Постановление от 17 января 2020 г. по делу № А35-3906/2019

ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А35-3906/2019
г. Воронеж
17 января 2020 года
Резолютивная часть постановления объявлена 15 января 2020 года

Постановление в полном объеме изготовлено 17 января 2020 года

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Афониной Н.П.,

судей Письменного С.И.,

ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование: ФИО3 – представитель по доверенности №225/20 от 01.01.2020;

от общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К»: ФИО4 – представитель по доверенности 46 АА 1066882 от 22.09.2017;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>) на решение Арбитражного суда Курской области от 17.10.2019 делу № А35-3906/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование о взыскании 402 173 руб. 77 коп.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее – ООО «Медассист-К», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (далее – ООО ВТБ МС, ответчик) о взыскании 402 173 руб. 77 коп. задолженности по договору №106/139 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2016.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области (далее - третье лицо, Фонд ОМС).

Решением Арбитражного суда Курской области от 17.10.2019 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой указывает на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела и нарушение норм материального права, просит принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. Ответчик ссылается на то, что по условиям заключенного сторонами договора ответчик производит оплату медицинской помощи в пределах утвержденного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объёма в программе обязательного медицинского страхования.

В заседании суда представитель ООО ВТБ МС поддержал доводы жалобы, просил их удовлетворить.

Представитель ООО «Медассист-К» возражал против удовлетворения доводов жалобы.

Фонд ОМС явку представителей в судебное заседание не обеспечил, о слушании дела извещен надлежащим образом.

Через канцелярию суда от Фонда ОМС поступило заявление о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассматривается в отсутствие не явившихся представителей третьего лица, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства.

В силу части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Рассмотрев доводы апелляционной жалобы, исследовав в совокупности материалы дела, выслушав представителей, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта в силу нижеследующего.

Как следует из материалов дела, 01.10.2016 между страховой медицинской организацией - открытое акционерное общество «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (организация) был заключен договор №106/139 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В дальнейшем страховая медицинская организация - открытое акционерное общество «РОСНО-МС» было реорганизовано в форме преобразования в ООО ВТБ МС.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу с 01.10.2016 и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Пунктом 10 договора предусмотрено, что действие договора продлевается на последующие календарные годы, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно пункту 4.1. договора (в редакции дополнительного соглашения от 01.01.2018) страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 5 числа каждого месяца, следующего за месяцем предоставления организацией счетов и реестров счетов.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пункта 5.6. договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги в соответствии с тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2018 год.

По факту оказания услуг истцом ежемесячно в соответствии с п. 5.6. договора составлялся акт выполненных работ, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Так в страховую компанию был направлен счет №12 от 31.12.2018 на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь месяц 2018 года на сумму 6 114 150 руб. 47 коп.

В соответствии с реестром (основной) ООО «Медассист-К» была оказана медицинская помощь:

- медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 17 случаев на сумму 1 547 671 руб. 15 коп.;

- медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 193 случаев на сумму 4 255 475 руб. 28 коп.;

- амбулаторная помощь в количестве 228 случаев на сумму 211 004 руб. 04 коп.

Указанный акт выполненных работ от 31.12.2018 был подписан ответчиком на сумму 6 058 635 руб. 27 коп. и возвращен в ООО «Медассист-К» 24.01.2019.

Также в страховую компанию был направлен счет №12 от 31.12.2018 на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь месяц 2018 года на сумму 117 513 руб.

В соответствии с реестром (случаи высокотехнологичной медицинской помощи) ООО «Медассист-К» была оказана медицинская помощь в количестве 1 случая на сумму 117 513 руб.

Акт выполненных работ на 31.12.2018 был подписан двумя сторонами без разногласий на общую сумму 11 7 513 руб. и возвращен в ООО «Медассист-К» 24.01.2019.

Кроме того, в страховую компанию был направлен счет №14 от 31.12.2018 на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь месяц 2018 года на сумму 401 264 руб. 30 коп.

В соответствии с реестром (онкологические случаи) ООО «Медассист-К» была оказана медицинская помощь:

- медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 6 случаев на сумму 329 348 руб. 64 коп.;

- медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 4 случая на сумму 71 915 руб. 66 коп..

Акт выполненных работ на 31.12.2018 был подписан двумя сторонами без разногласий на общую сумму 401 264 руб. 30 коп. и возвращен в ООО «Медассист-К» 24.01.2019.

Таким образом, в актах сверки общая сумма, подлежащая оплате за предоставленную медицинскую помощь, уменьшена страховой компанией на 402 173 руб. 77 коп. (на 140 631 руб. 09 коп. - дневной стационар и на 261 542 руб. 68 коп. - стационарная помощь).

Как указал истец, в последующем в ООО «Медассист-К» поступил акт от 31.01.2019 медико-экономического контроля счета №13 от 31.12.2018 за оказанную медицинскую помощь по медицинской организации ООО «Медассист-К», в котором указано, что медицинская организация допустила нарушение п. 5.3.2. (превышение объемов) и сумма неоплаты равна 402 173 руб. 77 коп. (140 631 руб. 09 коп. - дневной стационар, 261 542 руб. 68 коп.- стационарная помощь).

Полагая отказ в оплате оказанных ООО «Медассист-К» услуг в размере 402 173 руб. 77 коп. необоснованным, истец направил в адрес страховой медицинской организации претензию №94 от 20.03.2019 с требованием оплатить оказанные услуги в полном объеме, которая осталась без удовлетворения.

Как указал истец, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, попадают под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Ссылаясь на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил №158н, а также на надлежащие исполнение своих обязанностей, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с ответчика не выплаченной суммы в размере 402 173 руб. 77 коп.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из их обоснованности. Соглашаясь с выводом суда области, судебная коллегия апелляционной инстанции руководствуется следующим.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также – программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Статьёй 16 Закона №326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из части 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ, отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объём и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Стороны договора № 106/139 от 01.10.2016 являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования. Как верно отметил суд области, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми её видами, которые поименованы в программе).

С учётом изложенного, судебная коллегия полагает правомерным вывод суда области о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам в декабре 2018 г. подтверждается актами медико-экономического контроля и не оспаривается ответчиком.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила №158н).

Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 110 Правил №158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил №158н определено, что объёмы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, ссылка ответчика на лимиты предоставления медицинской помощи и добровольное принятие истцом условий договора медицинского страхования № 106/139 от 01.10.2016 обоснованно отклонена судом области как противоречащая Правилам №158н.

В силу частей 6-9 статьи 38 Закона №326-ФЗ и пункта 123 Правил №158н объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

При этом действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственности за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения. Само по себе превышение установленных объёмов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию над запланированными на соответствующий отчётный период не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг. Аналогичная правовая позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 12.10.2016 №305-ЭС16-12650.

Согласно части 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что доказательств включения истцом в счёт на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ООО «Медассист-К» ненадлежащих тарифов не представлено, как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объёме, суд области пришел к правомерному выводу об удовлетворении исковых требований в части взыскания с ответчика в пользу истца задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 106/139 от 01.10.2016 в размере 402 173 руб. 77 коп.

Доводы заявителей направлены на переоценку выводов арбитражного суда первой инстанции, сделанных на основании представленных доказательств, в связи с чем подлежат отклонению.

Судом первой инстанции при рассмотрении дела были полно установлены фактические обстоятельства дела, всесторонне исследованы доказательства, представленные лицами, участвующими в деле, им дана надлежащая правовая оценка и принято решение, соответствующее требованиям норм материального и процессуального права.

По мнению суда апелляционной инстанции, оценка доказательств произведена судом первой инстанции в соответствии с правилами, установленными статьей 71 АПК РФ. Обстоятельства дела установлены верно.

Нарушений норм процессуального законодательства, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятых судебных актов, допущено не было.

При таких обстоятельствах обжалуемое решение следует оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В силу статьи 110 АПК РФ государственная пошлина за подачу апелляционной жалобы относится на ее заявителя и возврату либо возмещению не подлежит.

Руководствуясь статьями 110, 268, частью 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Курской области от 17.10.2019 делу №А35-3906/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судьяН.П. Афонина

СудьиС.И. Письменный

ФИО1