Постановление от 14 июля 2019 г. по делу № А40-240373/2018

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-240373/18
г. Москва
15 июля 2019 года
Резолютивная часть постановления объявлена 08 июля 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме 15 июля 2019 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Гармаева Б.П.,

Судей: Веклича Б.С., Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы ООО ВТБ МС, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на решение Арбитражного суда г. Москвы от 19.03.2019 по делу № А40-240373/18 по иску ООО «Эверест» к ООО ВТБ МС, третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, о взыскании задолженности,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 01.11.2018,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 01.01.2019,

от третьего лица: не явился, извещен,

УСТАНОВИЛ:

ООО «ЭВЕРЕСТ» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к ООО «ВТБ МС» о взыскании задолженности в размере 4 719 771,95 руб. Требования заявлены с учетом уточнений, принятых судом в порядке ст. 49 АПК РФ.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 19.03.2019 иск удовлетворен.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ответчик и третье лицо подали апелляционные жалобы, в которых просят указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании апелляционного суда ответчик поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Истец возражал против удовлетворения жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Третье лицом в судебное заседание не явилось, дело рассматривалось в его отсутствие в порядке ст. 156 АПК РФ.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела, между ООО «Эверест» (медицинская организация, истец) и ООО «ВТБ МС» (страховая медицинская организация, ответчик) заключен договор от 01.04.2015 № 172 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предметом которого является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. договора).

Положениями п.п. 4.1. и 4.2. договора установлено, что страховая медицинская организация до 5 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 25 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

В обоснование исковых требований истец указывает, что им оказаны услуги медицинской помощи с декабря 2017 года и по июль 2018 года общей стоимостью 34 703 958,93 руб.

Ответчик в нарушение условий договора оплату услуг в полном объеме не произвел, в марте-апреле 2018 года задолженность составила 4 719 771,95 руб., в связи с чем истец обратился с иском в суд.

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что в отсутствие доказательств оплаты задолженности суд первой инстанции обоснованно удовлетворил исковые требования истца в полном объеме.

При этом, судом первой инстанции установлено, что в данном случае ответчиком отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в размере по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

Ответчиком и третьим лицом не оспаривается фактический объем оказанных медицинских услуг.

Как верно указал суд первой инстанции, согласно п.п. 1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 5 ст. 10, ст. 4 Закона об ОМС застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

В соответствии с положениями п.п. 1, 2, 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.

Пунктом 2 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования (федеральных либо территориальных).

Как следует из ч. 1 ст. 11 Закона об ОМС отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу ч.ч. 4,5 ст. 15 Закона об ОМС медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Частью 2 ст.39 Закона об ОМС предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в такой помощи. Оказанные истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Доказательства обратного материалы дела не содержат. Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом в соответствии с ч.ч. 4, 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон об ОМС) и п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из положений п. 1 ст.38, п. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п.п. 110 и 123 Правил № 158н.

Частью 4 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрено предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.

Частью 6 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу положений ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, исходя из условий, указанных в п. 123 Правил ОМС.

Таким образом, поскольку распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы и, в соответствии с п. 125 Правил ОМС, именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции верно указал, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинское учреждения.

Ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п.п. 110 и 123 Правил № 158н, не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Кроме того, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что доказательств нарушения истцом условий договоров, освобождающих ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, в материалы дела не предоставлено. Доказательств предъявления ответчиком претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг, материалы дела также не содержат.

Суд первой инстанции верно установил, что в рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, из документов не следует, что превышение установленных объемов связано с ненадлежащим исполнением истцом условий договора.

Объективных оснований для отказа в оплате оказанных медицинских услуг у ответчика не было.

С учетом изложенного, медицинская помощь в спорный период была оказана истцом по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества. Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период представлены истцом к оплате ответчику по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договора. Доказательства обратного материалы дела не содержат.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об удовлетворении требований истца в полном объеме.

Доводы ответчика и третьего лица, изложенные в апелляционных жалобах, не опровергают выводы суда первой инстанции, более того были предметом рассмотрения и обоснованно отклонены. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционные жалобы по изложенным в них доводам являются необоснованными и удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, ст. 271 АПК РФ, суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 19.03.2019 по делу №А40240373/18 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.


Председательствующий судья Б.П. Гармаев


Судьи Б.С. Веклич

Т.Ю. Левина