Постановление от 19 февраля 2019 г. по делу № А73-5073/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-170/2019
19 февраля 2019 года
г. Хабаровск


Резолютивная часть постановления объявлена 12 февраля 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 февраля 2019 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Гребенщикова С.И.

Судей: Лесненко С.Ю., Гребенщиковой В.А.

при участии:

от ООО «ВТБ Медицинское страхование»: ФИО1, представитель по доверенности от 01.01.2019 № 091/19; щербакова И.Г., представитель по доверенности от 01.01.2019 № 124/19

от ООО «Виролаб»: ФИО2, представитель по доверенности без номера от 09.01.2019; ФИО3, представитель по доверенности без номера от 01.02.2019; ФИО4, генеральный директор (выписка из ЕГРЮЛ от 12.02.2019)

от Хабаровский краевой ФОМС: представитель не явился

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Виролаб»

на решение от 19.07.2018, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.10.2018

по делу № А73-5073/2018 Арбитражного суда Хабаровского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Степина С.Д., в апелляционном суде судьи Иноземцев И.В., Волкова М.О., Жолондзь Ж.В.

По иску общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»

к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб»

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 222 489 руб. 24 коп.

Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 115432, <...>/1; далее – ООО «ВТБ МС», страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН <***>, ИНН2723134730, адрес: 680011, <...>; далее – ООО «Виролаб», медицинская организация) о взыскании 222 489 руб. 24 коп., составляющих штрафные санкции в размере 100% стоимости оказанных медицинских услуг, предусмотренные пунктами 4.6, 5.1.4 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – Хабаровский ФОМС).

Решением суда от 19.07.2017, оставленным постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.10.2018 без изменения, исковые требования страховой компании удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе ООО «Виролаб» выражает несогласие с принятыми по делу судебными актами, указывает на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, в связи с чем просит обжалуемые решение и апелляционное постановление отменить с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

По мнению заявителя жалобы, предъявленные ему финансовые санкции следует квалифицировать как неустойку (статья 330 ГК РФ), однако судами не установлено нарушений медицинской организацией своих обязательств, поэтому иск удовлетворению не подлежал. При этом отмечает, что выявленные страховой компанией дефекты (отсутствие направлений и ошибки в журнале лабораторных исследований) не могут являться основаниями для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной надлежащим образом. Указывает на отсутствие законодательных предписаний, обязывающих пациентов предъявлять помимо полиса ОМС также направление на обследование. Ссылается на официальные ответы ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667, согласно которым ответственность по пункту 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), наступает только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи. Между тем таких обстоятельств ни истцом в ходе проведенной проверки, ни судами при рассмотрении настоящего спора установлено не было. Напротив, ответчиком в материалы дела представлена вся необходимая первичная документация, подтверждающая факты оказания медицинской помощи по каждому спорному случаю. В подтверждение своей позиции приводит примеры из сложившейся арбитражной судебной практики по аналогичным спорам.

ООО «ВТБ МС» в отзыве на кассационную жалобу опровергает все приведенные в ней доводы и предлагает оставить обжалуемые судебные акты без изменения. Настаивает на том, что любые выявленные дефекты в оформлении первичной документации являются достаточными основаниями для привлечения медицинской организации к ответственности в виде отказа в оплате в полном объеме. Кроме того, обращает внимание на то, что ответчик обжаловал результаты медико-экономической экспертизы в Хабаровский ФОМС, однако в рассмотрении претензии медицинской организации было правомерно отказано, что также установлено судебными актами по делу № А73-18043/2016.

Хабаровским ФОМС также представлен отзыв на кассационную жалобу, в котором он поддерживает позицию истца и полагает, что направление является подтверждением оказания медицинских услуг в рамках программы ОМС, поэтому отсутствие такого документа свидетельствует о платном характере оказанных ответчиком услуг и является основанием для отказа в их оплате за счет средств фонда ОМС.

В судебном заседании кассационной инстанции представители ответчика поддержали доводы поданной жалобы и настаивали на ее удовлетворении, против чего возражали представители истца по мотивам, изложенным в отзыве на жалобу.

Третье лицо извещено о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, однако явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, что не препятствует рассмотрению дела в его отсутствие.

Проверив правильность применения арбитражными судами норм материального и процессуального права с учетом доводов и возражений сторон, Арбитражный суд Дальневосточного округа приходит к следующим выводам.

Как усматривается из материалов дела, между страховой компанией ООО «ВТБ МС» и медицинской организацией ООО «Виролаб» заключен договор от 01.01.2015 № 142115 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая компания – оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктами 2.2, 2.3 договора установлено право страховой компании при выявлении нарушений медицинской организацией своих обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и(или) штрафов, а также применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).


По вопросам обоснованности превышения количества выданных медицинским организациям, имеющим прикрепившееся население, в соответствии с установленной Министерством здравоохранения Хабаровского края маршрутизацией пациентов, направлений пациентам для проведения в иных медицинских организациях лабораторной диагностики, оплачиваемой по самостоятельным тарифам, согласно приказу руководителя ОАО «РОСНО-МС» (правопредшественник истца) проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза ООО «Виролаб» за период с 01.01.2016 по 30.06.2016 по результатам которой выявлены 426 дефекта, отраженные в актах от 05.09.2016 № 35762, № 35763, № 35764, № 35765, № 35766, № 35767, № 35768, № 35769.

На основании вышеуказанных актов в отношении ответчика применены финансовые санкции по пунктам 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) и 5.1.4 (нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов) приложения № 8 к Порядку № 230 в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости, что составило 222 489 руб. 24 коп.

В адрес ответчика истцом направлялась претензия от 22.11.2017 № 5384-МС с требованием оплатить задолженность в размере 222 489 руб. 24 коп., которая ответчиком в добровольном порядке не исполнена, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В данном случае истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой в силу пункта 4 статьи 40 Закона об ОМС подлежат установлению соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пункта 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судами установлено, что результаты проведенной страховой компанией медико-экономической экспертизы оформлены актами от 05.09.2016 № 35762, № 35763, № 35764, № 35765, № 35766, № 35767, № 35768, № 35769, в которых отражены 426 дефекта, с указанием в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи пунктов 4.6, 5.1.4 приложения № 8 к Порядку № 230.

Признавая требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению, суды обеих инстанций пришли к выводу о том, что финансовые санкции могут применяться за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации, в том числе за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин не только на основании приложения № 8 к Порядку № 230, но и в соответствии с пунктами 4.1, 4.6 приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (заключено в г. Хабаровске 29.12.2015, далее – Тарифное соглашение).

При этом судами отмечено, что ООО «Виролаб» оспаривало послуживший основанием для проведения проверки приказ директора страховой компании от 10.08.2016 № МС-20 (дело № А73-15838/2017) и отказ Хабаровского ФОМС в рассмотрении претензии общества на результаты проверочных мероприятий (дело № А73-18043/2016), однако в удовлетворении указанных требований общества было отказано.

Все возражения ответчика относительно выявленных нарушений отклонены судами по мотивам того, указанные в актах проверки коды дефектов 4.6, 5.1.4, являются достаточными основаниями для применения финансовых санкций.

Однако такие выводы судов не могут быть признаны законными и обоснованными, поскольку они сделаны без выяснения всех существенных для дела обстоятельств, что привело к неправильному применению судами норм материального права.

Так, согласно пункту 4.6 приложения № 8 к Порядку № 230 (в редакции, действовавшей на момент проведения проверки), основанием для применения финансовых санкций являлось несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Вместе с тем суды обеих инстанций, несмотря на неоднократно приводившиеся обществом доводы, не проверили, каким образом указанные в актах недостатки (дефекты) привели к несоответствию данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, как на это буквально указано в пункте 4.6 приложения № 8 к Порядку № 230. Мотивированных выводов по данному вопросу обжалуемые судебные акты не содержат.

Кроме того, общество приводило доводы о том, что направление на обследование и журнал лабораторных исследований не относятся к первичной медицинской документации, однако правовая оценка данным доводам судами не дана.

Помимо этого, общество ссылалось на официальные ответы ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667, в которых разъяснено применение пункта 4.6 приложения № 8 к Порядку № 230 и отмечено, что данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Существенными признаками, характеризующими акты, содержащие разъяснения законодательства и обладающие нормативными свойствами, являются: издание их органами государственной власти, органами местного самоуправления, иными органами, уполномоченными организациями или должностными лицами, наличие в них результатов толкования норм права, которые используются в качестве общеобязательных в правоприменительной деятельности в отношении неопределенного круга лиц (пункт 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами»).

Указанные в актах нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: некорректное заполнение полей реестра счетов (пункт 5.1.4 приложения № 8 к Порядку № 230) также судами не анализировались и не оценивались по существу указанных в них недостатков.

Согласно части 4 статьи 170 и части 2 статьи 271 АПК РФ судебные акты первой и апелляционной инстанций должны в обязательном порядке содержать мотивы, по которым суды приняли или отклонили все приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы участвующих в деле лиц, а также по которым не применили законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие в деле.

В данном случае обжалуемые судебные акты указанным требованиям не соответствуют.

Позиция истца, поддержанная судебными инстанциями, о том, что любые дефекты оформления документации при оказании медицинской помощи являются основанием для применения к ответчику финансовых санкций, является необоснованной и противоречит буквальному содержанию пунктов 4.6, 5.1.4 приложения № 8 к Порядку № 230. Такие нарушения должны свидетельствовать о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а также о некорректном заполнении полей реестра счетов.

Кроме того, судами неправильно применен пункт 4.1 приложения № 28 к Тарифному соглашению, поскольку в данном случае обществу не вменялись нарушения, связанные с непредставлением первичной медицинской документации, таких дефектов в актах проверок не отражено.

Ссылки судов на результаты рассмотрения иных споров по делам № А73-15838/2017 и № А73-18043/2016 также не могут быть признаны обоснованными, поскольку в них не исследовались и не устанавливались какие-либо преюдициальные обстоятельства, имеющие существенное значения для правильного рассмотрения настоящего спора. Выявленные в ходе проведения страховой компанией проверки дефекты судами в рамках названных споров не анализировались, правовых выводов о соответствии данных дефектов положениям пунктов 4.6, 5.1.4 приложения № 8 к Порядку № 230 в судебных актах не содержится.

При этом закрепленное статьей 42 Закона об ОМС право медицинской организации оспорить результаты медико-экономической экспертизы во внесудебном порядке путем направления претензии в территориальный ФОМС, не исключает последующего судебного контроля и не лишает ответчика возможности опровергать выводы страховой компании при рассмотрении данного конкретного спора, поскольку иное привело бы к необоснованному лишению стороны конституционного права на судебную защиту.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат отмене на основании пункта 3 части 1 статьи 287 и частей 1-3 статьи 288 АПК РФ, а дело направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции, при котором суду следует устранить отмеченные недостатки, установить все фактические обстоятельства спора, должным образом исследовать и оценить каждое указанное в актах проверок нарушение и с учетом доводов и возражений сторон, определить их относимость к пунктам 4.6, 5.1.4 приложения № 8 к Порядку № 230, по результатам чего принять законный и обоснованный судебный акт.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 19.07.2018, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.10.2018 по делу № А73-5073/2018 Арбитражного суда Хабаровского края отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Хабаровского края.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья С.И. Гребенщиков

Судьи С.Ю. Лесненко

В.А. Гребенщикова