Решение от 9 марта 2021 г. по делу № А13-9247/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-9247/2020
город Вологда
09 марта 2021 года


Резолютивная часть решения объявлена 04 марта 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 09 марта 2021 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Савенковой Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном онлайн-заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Клиника репродукции «Вита ЭКО» о признании недействительным решения государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 26.03.2020 № 82, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ – Мед»,

при участии в судебном заседании от заявителя ФИО2 по постоянной доверенности от 22.05.2020, от ответчика ФИО3 по постоянной доверенности от 11.01.2021 № 3,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Клиника репродукции «Вита ЭКО» (далее – Общество, Клиника) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Фонд) о признании недействительным решения от 26.03.2020 № 82.

Определением суда от 03 сентября 2020 года в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая Компания «СОГАЗ – Мед» (далее – АО «СК СОГАЗ – Мед»).

В обоснование заявленных требований Общество указало на несоответствие оспариваемого решения Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и нарушение своих прав.

Фонд в отзыве от 11.08.2020 № 04/4341 и его представитель в судебном заседании требования общества не признали, ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого решения, отсутствие нарушений прав и законных интересов заявителя.

АО «СК СОГАЗ – Мед» в отзыве поддержало позицию Фонда.

Представители третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явились. Дело рассмотрено в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в отсутствие представителей АО «СК СОГАЗ – Мед».

В судебном заседании 25 февраля 2021 года объявлен перерыв до 04 марта 2021 года.

Заслушав представителей Общества и Фонда, исследовав доказательства по делу, суд считает предъявленные требования не подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, между Обществом и АО «СК СОГАЗ – Мед» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 49, согласно пункту 1 которого Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Общества на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Обществом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Как следует из материалов дела, 06.05.2019 ФИО4 выдано направление для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) за счет средств обязательного медицинского страхования № 547-вол-19 в Клинику с диагнозом № 97.8 (другие формы женского бесплодия).

21 мая 2019 года ФИО4 и ФИО5 обратились в Клинику для проведения ЭКО по ОМС; 24.06.2019 они вступили в протокол ЭКО.

При поступлении ФИО4 в дневной стационар Клиники лечащим врачом произведен опрос и осмотр пациентки, сбор анамнеза, интерпретация результатов лабораторных исследований и инструментальных обследований. На основании обследования пациентки лечащим врачом принято решение об уточнении диагноза, указанного в квоте, на диагноз «Бесплодие II трубного генеза № 97.1».

04 июля 2019 года ФИО4 проведена процедура пункции фолликула, на 05.07.2019 все из трех полученных яйцеклеток оплодотворились. Перенос полученных эмбрионов проведен не был, поскольку на пятые сутки они остановились в развитии, о чем 09.07.2019 ФИО4 сообщено сотрудниками Клиники.

В связи с обращением ФИО4 АО «СК СОГАЗ – Мед» проведена экспертиза качества оказанной ей Клиникой медицинской помощи, по результатам которой составлено экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) от 31.10.2019 и акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 14.11.2019 № 1344 (том 1, л.д. 44-52), которыми установлено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код дефекта 3.2.1) на сумму 77 086 руб. 94 коп., что привело к начислению штрафа в размере 7708 руб. 69 коп.

Не согласившись с актом экспертизы качества медицинской помощи и установленным размером финансовой санкции, общество 14.11.2019 направило в адрес страховой медицинской организации возражения на акт (том 1, л.д. 53-54). По результатам рассмотрения возражений последние были признаны необоснованными, в связи с чем Общество, руководствуясь статьей 42 Закона № 326-ФЗ, направило в адрес Фонда претензию от 04.12.2019 (том 1, л.д. 56-57), в которой выразило свое несогласие с результатами проведенной АО «СК СОГАЗ – Мед» экспертизы и указало на необоснованность назначенной финансовой санкции.

В ходе рассмотрения претензии Общества Фондом проведена реэкспертиза качества медицинской помощи от 19.03.2020 № 56 (том 1, л.д. 60 – 64) и принято оспариваемое решение от 26.03.2020 № 82 (том 1, л.д. 59), в котором признано обоснованным применение АО «СК СОГАЗ – Мед» к Обществу финансовых санкций по акту экспертизы качества медицинской помощи от 14.11.2019 № 1344 по пункту 3.2.1 перечня дефектов, нарушений «Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» по 1 случаю оказания медицинской помощи в сумме 7708 руб. 69 коп.

Общество не согласилось с решением Фонда, в связи с чем обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями. Возражая против решения Фонда, общество сослалось на недоказанность факта оказания Клиникой некачественной медицинской помощи.

На основании положений статей 2, 6, 10, 11, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) средства обязательного медицинского страхования приравнены к бюджетным средствам, являются средствами бюджетной системы Российской Федерации, и к правоотношениям, связанным с использованием средств Фонда применяются положения БК РФ.

В статье 34 БК РФ закреплен принцип эффективности использования бюджетных средств который означает, что при составлении и исполнении бюджетов участники бюджетного процесса в рамках установленных им бюджетных полномочий должны исходить из необходимости достижения заданных результатов с использованием наименьшего объема средств (экономности) и (или) достижения наилучшего результата с использованием определенного бюджетом объема средств (результативности).

В силу части 1 статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. В силу части 2 этой же статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

С 28.06.2019 года действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 13 Порядка № 36 в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, предусмотренным пунктом 12 Порядка № 36, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку № 36), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 57 Порядка № 36 контроля реэкспертиза проводится, в том числе, в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 Порядка № 36).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда ОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено судом, страховой медицинской организацией выявлены нарушения при оказании Клиникой медицинской помощи, а именно: лечащий врач без оснований изменил пациентке диагноз с «другие формы женского бесплодия № 97.8» на «бесплодие II трубного генеза № 97.1», при выборе программы ВРТ лечащий врач рекомендовал комбинированное лечение бесплодия, что не соответствует приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (далее – Порядок № 107н).

В соответствии с пунктом 34 Порядка № 107н Показаниями для инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (далее - ИКСИ) являются:

а) тяжелое нарушение сперматогенеза;

г) малое количество ооцитов (менее 4-х).

При вступлении в программу страховой медицинской организацией установлено отсутствие консультации врача-уролога (андролога), который определяет клиническую значимость спермограммы, а также необоснованное неприменение метода ЭКО+ИКСИ.

Указанные нарушения подтверждены актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2020 № 56.

Кроме того, вступившим в законную силу решением Вологодского городского суда Вологодской области от 28 августа 2020 года по делу № 2-3780/2020 по иску ФИО4 и ФИО5 к Клинике о защите прав потребителей установлено, что 02.03.2020 ФИО4 обратилась с заявлением в Следственное управление Следственного комитета Российской Федерации по Вологодской области по факту ненадлежащего оказания ей Клиникой медицинской помощи. В рамках проведения следственной проверки постановлением следователя назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено БУЗ ВО «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Согласно заключению эксперта БУЗ ВО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 17.08.2020 № 13/П-20 на момент поступления в Клинику ФИО4 не обследована, на этапе обращения в Клинику необоснованно изменен диагноз на «бесплодие II, трубного генеза», при том, что в январе 2019 года обследование, а именно гистеросальпингография (методика, позволяющая исследовать проходимость маточных труб и состояние полости матки) опровергает трубно-перитонеальный фактор заболевания (органическое поражение маточных труб или нарушение их функциональной активности), на что указано во врачебных записях от 21.05.2019; отсутствуют данные ультразвукового исследования (далее – УЗИ) при оформлении осмотра 21.05.2019; отсутствуют результаты антропометрических измерений ФИО4 (рост, вес); неполностью собран анамнез (нет информации, когда была первая менструация); неполно проведено обследование (по отклонениям, обнаруженным при УЗИ в органах брюшной полости, отсутствует консультация нефролога); при наличии показаний отсутствует назначение консультации врача-иммунолога; нет осмотра на предмет наличия рубцов от лапароскопии, которую пациентка отрицает, однако сведения о ней указаны в осмотре от 21.05.2019; отсутствуют данные об осмотре ФИО5 врачом урологом-андрологом; при наличии показаний отсутствуют данные о лечении кольпита; отсутствуют результаты контрольного мазка; при наличии у ФИО4 воспалительного процесса слизистой влагалища неправомерно проведена трансвагинальная пункция яичников; в записях отмечено наличии нормоспермии, однако в анализе спермограммы от 19.06.2019 отмечено наличие нормальных сперматозоидов в количестве 3%; на дату проведения трансвагинальной пункции 04.07.2019 отсутствуют результаты спермограммы ФИО5, проведенной в день выполнения пункции яичников, что является нарушением Порядка № 107н; при проведении трансвагинальной пункции 04.07.2019 получено всего 3 ооцита, что является показанием для проведения процедуры ИКСИ, однако процедура ИКСИ ФИО4 не была проведена, что также признано экспертом нарушением Порядка № 107н.

Таким образом, заключение БУЗ ВО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 17.08.2020 № 13/П-20 подтверждает правомерность выводов, изложенных в экспертном заключении от 31.10.2019 и акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 14.11.2019 № 1344, а также акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19.03.2020 № 56.

Указанное заключение признано Вологодским городским судом Вологодской области в рамках дела № 2-3780/2020 в качестве надлежащего доказательства и положено в основу вывода о ненадлежащим оказании Клиникой медицинской помощи ФИО4

В силу статьи 69 АПК РФ вступившее в законную силу решение суда общей юрисдикции по ранее рассмотренному гражданскому делу обязательно для арбитражного суда, рассматривающего дело, по вопросам об обстоятельствах, установленных решением суда общей юрисдикции и имеющих отношение к лицам, участвующим в деле. Поскольку факт ненадлежащего оказания Обществом ФИО4 медицинской помощи установлен решением Вологодского городского суда Вологодской области от 28 августа 2020 года по делу № 2-3780/2020, данные обстоятельства не подлежат доказыванию вновь.

От проведения судебной экспертизы на предмет качества и полноты оказания медицинской помощи по рассматриваемому эпизоду в рамках настоящего дела представитель Общества отказался.

Суд отмечает, что основной целью контроля качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также предупреждение в последующем дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля.

При этом стандарты и клинические рекомендации выступают критериями оценки качества и надлежащего объема выполняемых медицинских мероприятий, а также процедуры их назначения. Невыполнение объемов, предусмотренных стандартом или клиническими рекомендациями процедур, влечет признание медицинской помощи некачественной.

Отступление от стандартов лечения обладает признаком потенциальной вредности, выражающимся в возможности наступления неблагоприятных последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента. В случае, если медицинская организация не выполняет полный перечень медицинских обследований, который включен в стандарт или указан в клинических рекомендациях и на который вправе рассчитывать застрахованные лица, это должно расцениваться как непредоставление застрахованным лицам гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи. Иной подход может сформировать практику ущемления прав застрахованных лиц, поскольку медицинские организации по своему усмотрению могли бы не выполнять объемы предусмотренной медицинской помощи.

Руководствуясь статьями 38, 40 Закона № 326-ФЗ, Порядком № 36, суд приходит к выводу о доказанности установленных Фондом нарушений, допущенных Обществом при оказании медицинской помощи ФИО4

Размер начисленной АО «СК СОГАЗ – Мед» финансовой санкции обществом не оспаривается. При таких обстоятельствах, решение Фонда от 26.03.2020 № 82 является обоснованным, в удовлетворении требований Общества следует отказать.

Поскольку в удовлетворении требований Обществу отказано, в соответствии со статьей 110 АПК РФ затраты по уплате государственной пошлины возлагаются на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

в удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью «Вита ЭКО» признании недействительным решения государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 26.03.2020 № 82 отказать.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

Судья Н.В. Савенкова