Постановление от 12 июля 2018 г. по делу № А82-3938/2017

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-3938/2017
12 июля 2018 года
г. Киров


Резолютивная часть постановления объявлена 10 июля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 12 июля 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судейВеликоредчанина О.Б., Черных Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах - Медицина»

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 10.03.2018 по делу № А82-3938/2017, принятое судом в составе судьи Фирсова А.Д.,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Эксперт - Услуги» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах - Медицина» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

третье лицо: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании 75 000 рублей 51 копейки,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Эксперт - Услуги» (далее – ООО «Эксперт-Услуги», истец) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах - Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина», Общество, ответчик) о взыскании 73 965 рублей задолженности, 1 035 рублей 51 копейки неустойки за период с 01.02.2017 по 14.03.2017, с последующим начислением по день фактической оплаты долга.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 10.03.2018 исковые требования ООО «Эксперт-Услуги» удовлетворены частично. Суд взыскал с ООО «Росгосстрах-Медицина» в пользу истца 73 790 рублей 30 копеек задолженности, 1 033 рубля 06 копеек пени за период с 01.02.2017 по 14.03.2017, с последующим начислением по день фактической оплаты долга. В удовлетворении остальной части иска отказано.

ООО «Росгосстрах-Медицина» с принятым решением суда не согласилось, и обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Ярославской области от 10.03.2018 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Ссылаясь на условия типового договора на оказание медицинской помощи и положения Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, заявитель жалобы указывает, что их условиями предусмотрена обязанность медицинской страховой организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. По мнению Общества, медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

В отзыве на апелляционную жалобу ООО «Эксперт-Услуги» указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Стороны и третье лицо о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между ООО «Росгосстрах-Медицина» (страховая медицинская организация) и ООО «Эксперт-услуги» (медицинская организация) заключен договор № 69 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 30-34).

По условиям договора истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего рабочего дня каждого месяца включительно.

При этом согласно пункту 3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 19.01.2017 № 29/8 медицинская организация может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течение трех месяцев следующих за месяцем в котором была оказана услуга.

Согласно пункту 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор от 01.01.2016 вступает в силу со дня подписания и действует по 31.12.2016 с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10 договора).

В приложении № 1 к договору стороны согласовали объемы медицинской помощи по программе ОМС на 2016 год, в приложении № 3 - Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Во исполнение условий договора ООО «Эксперт-Услуги» оказало застрахованным гражданам медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и выставило страховой компании для оплаты счет от 28.12.2016 на оплату услуг оказанных в декабре 2016 года на общую сумму 77 459 рублей (т. 1 л.д. 76).

Страховая медицинская компания не приняла к оплате выставленный счет в связи с оказанием истцом медицинских услуг сверх установленных объемов, что отражено в акте № 43 от 11.01.2017 (т. 1 л.д. 40-75).

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение страховой медицинской компанией обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, истец обратился к ответчику с претензией от 17.01.2017, в которой потребовал погасить образовавшуюся задолженность (т. 1 л.д. 77).

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения.

Отказ ответчика от оплаты выставленного истцом счета послужил основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Частично удовлетворяя исковое требование, Арбитражный суд Ярославской области руководствовался статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (далее – Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 и исходил из того, что услуги, оказанные застрахованным лицам сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии со статьей 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 5 статьи 15, статьей 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением Правительства Ярославской области от 31.12.2015 № 1457-п утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ярославской области на 2016 год.

ООО «Эксперт-услуги» входит в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках указанной программы.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области на 2016 год от 31.12.2015 (т. 2 л.д. 13-53).

Как следует из материалов дела, и установлено судом первой инстанции, между истцом и ответчиком заключен соответствующий договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в декабре 2016 года истец надлежащим образом оказал медицинские услуги застрахованным страховой компанией лицам; при выставлении счета № 220 от 28.12.2016 на оплату оказанных в декабре 2016 года услуг претензий к качеству у страховой организации не имелось, что следует из акта № 43 от 13.01.2017; качество оказанных медицинских услуг подтверждено представленными в суд первой инстанции экспертными заключениями (протоколы оценки качества медицинской помощи) (т. 3 л.д. 8-54). Доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлено.

В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции установлено, что из содержания карты № 20161003828 следует, что в ней указано два разных диагноза выставленных по результатам обследования больного, в строке 31- указан диагноз дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП), в строке 32- цифрами обозначен код другого диагноза - церебровоскулярная болезнь.

Данные недостатки оформления медицинской документации препятствуют оценке качества действий медицинских работников и являются основанием для применения при проведении экспертизы качества кода дефекта 4.2, указанного в Приложении №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В свою очередь в силу пункта 127.3 Правил обязательного медицинского страхования наличие такого дефекта является основанием для уменьшения оплаты по конкретному страховому случаю, в котором данный дефект выявлен, на 10%.

При указанных обстоятельствах является правильным вывод суда о том, что поскольку, стоимость медицинских услуг составляла 1 747 рублей, оплате по данному конкретному случаю с учетом применения кода дефекта 4.2 подлежит 1 572 рубля 30 копеек.

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения, ответчиком и третьим лицом не оспорен.

Довод Общества о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняются в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов и качество оказанных медицинских услуг, ответчиком не оспаривается.

Доказательств включения Обществом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения Обществом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом в декабре 2016 года медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 73 790 рублей 30 копеек.

Согласно части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичная норма содержится в пункте 7.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 69 от 01.01.2015.

В связи с просрочкой оплаты истцом ответчику начислены пени в сумме 1 035 рублей 51 копейки за период с 01.02.2017 по 14.03.2017, с последующим их начислением по день фактической оплаты долга.

С учетом частичного удовлетворения требования о взыскании задолженности судом правильно признаны обоснованными пени в размере 1 033 рублей 06 копеек.

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно удовлетворил заявленные Обществом требования.

Второй арбитражный апелляционный суд признает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права и с учетом фактических обстоятельств по делу.

Оснований для удовлетворения жалобы заявителя по доводам, изложенным в ней, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 10.03.2018 по делу № А82-3938/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах - Медицина» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

ФИО3

ФИО1