Постановление от 17 мая 2018 г. по делу № А72-16919/2017

160/2018-88242(1)

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А72-16919/2017
г. Самара
17 мая 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 16мая 2018 года Постановление в полном объеме изготовлено 17 мая 2018 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Юдкина А.А., судей Драгоценновой И.С., Поповой Е.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области на решение Арбитражного суда Ульяновской области от 15 марта 2018 года по делу № А72- 16919/2017, судья Семенова М.А., по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН <***>), г.Самара, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (ИНН <***>), г.Ульяновск, о взыскании денежных средств в сумме 108 186,76 руб.,

с участием в судебном заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области – представителя ФИО2 (доверенность от 09.01.2018),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области – представитель не явился, извещено,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области, истец) обратился в Арбитражный суд Ульяновской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (далее - ТФОМС Ульяновской области, ответчик) о взыскании 108 186 руб. 76 коп., затраченных на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Ульяновской области.

Решением Арбитражного суда Ульяновской области от 15.03.2018 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ТФОМС Ульяновской области обратился в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

По мнению заявителя апелляционной жалобы, судом первой инстанции не принято во внимание, что оплата истцом оказанных медицинских услуг производилось с нарушением порядка предусмотренного методическими рекомендациями по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ,

установленных письмом Минздрава России от 15.12.2014 № 11-9/10/2-9454 "О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи". Поясняет, что представленные истцом документы с расчетом стоимости медицинских услуг не были надлежащим образом оформлены.

От истца в материалы дела поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором он возразил против доводов заявителя, просил решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

В судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции ТФОМС Ульяновской области не обеспечил явку своих полномочных представителей.

Учитывая наличие в материалах дела доказательств надлежащего извещения ТФОМС Ульяновской области о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие представителей ТФОМС Ульяновской области в порядке статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель ТФОМС Самарской области в судебном заседании возразил против доводов жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав доводы апелляционной жалобы, изучив материалы дела, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в период с 18.03.2015 по 11.06.2015 в медицинских организациях Самарской области в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным на территории Ульяновской области.

В период нахождения на стационарном лечении в медицинских организациях Самарской области гражданам, застрахованным на территории Ульяновской области, были проведены следующие исследования:

- № позиции реестра -172; номер полиса ОМС -7372350875000048; госпитализация – с 18.03.2015 по 07.04.2015; наименование мед.организации – ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер; наименование исследования (услуги) – 9.1.7.1 Компьютерная томография без использования контрастных веществ;

- № позиции реестра -180; номер полиса ОМС -7356710845000032; госпитализация – с 05.06.2015 по 11.06.2015; наименование мед.организации – ГБУЗ СО Сызранская ЦГБ; наименование исследования (услуги) – 9.1.7.1 Компьютерная томография без использования контрастных веществ;

- № позиции реестра -1089; номер полиса ОМС -734834080000281; госпитализация – с 28.05.2015 по 11.06.2015; наименование мед.организации – ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер; наименование исследования (услуги) – 9.1.7.1 Компьютерная томография без использования контрастных веществ.

Оказанные медицинские услуги по проведению компьютерной томографии были включены в счет оплаты лечения застрахованных граждан как отдельные медицинские услуги.

Ответчиком от оплаты были отклонены позиции реестра счетов № 73/179 от 19.08.2015: № позиции реестра -172; номер полиса ОМС -7372350875000048; сумма по реестру – 51 654, 23 руб.; сумма, не принятая к оплате - 51 654, 23 руб.; код дефекта нарушения – 74; № позиции реестра -180; номер полиса ОМС -7356710845000032; сумма по реестру – 13 209, 87 руб.; сумма, не принятая к оплате - 13 209, 87 руб.; код дефекта нарушения – 74, 29; № позиции реестра -1089; номер полиса ОМС -734834080000281;

сумма по реестру – 43 322, 66 руб.; сумма, не принятая к оплате - 43 322, 66 руб.; код дефекта нарушения – 74.

Основанием для исключения из оплаты был указан код дефекта нарушения 74 («Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: включения в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления»).

Вышеназванные обстоятельства послужили основанием для обращения ТФОМС Самарской области с соответствующим иском в арбитражный суд.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что выставленные истцом в адрес ответчика счета были сформированы исходя Регламента взаимодействия между участниками сферы обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи, действующего на территории Самарской области в 2015 году.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее по тексту - Правила ОМС).

Разделом IX данных Правил предусмотрен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

При этом пунктом 133 Правил ОМС определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Судом первой инстанции установлено, что в 2015 году на территории Самарской области действовал Регламент взаимодействия между участниками сферы обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи.

В соответствии с п. 2 вышеуказанного Регламента отдельной медицинской услугой является медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях, в случаях, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, и не входящих в стоимость КСГ (компьютерная томография, магнитно- резонансная томография с контрастным усилением и без него), в том числе, заказанных одним отделением по оформленному надлежащим образом направлению в другом

отделении этого же исполнителя медицинской услуги, с последующим выставлением отдельного счета в СМО.

Факт оказания медицинских услуг и их оплаты истцом ответчиком не оспаривается.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования.

Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.12.2014 № 11.9/10/2-9454 "О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", на которые ссылается ТФОМС Ульяновской области, не является нормативным правовым актом, носит рекомендательный характер, в связи с чем неприменение судом первой инстанции его положений не свидетельствует о неправильности изложенных в решении выводов.

Ссылка заявителя апелляционной жалобы на акт проверки от 24.04.2015 года не может быть принята во внимание при проверке законности обжалованного судебного акта, поскольку не имеет отношения к данному спору.

Доводы заявителя жалобы о том, что представленные истцом документы с расчётом стоимости медицинских услуг не были надлежащим образом оформлены, отклоняются судом апелляционной инстанции, как не подтвержденные материалами дела.

Возражения заявителя жалобы о том, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, представленным доказательствам и нарушают действующие нормы права также не нашли своего подтверждения.

Суд апелляционной инстанции находит доводы апелляционной жалобы несостоятельными, оснований для отмены либо изменения решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для отмены (изменения) судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд,

постановил:

решение Арбитражного суда Ульяновской области от 15 марта 2018 года по делу

№ А72-16919/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть

обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий А.А. Юдкин

Судьи И.С. Драгоценнова

Е.Г. Попова