленные в материалы дела документы, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Ивановской области и Ивановским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в соответствии со ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2023 № 1, в соответствии с условиями которого ТФОМС Ивановской области предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства для оплаты медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется осуществлять оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н).

В свою очередь, между Ивановским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «УЗ ОДЦ» и ТФОМС Ивановской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2023 № 65, по условиям которого ООО «УЗ ОДЦ» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Ивановским филиалом «АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи 7 случаев оказания медицинской помощи пациентам, по результатам которой составлено заключение от 11.08.2023 № 29160.

По результатам проверки во всех случаях было выявлено нарушение, соответствующее коду нарушения (дефекта) 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку № 231н.

Ивановский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» применил финансовые санкции к ООО «УЗ ОДЦ» в сумме неоплаты 9 640,66 рублей и штрафа в размере 15 324,29 рублей.

Не согласившись с выводами Ивановского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «УЗ ОДЦ» в соответствии с п. 82 Порядка № 231н обратилось в ТФОМС Ивановской области с претензией от 28.08.2023.

Проведение данной экспертизы было поручено эксперту качества медицинской помощи ФИО3, по результатам были составлены экспертные заключения № 34/1, 34/2, 34/3, 34/4, 34/5, 34/6, 34/7, согласно которым установлено следующее:

- № 34/1 (пациент ФИО4): проведено МРТ брюшной полости и поджелудочной железы. Согласно Приложению № 22 Тарифного соглашения в сфере ОМС на 2023 год данное исследование соответствует одной зоне.

- № 34/2 (пациент ФИО5): проведено МРТ головного мозга и черепно-мозговых нервов с к/у. Согласно Приложению № 22 Тарифного соглашения в сфере ОМС на 2023 год данное исследование соответствует одной зоне с контрастным усилением и одной зоне без контрастного усиления, диффузно-взвешенное изображение является еще одной последовательностью к стандартному исследованию.

- № 34/3 (пациент ФИО6): выполнено МРТ головного мозга с к/у. Согласно Приложению № 22 Тарифного соглашения в сфере ОМС на 2023 год данное исследование соответствует одной зоне с контрастным усилением, диффузно-взвешенное изображение является еще одной последовательностью к стандартному исследованию.

- 34/4 (пациент ФИО7): выполнено МРТ головного мозга с к/у. Согласно Приложению № 22 Тарифного соглашения в сфере ОМС на 2023 год данное исследование соответствует одной зоне с контрастным усилением, диффузно-взвешенное изображение является еще одной последовательностью к стандартному исследованию.

- 34/5 (пациент ФИО8): выполнено МРТ головного мозга с к/у. Согласно Приложению № 22 Тарифного соглашения в сфере ОМС на 2023 год данное исследование соответствует одной зоне с контрастным усилением, диффузно-взвешенное изображение является еще одной последовательностью к стандартному исследованию.

- 34/6 (пациент ФИО9): выполнено МРТ головного мозга с к/у. Согласно Приложению № 22 Тарифного соглашения в сфере ОМС на 2023 год данное исследование соответствует одной зоне с контрастным усилением, диффузно-взвешенное изображение является еще одной последовательностью к стандартному исследованию.

- 34/7 (пациент ФИО10): выполнено МРТ головного мозга с к/у. Согласно Приложению № 22 Тарифного соглашения в сфере ОМС на 2023 год данное исследование соответствует одной зоне с контрастным усилением, диффузно-взвешенное изображение является еще одной последовательностью к стандартному исследованию.

На основании экспертных заключений составлено заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 29.09.2023 № 34, согласно которому ТФОМС Ивановской области согласился с выводами Ивановского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

На основании вышеуказанного заключения ТФОМС Ивановской области принято решение от 10.10.2023 № 06-4419 о признании претензии ООО «УЗ ОДЦ» от 28.08.2023 необоснованной.

Не согласившись с указанным решением ООО «УЗОДЦ» обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением о признании решения ТФОМС Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419 незаконным.

В ходе рассмотрения дела ООО «УЗ областной диагностический центр» в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнило предмет заявленных требований, отказавшись в части признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419 в сумме неоплат в размере 4172,82 руб., штрафа в размере 6690,89 руб. в отношении пациентов ФИО11, ФИО5, ФИО8.

В силу части 2 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявитель вправе до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела, отказаться от заявления полностью или частично. Суд считает отказ ООО «УЗ областной диагностический центр» от заявленных требований в части признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419 в сумме неоплат в размере 4172,82 руб., штрафа в размере 6690,89 руб. не противоречащим закону и не нарушающим права других лиц.

В соответствии с п. 4 ч. 1 статьи 150, ст. 189 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при отказе заявителя от части заявленных требований и принятии отказа судом производство по делу в указанной части подлежит прекращению.

Таким образом, предметом заявленных требований является признание незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419 в части суммы неоплат в размере 5467,84 руб., штрафа в размере 8633,40 руб.

Суд, исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в их взаимной связи и в совокупности, заслушав представителей участвующих в деле лиц, приходит к следующим выводам.

На основании части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Отсутствие предусмотренной статьей 198 АПК РФ совокупности условий, необходимой для оспаривания ненормативного правового акта, действия, решения, влечет в силу части 3 статьи 201 АПК РФ отказ в удовлетворении заявленных требований.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт.

На основании статьи 65 АПК РФ обязанность по обоснованию и доказыванию фактов нарушения прав и законных интересов возлагается на лицо, обратившееся в арбитражный суд в порядке главы 24 АПК РФ.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1). Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 2).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, урегулированы Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, определенным Правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, в приложении к которому определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, среди прочего, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю.

Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентирован положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

На основании приведенной нормы медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 4, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Между ТФОМС Ивановской области и Ивановским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в соответствии со ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2023 № 1, в соответствии с условиями которого ТФОМС Ивановской области предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства для оплаты медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется осуществлять оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н).

Во исполнение ст. 39 Закона № 326-ФЗ, между Ивановским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «УЗ ОДЦ» и ТФОМС Ивановской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2023 № 65, по условиям которого ООО «УЗ ОДЦ» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу п. 7.1. Договора, СМО обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах, распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пункт 7.3 Договора предусматривает обязанность СМО проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как усматривается из обстоятельств дела, оспариваемым решением по итогам проведения повторной медико-экономической экспертизы (заключение от 29.09.2023 № 34), Фонд согласился с выводами страховой медицинской организации и подтвердил правомерность и обоснованность выводов заключения по результатам медико-экономические экспертизы от 11.08.2023 № 29160, которым Обществу отказано в оплате медицинской помощи ввиду выявления кода нарушения 2.16.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

При вынесении оспариваемого решения ТФОМС не учтено следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда РФ, в целях обеспечения выполнения публичной обязанности и возмещения ущерба, понесенного казной в результате ее неисполнения, законодатель вправе устанавливать меры принуждения в связи с несоблюдением законных требований государства. Такие меры могут быть как правовосстановительными, обеспечивающими исполнение налогоплательщиком его конституционной обязанности по уплате налогов, то есть погашение недоимки и возмещение ущерба от несвоевременной и неполной уплаты налога, так и штрафными, возлагающими на нарушителей дополнительные выплаты в качестве меры ответственности (наказания). При этом в выборе принудительных мер законодатель ограничен требованиями справедливости, соразмерности и иными конституционными и общими принципами права. Санкции штрафного характера должны отвечать вытекающим из Конституции требованиям справедливости и соразмерности. Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (Постановление Конституционного Суда РФ от 15 июля 1999 г. № 11-П).

В Определении Конституционного Суда РФ от 5 ноября 2003 г. N 349-О разъяснено, что по смыслу ст. 55 (ч. 3) Конституции исходя из общих принципов права введение ответственности за административное правонарушение и установление конкретной санкции, ограничивающей конституционное право, должно отвечать требованиям справедливости, быть соразмерным конституционно закрепленным целям и охраняемым законным интересам, а также характеру совершенного деяния. Аналогичная правовая позиция отражена и в Постановлении Конституционного Суда РФ от 25 февраля 2014 г. № 4-П, Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П.

Вышеизложенные правовые позиции Конституционного Суда РФ имеют универсальный характер и, следовательно, основополагающее значение также и при рассмотрении судами споров, связанных с привлечением к ответственности за нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании.

Следовательно, необходимость установления судом всех признаков (объективных и субъективных) вменяемого состава правонарушения является единственным и достаточным основанием для привлечения к лица к юридической ответственности.

В соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ 26.01.2023 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2023 год (далее - Тарифное соглашение), предметом которого является установление способов и условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ивановской области, размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 2.1.2 Тарифного соглашения установлено, что оплата отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при наличии направления от врача в соответствии с порядком направления на такие исследования. Тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях установлены в приложении № 22 к Тарифному соглашению, в зависимости от количества зон, в отношении которых застрахованному лицу проводилось МРТ или КТ-исследование.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ согласно которой сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы удерживается в размерах, определяемых, в том числе, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся Приложением к Порядку № 231н.

Приложение к Порядку № 231н содержит Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), среди которых предусмотрены такие основания как «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», что соответствует коду дефекта 2.16.1.

Перечень оснований и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи содержится в Приложении № 43 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2023 год.

В соответствии с пунктом 2.16.1 раздела 2 Приложения № 43 к Тарифному соглашению «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» влечет применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 0,1 стоимости затрат и штрафа в размере 0,3 стоимости затрат.

Согласно пунктам 13 и 17 Правил проведения рентгенологических исследований, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.06.2020 года № 560н, направление для проведения рентгенологического исследования должно содержать указание, в частности, анатомической области и (или) органа (органов), подлежащих обследованию, а протокол, составленный по результатам проведения рентгенологического исследования, должен содержать, в том числе, указание анатомической области такого исследования.

При этом в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, которая утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 года № 804н, магнитно-резонансная томография разных частей тела и/или органов является разными (самостоятельными) медицинскими услугами, имеющими разные коды услуги.

Материалами дела подтверждено, что оказанные пациентам виды исследования имеют различные коды в соответствии с вышеуказанной номенклатурой медицинских услуг, то есть являются самостоятельными медицинскими услугами, подлежащими отдельной оплате.

Ссылка ТФОМС на то, что DWI исследование и МРТ исследование одного участка не подлежат отдельной оплате судом отклоняются, поскольку DWI исследование представляет собой исследование в динамике, МРТ-исследование – в статике. Как указано ранее согласно Номенклатуре медицинских услуг, которая утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 года № 804н, данные услуги имеют самостоятельные коды, а, следовательно, подлежат отдельной оплате.

Доводы ТФ ОМС и Страховой компании о том, что МРТ-исследование, которое проведено в отношении одного пациента в течение одного дня, вне зависимости от того, что такое МРТ-исследование проводилось в отношении разных частей тела и/или органов пациента, является одной Единицей помощи и по результатам такого МРТ-исследования должно составляться одно Заключение, не могут быть приняты во внимание, так как противоречат указанному выше нормативному регулированию (пункту 2.10 Методических рекомендаций, подпункту 2 пункта 2.2 Тарифного соглашения, пунктам 13 и 17 Правил и Номенклатуре).

Также судом принято во внимание, что тарифное соглашение на 2023 год предусматривает не отдельную оплату каждой зоны, а доплату к базовому тарифу в размере около 20%.

В данном случае ООО «УЗОДЦ» выполнило свои обязанности в части соблюдения прав застрахованных лиц – провело на основании имеющихся направлений диагностическое исследование не по одному исследованию. Указанные в заключении исследования являются отдельными единицами исследований. Доказательств того, что ООО «УЗ ОДЦ» организовывало проведение исследования оказания медицинской помощи не соответствующему тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, в материалах дела не имеется.

Учитывая вышеизложенное, вина ООО «УЗОДЦ» в нарушении применения тарифа, не соответствующему установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, отсутствует, ее наличие материалами дела не доказано, следовательно, возложение на учреждение обязанности по уплате штрафа за несвоевременное оказание медицинской помощи в части проведения диагностических исследований МРТ/DWI является необоснованным.

Оценив все доказательства в их взаимосвязи и совокупности с конкретными обстоятельствами дела, суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение от 10.10.2023 № 06-4419 в оспариваемой части не соответствует Закону № 326-ФЗ, а вина заявителя материалами дела не доказана.

В этой связи в рассматриваемой ситуации нельзя признать, что жалоба Общества рассмотрена Фондом полного, объективно, всесторонне, с соблюдением норм закона, регламентирующих спорные правоотношения, и с учетом всех имеющих значение для ее рассмотрения обстоятельств.

При изложенных обстоятельствах, оспариваемое решение Фонда не соответствует положениям действующего законодательства и, как следствие, нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, необоснованно ограничивая его права в части оплаты фактически оказанной медицинской помощи в соответствии с существующими между сторонами правоотношениями.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ во взаимной связи с подлежащими применению положениями действующего законодательства, суд приходит к выводу о том, что в данном случае имеется предусмотренная статьями 198, 201 АПК РФ совокупность условий, необходимых для признания решения ответчика от 10.10.2023 № 06-4419 в оспариваемой части недействительным, в связи с чем заявленное Обществом требование следует удовлетворить.

Оснований для иных выводов из имеющихся материалов дела, при действующем нормативно-правовом регулировании спорных правоотношений, не усматривается.

Доводы ответчика об обратном подлежат отклонению, поскольку учитывая вышеизложенное, основаны на ошибочном толковании норм права и неверной оценке фактических обстоятельств дела.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В целях рассмотрения настоящего заявления Обществом уплачена государственная пошлина в размере 3 000 рублей по платежному поручению от 14.11.2023 № 1051.

Согласно части 5 статьи 96 АПК РФ ввиду прекращения производства по части требований Определение Арбитражного суда Ивановской области от 13.12.2023 о приостановлении действия оспариваемого акта подлежит признанию утратившим силу с момента вступления решения суда в законную силу.

Учитывая признание заявленного требования обоснованным и его удовлетворение, с ответчика в пользу заявителя надлежит взыскать судебные расходы по уплате государственной пошлине в сумме 3 000 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 167, 168, 169, 170, 200, 201 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

1. Производство по делу в части признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419 в сумме неоплат в размере 4172,82 руб., штрафа в размере 6690,89 руб. производство по делу № А17-11583/2023 прекратить в связи с отказом Общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>) от заявленных требований.

2. Уточненные требования Общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>) удовлетворить.

3. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.10.2023 № 06-4419 в части суммы неоплат в размере 5467,84 руб., штрафа в размере 8633,40 руб.

4. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения областной диагностический центр» (ОГРН: <***>; ИНН: <***>) 3000 рублей расходов по уплате государственной пошлины по делу.

5. Признать утратившим силу Определение суда об обеспечении заявления от 13.12.2023 года с момента вступления решения в законную силу.

6. Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд (610007, <...>) в течение месяца со дня принятия в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (603082, г. Нижний Новгород, Кремль, кор. 4) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы (в том числе в электронном виде посредством заполнения формы, размещенной в сети «Интернет» по адресу: https://my.arbitr.ru) подаются через Арбитражный суд Ивановской области.

Судья М.С. Савельева