Решение от 22 августа 2022 г. по делу № А78-3161/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А78-3161/2022
г. Чита
22 августа 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 18 августа 2022 года

Решение изготовлено в полном объёме 22 августа 2022 года


Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Минашкина Д.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело

по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 674674, Забайкальский край, Краснокаменский р-он, <...>),

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672000. <...>)

о признании недействительным решения №10/к-б/21 от 28.01.2022 и обязании устранить допущенные нарушения,

третьи лица - Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672038, <...>), Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672000, <...>),


при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО2, представителя по доверенности №1 от 12.01.2022;

от заинтересованного лица – ФИО3, главного специалиста-эксперта юридического отдела по доверенности №3/2022 от 10.01.2022, ФИО4, начальника отдела защиты прав застрахованных по доверенности №7/2022 от 10.01.2022;

от третьего лица (ГК «Забайкалмедстрах») – ФИО5, старшего юрисконсульта отдела правового и кадрового обеспечения по доверенности №71 от 01.08.2022.


Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» (далее – заявитель, ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России) обратилось в арбитражный суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Забайкальского края, фонд) с заявлением о признании недействительным решения по претензии от 28.01.2022 №10/к-б/21 и обязании устранить допущенные нарушения.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования на предмет спора, в деле участвуют Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (далее – ГУЗ «ЗКПАБ») и Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – ГК «Забайкалмедстрах»).

В судебном заседании представитель заявителя требование поддержал полностью.

Представители заинтересованного лица заявленное требование не признали по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему, просили отказать ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России в удовлетворении его заявления.

Представитель ГК «Забайкалмедстрах» согласился с позицией заинтересованного лица, поддержал доводы согласно представленных письменных возражений.

ГУЗ «ЗКПАБ» явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, о времени и месте его проведения извещено надлежащим образом в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). Надлежащее уведомление участвующих в деле лиц подтверждается находящимися в материалах дела доказательствами, согласно которым они о факте возбуждения производства по настоящему делу извещены. В связи с этим, и учитывая, что информация о времени и месте судебного заседания размещалась на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также исходя из положений части 6 статьи 121 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что неявка указанного лица в судебное заседание не является препятствием для рассмотрения дела по существу по правилам части 5 статьи 156, части 2 статьи 200 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы участвующих в деле лиц, суд установил следующее.

ГК «Забайкалмедстрах» в отношении заявителя по предъявленным счетам на медицинские услуги №387 от 01.09.2021 (сумма 428,22 руб.) и №389 от 01.10.2021 (сумма 428,22 руб.) с учетом повторности обращения по заболеванию была проведена медико-экономическая экспертиза по срокам оказания медицинской помощи с 17.08.2021 по 30.08.2021 и с 06.09.2021 по 15.09.2021, по результатам которой составлены акты №27500962116/1 и №27500962116/2 от 18.11.2021 (далее - акты МЭЭ) соответственно (т. 1, л.д. 67-100).

Данными актами зафиксированы нарушения с кодом дефекта 2.16.2 приложения №18 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)», выразившиеся в: несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов; включении в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу; отсутствии записей хирурга от 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021 (т. 2, л.д. 25-29).

Итоговыми выводами указанных актов явились отказ заявителю в оплате 856,44 руб. (428,22 руб.+428,22 руб.) и наложение штрафов в сумме 13 201 руб. (6600,50 руб.+6600,50 руб.) согласно решению №4750096212 от 18.11.2021 со сроком его исполнения до 18.12.2021 (т. 1, л.д. 64-66).

Заявитель, не согласившись с таким подходом, обратился в ГК «Забайкалмедстрах» с протоколами разногласий №1-01-27/3730 и №1-01-27/3731 от 07.12.2021 (т. 1, л.д. 61-63), где указал, что оплата предъявленных счетов должна быть произведена, а штрафы не должны начисляться, поскольку медицинская карта №11835 оформлена в 2-х томах, второй из которых находится в Краснокаменском отделении ГУЗ «ЗКПАБ» и вины ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России в её непредставлении в страховую медицинскую организацию нет. При этом содержащиеся записи посещений пациентом хирурга от 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021 фактически имеются, что подтверждено прилагаемыми копиями таких записей из названной карты. Обращено внимание также и на то, что штрафы предъявлены за непредставление одной и той же карты дважды, что не соответствует пункту 79 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее – Порядок №231н).

Ответом от 21.12.2021 №4234 (т. 1, л.д. 60) ГК «Забайкалмедстрах» поставило в известность заявителя об обоснованности выводов специалиста-эксперта касательно выявленных нарушений с применением кода дефекта 2.16.2 по причине отсутствия записей врача-хирурга в медицинской документации, подтверждающих факт оказания медицинской помощи.

Полагая необоснованными заключения ГК «Забайкалмедстрах» заявитель на основании статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) и главы Х Порядка №231н согласно письму от 12.01.2022 №1-07-27/45 обратился в ТФОМС Забайкальского края с претензиями №1-07-27/43 и №1-07-27/44 на акты МЭЭ.

Заинтересованным лицом с учетом уведомления №10/к-б/5 от 18.01.2022, адресованного ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России и ГК «Забайкалмедстрах», на основании части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ и пункта 83 Порядка №231н с целью контроля деятельности и проверки обоснованности заключений специалистов-экспертов (экспертов) качества медицинской помощи при организации контрольно-экспертных мероприятий за период 17.08.2021 – 15.09.2021 проведена реэкспертиза.

Актом повторной медико-экономической экспертизы №261 от 28.01.2022 по 2 случаям (100%) экспертного заключения страховой медицинской организации заинтересованным лицом зафиксировано совпадение с экспертным заключением специалистов ТФОМС Забайкальского края с указанием на то, что на каждого пациента в медицинской организации (или его структурном подразделении), оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение. Нарушений проведения медико-экономической экспертизы не выявлено. Удержанные суммы и финансовые санкции восстановлению и возврату не подлежат.

Решением фонда №10/к-б/21 от 28.01.2022 претензия заявителя признана необоснованной, а заключение ГК «Забайкалмедстрах» о применении финансовых санкций на основании актов МЭЭ оставлено в силе.

Полагая данное решение фонда не соответствующим закону и нарушающим права и интересы заявителя в сфере его экономической деятельности ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России обратилось в суд с требованием о признании его недействительным и об обязании устранить допущенные нарушения.

По существу рассматриваемого требования суд приходит к следующим выводам.

Статьёй 1 Закона №326-ФЗ определена сфера регулирования отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, оснований возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 этой же статьи Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из части 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ), утвержденному Приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н.

В соответствии с положениями статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 14 Порядка №231н (с учетом части 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ) медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (подпункт 2 пункта 17 Порядка №231н).

На основании подпункта 1 пункта 26 Порядка №231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку.

В соответствии с пунктом 45 Порядка №231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (реэкспертиза), а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка №231н).

В данном случае, как установлено в акте фонда №261 от 28.01.2022, составленном по результатам повторной медико-экономической экспертизы, и послужившим основанием принятия оспариваемого решения, страховой медицинской организацией (ГК «Забайкалмедстрах») выявлены 2 случая (100%) нарушений при оказании медицинской помощи (№ медицинской документации – 11835) в периоды 17.08.2021-30.08.2021 и 06.09.2021-15.09.2021, соответствующие коду 2.16.2, что влечет санкции в виде неоплаты суммы в размере 856,44 руб. и штрафов в размере 13 201 руб.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Пунктом 2 части 1 статьи 79 Закона №323-ФЗ определено, что медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.

Согласно пункту 11 части 1 статьи 79 Закона №323-ФЗ медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждена учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и порядок ее заполнения (далее – Порядок заполнения карты).

Пунктами 1, 2 Порядка заполнения карты закреплено, что учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. На каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (пункт 4 Порядка заполнения карты).

Исходя из пунктов 6 - 10 Порядка заполнения карты её титульный лист заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер карты - индивидуальный номер учета карт, установленный медицинской организацией. В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.1 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н, ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях и заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Таким образом, в медицинской карте амбулаторного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Приложением к Порядку № 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), по аналогии с которым разработано ранее приведенное приложение №18 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год, где коду дефекта медицинской помощи (нарушению) -2.16.2, установленному при проведении медико-экономической экспертизы ГК «Забайкалмедстрах», поддержанному заинтересованным лицом, соответствует включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Как отмечено ранее, актами МЭЭ и письмом ГК «Забайкалмедстрах» от 21.12.2021 №4234 (т. 1, л.д. 60, 67, 68, 99, 100) в качестве нарушения буквально зафиксировано несоответствие данных реестра счетов данным медицинской документации (амбулаторной карты пациента №11835), а именно - в реестре счетов заявителем поданы на оплату посещения пациентом врача хирурга 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021, однако в представленной медицинской документации нет записей врача-хирурга, подтверждающих факт оказания медицинской помощи в указанный период.

Между тем, из имеющейся в материалах дела выкопировки медицинской карты №11835 пациента ФИО6, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (т. 2, л.д. 15-21), сличенной с её оригиналом в судебном заседании 20.07.2022, переданным по запросу суда от 08.06.2022 применительно к статье 66 АПК РФ (т. 1, л.д. 145, т. 2, л.д. 43), следует, что в ней содержатся записи врача-хирурга от 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021.

С учетом этого выводы об отсутствии данных записей в амбулаторной карте этого пациента, подтверждающих факт оказания медицинской помощи в указанные периоды, не соответствуют действительности, и потому в основу оспариваемого решения заинтересованного лица не могли быть положены.

При этом само по себе наличие двух частей одной такой карты, выкопировки из которых с записями приема пациента за август (17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021) и сентябрь (06.09.2021, 15.09.2021) были представлены заявителем с протоколами разногласий от 07.12.2021 №1-01-27/3730 и №1-01-27/3731 на акты МЭЭ ГК «Забайкалмедстрах», не свидетельствует о наличии двух амбулаторных карт пациента, поскольку каждая из двух её частей имеет один и тот же номер – №11835, в них прослеживается последовательная периодичность и хронология записей.

Кроме того, несмотря на то, что заявителем на ревизию по запросу ГК «Забайкалмедстрах» от 21.10.2021 №01/К-Б/10683 (т. 1, л.д. 132-133) изначально были представлены выкопировки из амбулаторной карты пациента по причине её нахождения в Краснокаменском патологоанатомическом отделении ГУЗ «ЗКПБ» (в период с 20.10.2021 по 28.12.2021), о чем свидетельствует его письмо от 16.05.2022 (т. 1, л.д. 120), данное обстоятельство не исключает фактического наличия и соответствия записей этих выкопировок из амбулаторной карты её действительному содержанию, тем более что страховая медицинская организация в приведенном запросе указала на возможность представления заявителем копий такой карты, заверенных подписью его руководителя.

В этой связи заявителем по объективным причинам к установленному пятидневному сроку с момента получения указанного запроса не мог быть представлен оригинал испрошенной медицинской документации, и потому к нему санкция, соответствующая коду дефекта (нарушения) 2.12 - за непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от федерального фонда или территориального фонда или страховой медицинской организации, не была применена.

Соответственно наложение штрафов за отсутствие спорных записей за август и сентябрь 2021 года по одной и той же медицинской документации неправомерно, тем более что санкция сложена на сумму 13 201 руб. (6600,50 руб.*2), что недопустимо в силу пункта 79 Порядка №231н, в соответствии с которым при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Не могут заслуживать внимания доводы ТФОМС Забайкальского края (см. дополнение к отзыву вх. №А78-Д-4/77751 от 11.08.2022) касательно того, что им при повторной медико-экономической экспертизе установлены несоответствия в представленной амбулаторной карте пациента и реестре счетов, предъявленных заявителем к оплате (в реестрах счетов от 23.08.2021 – сведения о враче-рентгенологе ФИО7, а в амбулаторной карте – описание рентгенограммы за подписью ФИО8; в реестрах счетов от 06.09.2021 – 2 посещения врача одной и той же специальности, а в амбулаторной карте 1 запись за подписью ФИО9; в реестрах счетов от 15.09.2021 – обращение к врачу-хирургу ФИО10, а в амбулаторной карте – запись за подписью ФИО9), поскольку актом реэкспертизы от 28.01.2022 №261 указанные нарушения заинтересованным лицом не были зафиксированы, а по итогу оценки заключений ГК «Забайкалмедстрах» фондом поддержана позиция этой страховой медицинской организацией (с указанием на совпадение с экспертным заключением специалистов) о выявленных 2 (100%) случаях нарушений, никак не соотносимых с приведенными, со ссылкой на пункт 2 Порядка заполнения карты. При этом, как отмечено ранее, ГК «Забайкалмедстрах» было установлено нарушение, буквально выразившееся в отсутствии записей врача-хирурга в медицинской документации, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, в августе и сентябре 2021 года, что не одно и то же.

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, к числу которых относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Между тем, как усматривается из материалов дела, медицинская документация со спорными записями имеется, а выводы фонда, содержащиеся в акте повторной медико-экономической экспертизы, послужившие поводом для принятия оспариваемого решения, с учетом ранее приведенных обстоятельств являются преждевременными, поскольку им не опровергнут факт оказания пациенту, медицинская карта которого являлась предметом экспертизы, медицинской помощи.

Таким образом, правовые основания для утверждения примененных к заявителю санкций (отказа в оплате, штрафы) по коду 2.16.2 у фонда в рассматриваемом случае отсутствовали.

Также суд не может согласиться с позицией заинтересованного лица (пункт 3.4 дополнения к отзыву от 20.05.2022 – т. 1, л.д. 121-123, пункт 2 дополнения к отзыву от 03.06.2022 – т. 1, л.д. 135-136) по поводу того, что оспариваемое решение не обладает признаками ненормативного правового акта и не подлежит оспариванию в суде, поскольку не содержит предписаний, распоряжений, санкций, влекущих юридические последствия для заявителя, а потому не может нарушать его права и законные интересы в сфере экономической деятельности, с учетом следующего.

Согласно Определению Верховного Суда РФ от 19.08.2019 №307-ЭС19-4440 по делу №А56-104785/2018 под ненормативным правовым актом понимается правовой акт индивидуального характера, устанавливающий, изменяющий или отменяющий права и обязанности конкретных лиц. Такого рода акт властно-распорядительного характера должен содержать обязательные предписания, распоряжения, влияющие на их гражданские права и охраняемые законом интересы. Характерной особенностью ненормативного правового акта является содержание в нем обязательных предписаний (правил поведения), порождающих юридические последствия.

В Определении Верховного Суда РФ от 28.03.2019 №302-ЭС19-3163 по делу №А19-18952/2018 под ненормативным правовым актом государственного органа понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом в отношении конкретного лица, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающие права и охраняемые законом интересы и влекущие неблагоприятные юридические последствия для этого лица.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Законом №326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Частью 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, акт экспертизы обжалуется только в фонд, который принимает соответствующее решение. Решение фонда обжалуется в судебном порядке.

Пунктом 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 №21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» разъяснено, что к решениям, которые могут быть оспорены в суде, относятся индивидуальные акты применения права наделенных публичными полномочиями органов и лиц, принятые единолично либо коллегиально, содержащие волеизъявление, порождающее правовые последствия для граждан и (или) организаций в сфере административных и иных публичных правоотношений.

Решения могут быть приняты как в письменной, в том числе в электронной форме (в частности, в автоматическом режиме), так и в устной форме.

По правилам главы 22 КАС РФ, главы 24 АПК РФ могут быть оспорены в том числе письменные решения, имеющие ненормативный характер, для которых законодательством установлены определенные требования к порядку принятия, оформлению (реквизитам), содержанию.

Соответственно, оспариваемое решение фонда отвечает критерию ненормативного правового акта, его обжалование в судебном порядке прямо установлено законом.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Исходя из содержания и смысла пункта 1 статьи 11 ГК РФ и части 1 статьи 4 АПК РФ целью обращения лица, право которого нарушено, в арбитражный суд является восстановление нарушенного права этого лица.

Условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд, являются: установление наличия у заявителя принадлежащего ему субъективного материального права или охраняемого законом интереса, факта его нарушения и факта нарушения права заявителя именно ответчиком.

В рассматриваемом случае оспариваемое решение фонда не соответствует требованиям Закона №326-ФЗ, который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а утвержденные им санкции нарушают права и законные интересы заявителя в сфере его экономической деятельности, необоснованно возлагая бремя по их уплате.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В связи с изложенным, заявленное требование подлежит удовлетворению, а оспариваемое решение фонда признанию недействительным.

Расходы по уплаченной заявителем государственной пошлине подлежат распределению в порядке статьи 110 АПК РФ, с учетом пункта 21 Постановления Пленума ВАС РФ № 46 от 11.07.2014 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», в соответствии с которым если судебный акт принят не в пользу государственного органа (органа местного самоуправления), должностного лица такого органа, за исключением прокурора, Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, расходы заявителя по уплате государственной пошлины подлежат возмещению соответствующим органом в составе судебных расходов.

Руководствуясь ст.ст. 110, 112, 167-170, 197, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

Заявленное требование удовлетворить.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 28.01.2022 №10/к-б/21 по претензии, как несоответствующее Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края устранить допущенное нарушение прав и законных интересов Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» 3000 руб. расходов по государственной пошлине, уплаченной платежным поручением №42308 от 28.03.2022.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Четвёртый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Забайкальского края.


Судья Д.Е. Минашкин