Постановление от 28 августа 2025 г. по делу № А59-7882/2023

Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, <...>

http://5aas.arbitr.ru/



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело

№ А59-7882/2023
г. Владивосток
29 августа 2025 года
Резолютивная часть постановления объявлена 27 августа 2025 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 29 августа 2025 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Е.Л. Сидорович,

судей А.В. Гончаровой, А.В. Пятковой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Д.Р. Сацюк,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-мед»,

апелляционное производство № 05АП-3649/2025

на решение от 14.06.2025

судьи Т.С. Горбачёвой

по делу № А59-7882/2023 Арбитражного суда Сахалинской области

по исковому заявлению, уточненному в порядке статьи 49 АПК РФ, государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница им Ф.С. Анкудинова» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>),

третье лицо: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области,

о взыскании уплаченных штрафов в сумме 5 461 081 рубль 50 копеек,

при участии:

от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница им Ф.С. Анкудинова»: представитель ФИО1 по доверенности от 20.09.2022, сроком действия 3 года, диплом о высшем юридическом образовании (регистрационный номер 514), паспорт; представитель ФИО2 по доверенности от 17.01.2025, сроком действия до 31.12.2025, паспорт; представитель Дё Э. по доверенности от 17.01.2025, сроком действия до 31.12.2025, паспорт.

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-мед», территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области: не явились,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница им Ф.С. Анкудинова» (далее – истец, учреждение, больница) обратилось в арбитражный суд к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (далее – ответчик, общество, АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед», страхования компания) с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) о взыскании уплаченных штрафов за нарушения/дефекты по коду 2.16.1 в 2023 году за период проведенной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждением в 2022 году, в сумме 5 461 081 рубль 50 копеек.

Решением Арбитражного суда Сахалинской области от 14.06.2025 заявленные требования удовлетворены: суд взыскал с АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед» в пользу истца неосновательное обогащение в сумме 5 461 081 рубль 50 копеек, а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 6 000 рублей, всего – 5 467 081 рубль 50 копеек. А также суд взыскал с АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 44 305 рублей.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, общество обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда от 14.06.2025 отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований в полном объеме.

В обоснование доводов жалобы ответчик указывает, что ненадлежащий персонифицированный учет, то есть указание в реестрах счетов, предъявленных к оплате объема услуг в большем объеме и сроках, чем оказывалось фактически, а также указание в реестрах счетов услуг, которые в действительности не оказывались застрахованным лицам, является прямым нарушением со стороны медицинского учреждения условий заключенного договора.

При этом, положения пунктов 4.3, 8.15 договора предусматривают привлечение медицинской организации к ответственности, в том числе и за нарушение иных обязательств, установленных договором, а не только за нарушения, напрямую связанные с качеством оказанной медицинской помощи. Условие договора предусматривает ответственность, установленную отсылочной (специальной) нормой на Правила ОМС и Тарифное соглашение.

Ссылается на судебную практику, подтверждающую обоснованность применения к медицинской организации штрафов по коду нарушения «дефект 2.16.1».

Таким образом, отражение медицинской организацией недостоверной информации в реестре счетов на оплату, позволило больнице получить больший размер средств за оказание медицинской помощи. По мнению апеллянта, медицинская организация целенаправленно завышала стоимость оказанной медицинской помощи, подавая её по не корректному тарифу, указывая не соответствующие сроки лечения, а, в ряде случаев, указывая код услуги, которые не оказывались в действительности, что также подпадает под диспозицию санкции как «неоказание медицинской помощи, предъявленной к оплате».

Податель жалобы считает, что удовлетворяя требования истца, суд вышел за пределы рассматриваемых требований и прямо нарушил принцип состязательности сторон, сославшись на нормы о неосновательном обогащении.

Оплаченные истцом добровольно штрафные санкции не являются неосновательным обогащением ответчика, поскольку оплата штрафа была произведена истцом добровольно, на основании актов контроля, которые были признаны истцом и не оспорены.

Требование возврата в судебном порядке ранее признанных и оплаченных штрафов на основании легитимных и не оспоренных актов контроля нарушает принцип эстоппеля, в соответствии с которым запрещено противоречивое поведение стороны в ущерб второй добросовестной стороне.

Суд в решении указал, что ответчиком к истцу был применен только код дефекта 2.16.1., в то время как в 10 случаях экспертиза выявили и иные нарушения истцом условий Договора, являющиеся основанием для применения штрафных санкций по другим кодам дефектов 2.17, 3.2.2, 3.13, 3.1.3, влекущим меньший размер ответственности и несвязанными с нарушениями при оформлении медицинской документации на общую сумму 81 340,58 руб.

При этом применение (предъявление к оплате) наибольшего по размеру штрафа не означает, что по иным нарушениям дефекты не применены страховой медицинской организацией к медицинской организации. Напротив, они применены, но их расчет произведен корректно, путем поглощения наименьшего штрафа наибольшим, а не путем суммирования всех штрафов, как неправомерно считает суд первой инстанции. Иное выставление/предъявление штрафов невозможно. Поэтому страховая медицинская организация не осуществляла выбор по какому именно из кодов дефектов применить штраф, а применяла их все одновременно.

От территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области через канцелярию суда поступил письменный отзыв, в котором третье лицо поддержало доводы апелляционной жалобы, дополнительно указало, на то, что оплата штрафа осуществлялась за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет собственных средств. Также фонд заявил ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие своего представителя.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители учреждения возразили по доводам жалобы по основаниям, изложенным в письменных возражениях на жалобу, считают решение суда законным и обоснованным, просят оставить его без изменения.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед», территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в том числе путём публикации необходимой информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, в связи с чем, апелляционный суд, руководствуясь статьями 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), провел судебное заседание в отсутствие неявившихся лиц.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.

11.01.2022 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Сахалинской области (Фонд), АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед» (Страховая медицинская организация) и государственным бюджетным учреждением здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская больница им Ф.С. Анкудинова» (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 47 (далее - Договор), по условиям которого с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) Организация обязуется:

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (медицинская помощь по территориальной программе), а Страхования медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1),

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе, а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2).

В силу пункта 4.3 Договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушения Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции предусмотренные статье 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии в размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пункту 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в  страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 8.9 Договора на Организацию возлагается обязанность по предоставлению Фонду и Страховой медицинской организации медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иной документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 8.15 Договора Организация обязуется уплатить штраф в Страховую медицинскую организацию за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

В рамках исполнения заключенного договора ответчиком проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи в 2022 году.

По результатам контроля в 2023 году АО «Страховая компания «СОГАЗмед» установило, что Учреждением в 2022 году были допущены нарушения по коду дефекта 2.16.1 Приложения № 20 к Тарифному соглашению от 29.12.2022 года – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании. Данное нарушение относится к разделу 2.16 указанного Приложения «Несоответствие данных медицинской документации данных реестрам счетов».

По результатам проведенного контроля ответчик в 2023 году составил 136 заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, в которых выставил Больнице штрафы за нарушения по пункту 2.16.1 в общей сумме 5 461 081 рубль 50 копеек. Перечень заключений приведен Больницей в расчете к заявлению об уточнении исковых требований от 27.01.2025 года № 122.

Больницей указанная сумма штрафа оплачена в течение 2023 года в полном объеме, что подтверждается представленными платежными поручениями и ответчиком не оспаривается.

01.12.2023 года Учреждение обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением об обязании Страховой компании произвести перерасчет выставленных ему в 2023 году штрафов за медицинскую помощь, оказанную в 2022 году.

В ходе рассмотрения дела истец уточнил предмет иска, просил взыскать с ответчика сумму уплаченных штрафов, предусмотренных пунктом 2.16.1. В ходе проверки расчета судом истец уменьшил исковые требования до суммы 5 461 081,50 рублей.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 268, 270 АПК РФ, правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе общества, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу ответчика - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС).

В части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ определено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 названного Закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Согласно части 10 статьи 40 данного Закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения проводится в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок № 231н). Одной из целей данного контроля является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

- несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

- невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 Договора Страховая медицинская организация справе при выявлении нарушения Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции предусмотренные статье 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пункту 8.15 Договора Организация обязуется уплатить штраф в Страховую медицинскую организацию за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

На основании пункта 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) в редакции, действовавшей на 10.01.2023, установлено, что размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

Где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением № 5 к настоящим Правилам, для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи);

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении № 5 к настоящим Правилам.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты и неполной оплаты, размера штрафа установлены разделом 2 приложения 5 к приказу. Код нарушения 2.16.1 - оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании, применяется с коэффициентами 0,1 - размер неоплаты и 0,3 - размер штрафа.

В 2023 году на территории Сахалинской области действовало «Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2023 год» от 29.12.2022.

В Приложении 20 к данному Тарифному соглашению предусмотрены размеры штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. В разделе 2.16 Приложения № 20 к Тарифному соглашению «Несоответствие данных медицинской документации данных реестрам счетов» предусмотрен штраф за нарушения по пункту 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Размер штрафа рассчитан, исходя из размера стоимости оказанной Учреждением медицинской помощи, предъявленной им к оплате, с учетом редакции пункта 155 Правил ОМС, действовавшей на дату проведения контроля.

Оценивая доводы сторон в части требований о неправомерности начисления штрафа по выявленным нарушениям, апелляционный суд соглашается с выводами суда первой инстанции в силу следующих обстоятельств.

Согласно Методическим рекомендациям возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 27.04.1998, под некачественным оказанием медицинской помощи понимается оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Установленные актами дефекты с кодом 2.16.1 (Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании) не свидетельствуют о том, что медицинским учреждением пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Судебной коллегией установлено, что выявленные истцом нарушения по своей правовой природе, не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, являются формальными и свидетельствуют о ненадлежащем ведении ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Таким образом, на основании исследования имеющихся в деле доказательств, судебная коллегия приходит к выводу о том, что выявленные ответчиком нарушения не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

Оснований полагать, что в данном случае медицинской организацией была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда апелляционной инстанции, с учетом имеющихся в деле доказательств не имеется.

При таких обстоятельствах, вменение ответчиком нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в виде штрафа, неправомерно.

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

С учетом изложенного суд первой инстанции пришел  к правильному выводу о том, что у Страховой компании отсутствовали основания для привлечения Учреждения к ответственности в виде взысканию штрафов по коду дефекта 2.16.1.

Довод ответчика о том, что данное нарушение не является формальным, так как медицинская помощь, предъявленная к оплате, не была оказана застрахованным лицам, следовательно, истец не имел права на получение целевых средств на ее оплату, судом обоснованно отклонен, поскольку материалами дела установлено и не оспаривается ответчиком, медицинская помощь Больницей в каждом из случаев была оказана, однако, при предъявлении к оплате применен неверный тариф на оплату.

Оплаченные Больницей неправомерно начисленные штрафы в сумме 5 461 081,50 руб. суд первой инстанции верно расценил как неосновательное обогащение на стороне Общества в силу положений статей 1102 и 1103 ГК РФ.

В соответствии со статьей 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ.

В силу статьи 1103 ГК РФ положения о неосновательном обогащении подлежат применению к требованиям одной стороны в обязательстве к другой о возврате исполненного в связи с этим обязательством.

Из названной нормы права следует, что неосновательным обогащением следует считать не то, что исполнено в силу обязательства, а лишь то, что получено стороной в связи с этим обязательством и явно выходит за рамки его содержания (пункт 7 «Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2017)»).

Довод апеллянта о том, что денежные средства не подлежат возврату, поскольку штрафы были перечислены истцом добровольно на основании актов контроля, подписанных им без разногласий и не оспоренных в установленной порядке в ТФОМС и в суд, подлежит отклонению ввиду вышеизложенного.

При этом судом учтено, что обжалование заключений ответчика о выявлении нарушений и наложении штрафов является правом Учреждения.

Довод апелляционной жалобы о том, что истец был привлечен к ответственности не только по пункту 2.16.1, но и по другим пунктам – 2.17, 3.2.2, 3.13, 3.1.3, влекущим меньший размер ответственности, не связанным с нарушениями при оформлении медицинской документации. При этом ответчиком был применен код 2.16.1 как наиболее существенный, при этом страховая медицинская организация не осуществляла выбор по какому именно из кодов дефектов применить штраф, а применяла их все одновременно, апелляционной коллегией отклоняется.

По материалам дела, установлено, что в отдельных заключениях экспертизы применен не только код дефекта 2.16.1, но также установлены иные нарушения и применены иные коды:

- № 651101/4-885 от 13.02.2023 – 3.2.2,

- № 651101/4-967 от 07.03.2023 – 2.17,

- № 651101/4-968 от 07.03.2023 – 2.17,

- № 651101/4-1026 от 02.03.2023 – 3.2.2,

- № 651101/4-1060 от 27.03.2023 – 3.2.2,

- № 651101/4-1102 от 29.03.2023 – 3.13, 3.1.3, 3.2.2,

- № 651101/4-1134 от 07.04.2023 – 3.13, 3.1.3, 3.2.2,

- № 651101/4-1179 от 17.04.2023 – 3.13, 3.1.3, 3.2.2,

- № 651101/4-1247 от 27.04.2023 – 2.17,

- № 651101/4-1247 от 27.04.2023 – 2.17.

В соответствии с пунктом 79 Порядка № 231н при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится

С учетом изложенного, несмотря на наличие и указание в заключениях нескольких 12 нарушений, ответчиком был наложен штраф именно по коду 2.16.1, а не по иным кодам нарушений. Выбор размера штрафа являлся прерогативой ответчика при решении вопроса о применении к истцу конкретной меры ответственности за конкретное нарушение. Свое право привлечь истца к ответственности ответчик реализовал – истец привлечен к ответственности по коду 2.16.1 за конкретное нарушение.

Таким образом, на стадии рассмотрения настоящего дела судом не может быть применена ответственность за иные нарушения, указанные в заключениях, по вышеуказанным кодам и в иных суммах, чем те, что уже были применены ответчиком.

Довод территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области о том, что оплата штрафов больницей осуществлялась за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет собственных средств, судом апелляционной инстанции не принимается, так как настоящий спор не касается вопроса целевого использования средств обязательного медицинского страхования.

Доводы общества со ссылками на судебную практику, коллегией не принимается, как не имеющие преюдициального значения для настоящего дела. При этом различие результатов рассмотрения дел, по каждому из которых устанавливается конкретный круг обстоятельств на основании определенного материалами каждого из дел объема доказательств, представленных сторонами, само по себе не свидетельствует о различном толковании и нарушении единообразного применения судами норм материального и процессуального права.

В целом доводы апелляционной жалобы не могут быть приняты во внимание, поскольку не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены судебного акта.

Нормы материального права применены судом первой инстанции правильно. Судебный акт принят на основании всестороннего, объективного и полного исследования имеющихся в материалах дела доказательств. Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, не установлено.

На основании вышеизложенного, судебная коллегия считает, что при рассмотрении заявления по существу суд первой инстанции полно и всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, в связи с чем у судебной коллегии нет оснований для изменения или отмены судебного акта.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Сахалинской области от 14.06.2025  по делу №А59-7882/2023  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Сахалинской области в течение двух месяцев.


Председательствующий


Е.Л. Сидорович

Судьи

А.В. Гончарова


А.В. Пяткова