СудАкт в соцсетях

Постановление от 1 октября 2024 г. по делу № А64-942/2023

Арбитражный суд Центрального округа (ФАС ЦО) - Административное

Суть спора: Оспаривание ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц - Административные и иные публичные споры

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности и обоснованности судебных

актов арбитражных судов, вступивших в законную силу

Дело № А64-942/2023
г. Калуга
02 октября 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 25 сентября 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 октября 2024 года. Арбитражный суд Центрального округа в составе: председательствующего судьи Лукашенковой Т.В., судей Леоновой Л.В., Смолко С.И., при участии представителей:

от общества с ограниченной ответственностью «Центр эко» (<...> зд. 82, помещение 44, ОГРН <***>, ИНН <***>): ФИО1 (доверенность от 19.02.2024);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области: ФИО2 (доверенность от 25.01.2024),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области на решение Арбитражного суда Тамбовской области от 09 февраля 2024 года и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 июня 2024 года по делу № А64-942/2023,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр эко» (далее – ООО «Центр эко», общество) обратилось в Арбитражный суд Тамбовской области с заявлением о признании недействительным заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее – ТФОМС Тамбовской области, фонд) по результатам медико-экономического контроля от 15.11.2022 № 16, просило обязать фонд осуществить возмещение денежных средств в размере 125 956 руб. 96 коп. за оказанную медицинскую помощь (с учетом уточнения заявленных требований, принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Решением Арбитражного суда Тамбовской области от 09 февраля 2024 года, оставленным без изменения постановлением

Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 июня 2024 года, заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, фонд обратился с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять по делу новый судебный акт или направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Тамбовской области. В обоснование кассационной жалобы ее заявитель ссылается на неправильное применение судами норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

Общество в отзыве на кассационную жалобу просило оставить обжалуемые судебные акты без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, представитель ООО «Центр эко» возражал против удовлетворения кассационной жалобы.

Законность судебных актов проверена кассационной инстанцией по правилам статьи 286 АПК РФ.

Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзыве на нее, выслушав объяснения принявших участие в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 26.01.2022 между ООО «Центр эко» (организация), ТФОМС Тамбовской области (фонд), АО Страховая компания «СОГАЗ-мед» (страховая медицинская организация) заключен договор № 680318/2022/60 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась в срок до 31.12.2022 (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу оказанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

В соответствии с пунктом 1.2 договора организация обязалась в срок до 31.12.2022 (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского

страхования, а фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

В пункте 6.1 договора установлено, что фонд обязался оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Обществом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 14 договора).

На основании направления консультативно-диагностического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тамбовская областная детская клиническая больница» Перинатального центра имени преподобной ФИО3 области от 03.08.2022 по профилю акушерства и гинекологии ФИО4 (далее – пациент) ООО «Центр эко» в период с 24.08.2022 по 08.09.2022 оказало медицинскую помощь по профилю акушерства и гинекологии – использование вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным на территории другого субъекта (Мурманская область), на сумму 125 956,96 руб. и направило в фонд счет на оплату от 01.11.2022 № 16, а также реестр счета (пакетный файл) на оплату медицинской помощи в электронном виде.

Заключением фонда от 15.11.2022 по результатам медико-экономического контроля счета обществу отказано в оплате оказанной медицинской помощи по коду причины отказа «1.5» приложения к порядку «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности

его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе).

Общество направило в фонд протокол разногласий от 01.12.2022 № 45, указав, что полис обязательного медицинского страхования застрахованного лица является действующим по данным регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц по ОМС, в реестр счетов внесены достоверные персональные данные застрахованного лица, позволяющие провести его полную идентификацию. Ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе – отсутствуют.

В ответ на протокол разногласий фонд направил обществу письмо от 07.12.2022 № 2802 с мотивированным обоснованием отклонения реестров счетов, ссылаясь на пункт 11 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, а также указав, что на момент лечения пациент не был застрахован в страховой медицинской организации Тамбовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед», в связи с чем применение кода дефекта «1.5» приложения к Порядку «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» – введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе), по одному застрахованному лицу на сумму 125 956,96 руб. фонд считает обоснованным.

Не согласившись с заключением по результатам медико-экономического контроля от 15.11.2022 № 16, ООО «Центр эко» обратилось в арбитражный суд с рассмотренными в рамках настоящего дела требованиями, которые судами признаны обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Суд округа не усматривает оснований для отмены обжалуемых судебных актов, исходя из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества

медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу положений части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункта 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Согласно пункту 12 Порядка № 231н выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание,

несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Как установлено судами, обществом представлены счет от 01.11.2022 № 16 и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории страхования (пациент застрахован в Мурманской области) на общую сумму 125 956,96 руб.

Основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи послужило введение, по мнению фонда, в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе) – код нарушения/дефекта «1.5» согласно приложению к Порядку «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее – код нарушения/дефекта «1.5») .

Между тем фактически фондом установлено некорректное заполнение элемента реестра ____ (68004), в котором неверно зашифрован код региона страхования (Тамбовская область, вместо Мурманской области), поскольку на момент оказания медицинской услуги пациент являлся застрахованным лицом на территории Мурманской области.

Обосновывая факт недостоверности представленных сведений в отношении пациента, фонд указал, что в применяемом программном комплексе «Медэксперт ТФОМС» представилось невозможным идентифицировать пациента как лицо, застрахованное на территории Тамбовской области, поскольку на момент лечения пациент не был застрахован в страховой медицинской организации Тамбовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед».

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой, осуществляется в порядке, установленном разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н).

Пунктами 146, 147 Правил № 108н установлен перечень сведений, который должен содержать счет на оплату медицинской помощи, а также исчерпывающий перечень сведений, который должен содержать реестр счета.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования установлен в разделе X Правил № 108н.

Согласно пункту 164 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не

позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 168 Правил № 108н установлено, что медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 данных Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 165 Правил № 108н).

Таким образом, как верно заключили суды, вышеуказанными положениями Правил № 108н предусмотрены единые формы счета на оплату и реестра счета для медицинской помощи, оказанной на территории страхования и вне нее для расчетов за оказанную медицинскую помощь.

Судами установлено, что все персональные данные пациента при заполнении счета и реестра счета указаны заявителем в соответствии с Правилами № 108н, в том числе указаны фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса; указанные сведения являются достоверными.

Кроме того, судами учтено, что пациенту медицинская помощь оказана в полном объеме в соответствии с выданным специализированной медицинской организацией направлением и предоставлена ООО «Центр эко» в рамках действующей лицензии на осуществления данного вида медицинской помощи.

Судами обоснованно принято во внимание, что неверное указание медицинской организацией имени направляемого пакетного файла (указано «S68004» вместо «Т68000») не может свидетельствовать о законности отказа в возмещении расходов, поскольку требования к именам пакетных файлов

(в частности «S68004» или «Т68000») не регламентированы положениями действующих нормативных правовых актов.

При этом, как отмечено судами, само по себе некорректное оформление счета и реестра счета не может являться в рассматриваемом случае основанием для отказа медицинской организации в возмещении расходов, поскольку по результатам проведенного медико-экономического контроля фондом не вменено обществу некорректное заполнение полей реестра счетов (код нарушения/дефектов 1.4.4).

Пунктом 150 Правил № 108н предоставлено право медицинской организации доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированные по результатам медико-экономического контроля.

Судами установлено, что обязательства общества, предусмотренные договором от 26.01.2022 № ДГ-680318/2022/60, возникают в случае оказания помощи лицам, застрахованным на территории Тамбовской области, либо в случаях оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории иного субъекта, но находящимся на территории Тамбовской области. Наличие направления на лечение по случаю необходимости оказание медицинской помощи на территории Тамбовской области имеется.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, принимая во внимание установленные по делу обстоятельства, суды обеих инстанций пришли к выводу о том, что указанный в заключении от 15.11.2022 № 16 код нарушения/дефекта «1.5» применен фондом неверно.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу о наличии оснований для признания недействительным заключения фонда от 15.11.2022 № 16.

Учитывая изложенное, судебная коллегия считает обжалуемые судебные акты законными и обоснованными.

Приведенные заявителем в кассационной жалобе доводы являлись предметом рассмотрения судов и получили надлежащую оценку, основаны на неправильном толковании норм материального права, а также свидетельствуют о несогласии учреждения с установленными судами фактическими обстоятельствами дела и оценкой доказательств, что в силу статьи 288 АПК РФ не является основанием для отмены оспариваемых судебных актов в кассационном порядке.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, нормы материального и процессуального права, в том числе влекущие безусловную отмену судебных актов, не нарушены, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания,

предусмотренные статьей 288 АПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации фонд освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Тамбовской области от 09 февраля 2024 года и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 июня 2024 года по делу № А64-942/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья Т.В. Лукашенкова

Судьи Л.В. Леонова

С.И. Смолко