Решение от 10 апреля 2023 г. по делу № А78-12484/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А78-12484/2022
г. Чита
10 апреля 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 06 апреля 2023 года

Решение изготовлено в полном объёме 10 апреля 2023 года


Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Минашкина Д.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению

государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672000, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672000. <...>)

о признании частично недействительным решения по претензии №10/к-б/339 от 19.07.2022 и обязании устранить допущенное нарушение прав и законных интересов,

третьи лица - государственное учреждение здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672027. <...>), государственное учреждение здравоохранения «Хилокская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 673200, <...>),


при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО2, старшего юрисконсульта отдела правового и кадрового обеспечения по доверенности от 01.08.2022 №71;

от заинтересованного лица – ФИО3, начальника отдела прав застрахованных по доверенности от 09.01.2023 №7/2023; ФИО4, заместителя начальника юридического отдела по доверенности от 09.01.2023 №2/2023;

от третьих лиц – нет явки (извещены).


Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – заявитель, ГК «Забайкалмедстрах», предприятие) обратилось в арбитражный суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Забайкальского края, фонд) с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), принятым к рассмотрению по правилам статьи 159 АПК РФ, о признании недействительным решения фонда по претензии №10/к-б/339 от 19.07.2022 в части пунктов 1-3 резолютивной части решения; обязании ТФОМС Забайкальского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ГК «Забайкалмедстрах»; взыскании с фонда в пользу предприятия 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора, в деле участвуют государственное учреждение здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер», государственное учреждение здравоохранения «Хилокская центральная районная больница» (далее – третьи лица).

В судебном заседании представитель заявителя поддержал его уточненные требования. Представители заинтересованного лица их оспорили по основаниям, изложенным в возражениях.

Третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания по правилам статьи 123 АПК РФ, явку своих представителей не обеспечили. Их надлежащее уведомление подтверждается находящимися в материалах дела документами, согласно которым они о факте возбуждения производства по настоящему делу извещены. В связи с изложенным, и учитывая, что информация о времени и месте судебного заседания размещалась на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», а также исходя из положений части 6 статьи 121 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что неявка третьих лиц в судебное разбирательство не является препятствием для рассмотрения дела по существу в силу части 5 статьи 156, части 2 статьи 200 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы сторон, суд установил следующее.

Фондом на основании поступивших от государственного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (далее - ГУЗ КОД) материалов организована повторная медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которой с учетом представленных заявителем и указанным третьим лицом документов установлено, что МЭЭ, проведенная ГК «Забайкалмедстрах» (акт №5733 от 21.06.2022), не удовлетворяет положениям пункта 35 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее – Порядок №231н), с указанием на то, что проведение контрольно-экспертных мероприятий в соответствии с Порядком №231н на основании обращений третьих лиц по телефону горячей линии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения нормативно не предусмотрено.

Решением фонда от 19.07.2022 №10/к-б/339 по претензии ГУЗ КОД (далее – оспариваемое решение) она признана обоснованной; сочтены неудовлетворяющими требованиям Порядка №231н организация и проведение заявителем контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованному лицу в ГУЗ КОД, а МЭЭ от 21.06.2022 №5733 – не подлежащей реэкспертизе; финансовые санкции по акту указанной МЭЭ отменены, заключение предприятия об их применении признано необоснованным.

Считая указанное решение фонда нарушающим права и законные интересы заявителя, он обратился в арбитражный суд с требованием о признании его частично недействительным с обязанием заинтересованного лица их восстановить.

Рассмотрев заявленное требование, изучив представленные документы и оценив доказательства в совокупности, суд приходит к следующим выводам.

В силу пункта 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

На основании части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии с пунктом 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» условиями принятия арбитражным судом решения о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов является наличие одновременно двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Как следует из материалов дела, в связи с поступившим 30.05.2022 в территориальный орган Росздравнадзора по горячей линии обращением гражданина по вопросам качества и безопасности медицинской деятельности, качества медицинской помощи и качества лечения взрослых заявителем в отношении ГУЗ КОД проведена МЭЭ, по результатам которой составлен акт №5733 от 21.06.2022 (т. 1, л.д. 36-39).

Таким актом зафиксировано нарушение ГУЗ КОД сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2.1) за период с 01.05.2022 по 20.06.2022, медицинской организации предъявлен штраф в сумме 2215,50 руб.

ГУЗ КОД своим письмом от 24.06.2022 №2143 просило заявителя пересмотреть такие результаты МЭЭ, сославшись на то, что пациентка находилась на стационарном лечении в ГУЗ «Хилокская ЦРБ» с 27.05.2022 по 03.06.2022, осмотрена её врачом – онкологом; 03.06.2022 проведена телемедицинская консультация с ГУЗ КОД; пациентка записана на прием к онкологу на 06.06.2022, консультирована им в поликлинике КОД 06.06.2022; ей проведено обследование, осуществлен забор анализов, ирригоскопия, УЗИ ОБП; пациентка представлена на ВОК и консультирована заведующим ТАХО 08.06.2022; рекомендована госпитализация в хирургическое отделение после дообследования; отказа в оказании медицинской помощи и увеличения сроков её ожидания не имелось (т. 1, л.д. 40).

На представленные третьим лицом разногласия предприятие сообщением от 28.06.2022 №01/К-Б/6617 указало, что материалы проверки повторно проанализированы, оснований для отмены санкций по результатам проверки нет; сроки предоставления специализированной медицинской помощи ГУЗ КОД не соблюдены (т. 1, л.д. 41).

По повторному обращению ГУЗ КОД (письмо №2211 от 01.07.2022) о пересмотре результатов МЭЭ со ссылкой на то, что ни актом №5733 от 21.06.2022, ни выпиской ГУЗ «Хилокская ЦРБ», ни обращением гражданина не зафиксировано нарушения оказания медицинской помощи со стороны ГУЗ КОД, никакой информации о пациентке до 03.06.2022 в ГУЗ КОД не было и сроки ожидания медицинской помощи не нарушены, ГК «Забайкалмедстрах» своим ответом от 06.07.2022 №01-К-Б/6833 сообщило о том, что специализированная медицинская помощь в сроки, установленные Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края от 29.12.2021 №551 (далее – Территориальная программа), пациентке была недоступна (не должны превышать 3 – 14 рабочих дней), финансовые санкции к медицинской организации применены обоснованно (т. 1, л.д. 42, 43).

При этом согласно пункту 36 Территориальной программы установлены, в том числе сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологические заболевания, которые не должны превышать 3 рабочих дня; сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, которые не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

Не согласившись с такими выводами заявителя, ГУЗ КОД обратилось к заинтересованному лицу с претензией, где со ссылкой на приведенные ранее материалы отметило, что считает необоснованными результаты МЭЭ №5773 от 21.06.2022, факт нарушения медицинской организацией сроков ожидания медицинской помощи не подтвержден, код дефекта 2.1 к ней применен неправомерно (т. 1, л.д. 82-86).

Оспариваемым решением по претензии указанного третьего лица ТФОМС Забайкальского края признал её обоснованной, организацию и проведение ГК «Забайкалмедстрах» контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованному лицу в ГУЗ КОД – не удовлетворяющим требованиям Порядка №321н, заключение заявителя о применении финансовых санкций – необоснованным и их отмене.

Суд полагает приведенные в оспариваемой части решения фонда выводы соответствующими закону и не нарушающими прав заявителя на основании следующего.

Статьёй 1 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) определена сфера регулирования отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, оснований возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 этой же статьи Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Исходя из части 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Частью 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ закреплено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Договором №1ф от 01.01.2022 между фондом и предприятием предусмотрены обязательства первого по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, и второго – по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС (т. 1, л.д. 21-30).

Также в соответствии с Законом №326-ФЗ между заявителем, заинтересованным лицом и третьим лицом (ГУЗ КОД) заключен договор №8 от 01.01.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (т. 1, л.д. 31-35).

Согласно пункту 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее – Правила №108н), значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении №5 к Правилам.

В разделе 2 приложения №5 к Правилам №108н установлено значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по коду дефекта 2.1 - нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, равного 0,3).

В соответствии с пунктом 4.2.3. Тарифного соглашения на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2022 год размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Сшт=РПа базовый*Кшт, где: Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; РП - установленный настоящим тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль: при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях применяется РПа базовый 2022 = 7 385,0 руб.

С учетом приведенных показателей сумма штрафа по отношению к ГУЗ КОД определена заявителем в размере 2215,50 руб. (7385,0*0,3).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 14 Порядка №231н (с учетом части 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ) медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу подпункта 2 пункта 16, подпункта 1 пункта 17 Порядка №231н медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме внеплановой медико-экономической экспертизы, при проведении которой оценивается соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом (подпункт 2 пункта 22 Порядка 231н).

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации (подпункт 1 пункта 35), а мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи (подпункт 1 пункта 37).

На основании подпункта 1 пункта 26 Порядка №231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку.

В соответствии с пунктом 45 Порядка №231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (реэкспертиза), а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка №231н).

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Пунктом 2 части 1 статьи 79 Закона №323-ФЗ определено, что медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.

В рассматриваемой ситуации, фондом установлено, что по результатам проверки представленных по претензии ГУЗ КОД материалов медико-экономическая экспертиза, проведенная ГК «Забайкалмедстрах» (акт №5733 от 21.06.2022), не удовлетворяет положениям пункта 35 Порядка №231н, поскольку проведение контрольно-экспертных мероприятий на основании устных обращений третьих лиц по телефону горячей линии Росздравнадзора нормативно не предусмотрено, и, как следствие, такая МЭЭ не может быть подвергнута реэкспертизе.

Суд соглашается с таким подходом заинтересованного лица, и отмечает следующее.

Согласно пунктам 230, 231 (подпункт 8) Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, в соответствии со статьей 14 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация в порядке, установленном настоящими Правилами, осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее - страховые представители), о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом №326-ФЗ (пункт 7 статьи 3).

Согласно статье 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона №326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи по отношению к застрахованным на подотчетной им территории лицам.

В силу пунктов 1, 3, 4 статьи 4 Федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее – Закон №59-ФЗ) обращение гражданина - направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в письменной форме или в форме электронного документа предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления. Заявление - просьба гражданина о содействии в реализации его конституционных прав и свобод или конституционных прав и свобод других лиц, либо сообщение о нарушении законов и иных нормативных правовых актов, недостатках в работе государственных органов, органов местного самоуправления и должностных лиц, либо критика деятельности указанных органов и должностных лиц. Жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

Из восприятия указанных норм следует заключить, что обращения граждан могут быть в устной, письменной форме, а также в форме электронного документа, и в последних двух формах различают такие виды обращений, как предложение, заявление и жалоба (п. 1 ст. 4 Закона №59-ФЗ).

Соответственно, устное обращение граждан (в том числе по телефону) является самостоятельным типом обращения, не подпадающим под указанные понятия.

Между тем, в целях обеспечения защиты и соблюдения прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья и связанных с этими правами государственных гарантий, с учетом действия пункта 1 статьи 9 Закона №59-ФЗ (в силу которого обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, подлежит обязательному рассмотрению), устные обращения по вопросам контроля качества медицинской помощи также должны подвергаться анализу в пределах соответствующей компетенции.

Действующее законодательство, в том числе в системе ОМС, базируется на нормоположениях, призванных защитить застрахованное лицо не только от ненадлежащим образом оказанной ему медицинской помощи, но и от распространения и разглашения третьим лицам, органам и организациям информации, полученной при медицинском обследовании и лечении, отнесенную статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) к охраняемой законом врачебной тайне, в том числе с учетом действия Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», целью которого является обеспечение защиты прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну (статья 2).

Заслуживает внимания и то обстоятельство, что в соответствии с письмом ФФОМС от 30.11.2009 №6010/30-3/и «Информационный материал «Об организации защиты прав граждан в системе ОМС» организация работы ТФОМС и страховых медицинских организаций по обращениям и жалобам застрахованных осуществляется в соответствии с Федеральным законом «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», письмом ФОМС от 6 мая 2009 г. №1530/30-3/и «О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования».

Застрахованный гражданин может избрать досудебную защиту своих прав и интересов, обратившись в МО, СМО, ТФОМС, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, профсоюзные организации, общество защиты прав потребителей и федеральные органы законодательной и исполнительной власти, участвующие в системе защиты прав застрахованных граждан.

ТФОМС, СМО и МО обязаны вести учет писем, заявлений, жалоб, поступающих в их адрес, в едином порядке, обеспечивающем возможность отслеживания сроков прохождения и подготовки ответов на поступающую корреспонденцию. Устные и письменные обращения принимаются от гражданина лично или через его представителя, заносятся в журналы регистрации устных и письменных обращений. Журналы обращений ведутся раздельно.

По обращению застрахованного СМО (ТФОМС) имеет право проводить экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, не дожидаясь результатов ведомственной экспертизы МО, при необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов, порядок ведения регистра которых представлен в Примерном положении о регистре внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС, опубликованном в Методическом пособии.

Соответственно, в данном случае речь идет о самом застрахованном лице либо о его представителе, а для осуществления необходимых контрольных мероприятий, в том числе проведения внеплановых экспертиз в отношении медицинской помощи застрахованному лицу по устным обращениям (в том числе по телефону) его или его представителя, статус обращающегося лица в любом случае с учетом ранее приведенного должен быть подтвержден и проверен (в том числе и в части полномочий на представительство).

С учетом приведенных нормоположений и обстоятельств дела суд приходит к выводу о том, что в данной конкретной ситуации у заявителя не имелось правовых оснований для организации и проведения внеплановой МЭЭ в отношении ГУЗ КОД по устному обращению гражданина за застрахованное лицо, и потому позиция фонда о том, что проведение контрольно-экспертных мероприятий на основании устных обращений третьих лиц по телефону горячей линии Росздравнадзора нормативно не предусмотрено, и, что такая МЭЭ не может быть подвергнута реэкспертизе, является правильной.

При этом доказательств того, что инициировавший на горячую линию устное обращение представитель застрахованного лица обладал соответствующими полномочиями для представления его интересов, которые были проверены заявителем к моменту или в период проведения МЭЭ, либо того, что застрахованное лицо в результате своего состояния (по иным объективным причинам) не было способно самостоятельно выразить свою волю путем обращения в территориальный орган Росздравнадзора или в ГК «Забайкалмедстрах» с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 Закона №323-ФЗ, вопреки части 1 статьи 65 АПК РФ, в материалы дела не представлено.

По переданным ГУЗ КОД в материалы дела документам пациентка впервые обратилась к нему 06.06.2022, а из её анамнеза следует, что с 27.05.2022 по 03.06.2022 она находилась на стационарном лечении в ГУЗ «Хилокская ЦРБ»; 11.05.2022 осмотрена врачом-онкологом этой больницы, ей выставлен диагноз, оформлено и выдано направление формы №057/у-04 к врачу-онкологу ГУЗ КОД, запись на прием к которому оформлена в медицинской информационной системе на 22.06.2022; 03.06.2022 врачом-онкологом проведена телемедицинская консультация, по результатам которой рекомендована очная явка пациентки в поликлинику ГУЗ КОД для проведения осмотра и решения вопроса о дальнейшей тактике её ведения, она записана на прием к врачу-онкологу на 06.06.2022. Пациентка 06.06.2022 консультирована врачом-онкологом ГУЗ КОД, проведено дообследование, и 08.06.2022 она представлена на ВОК с установлением диагноза и дачей ей соответствующих рекомендаций (т. 1, л.д. 120-124).

Следует отметить и то, что по порученному фондом ГК «Забайкалмедстрах» проведению ЭКМП, оказанной застрахованному лицу на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи, заявитель своим письмом от 26.08.2022 №01/К-Б/8662 сообщил о проведении анализа экспертных мероприятий и экспертизы качества медицинской помощи, по итогам которой, в частности актом №375000822115 от 29.07.2022 (в редакции от 22.08.2022) в отношении ГУЗ КОД (поликлиника) в связи с жалобой, нарушений не выявлено, качество медицинской помощи признано надлежащим (т. 1, л.д. 87-97, 106).

При этом утверждение предприятия о том, что выводы по такому акту никак не отменяют его выводов по акту №5733 от 21.06.2022, поскольку их не тождественность обусловлена разностью проводимых в отношении медицинской организации экспертиз (МЭЭ и ЭКМП), не может быть учтено судом, поскольку в основу оспариваемого решения положен подход заинтересованного лица в отношении проведенной заявителем МЭЭ по акту №5733 от 21.06.2022, выводы фонда в отношении которого признаны судом правильными, тем более, что акт заявителя по ЭКМП от 29.07.2022 №375000822115 (в редакции от 22.08.2022) состоялся уже после разрешения заинтересованным лицом претензии ГУЗ КОД согласно решению №10/к-б/339 от 19.07.2022.

Как следствие приведенного подхода и изложенных обстоятельств, признаются судом правомерными выводы заинтересованного лица в отношении необоснованности санкций, предъявленных заявителем к ГУЗ КОД по акту МЭЭ от 21.06.2022 №5733 и их отмене, закрепленных в пункте 3 оспариваемого решения.

В соответствии с частью 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ претензия третьего лица рассмотрена фондом, им организована повторная МЭЭ, проанализированы представленные на основании уведомления материалы, в том числе на заседании комиссии по контролю за деятельностью СМО и сделано заключение об отсутствии возможности проведения реэкспертизы по причинам безосновательности проведения контроля, несоответствии проведенной МЭЭ требованиям части 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ, обоснованности претензии ГУЗ КОД, и необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи на всех этапах её оказания, что и отражено в решении по претензии от 19.07.2022 №10/к-б/339. Оспариваемое решение подписано уполномоченным лицом фонда (ФИО5, исполняющим обязанности директора фонда на основании приказа №37-лс от 04.07.2022), доведено до страховой и медицинской организаций (т. 2, л.д. 19-25, 28).

При этом нарушений процедуры рассмотрения претензии третьего лица и принятия по ней оспариваемого решения фондом, которые могли бы являться основанием для признания его недействительным, судом не установлено.

Заявленное предприятием в ходе судебного разбирательства ходатайство (вх. №А78-Д-4/38821 от 05.04.2023) о вызове в качестве свидетеля гражданина ФИО6, инициировавшего устное обращение от имени застрахованного лица ФИО7, отклонено судом как необоснованное применительно к ст.ст. 56, 64, 65, 68, 88, 184, 185 АПК РФ, с разъяснением права заявителя на возможность оспаривания этого вывода наряду с обжалованием итогового судебного акта по существу спора (протокол с/з от 06.04.2023).

Согласно части 1 статьи 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном данным кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, консультации специалистов, показания свидетелей, аудио- и видеозаписи, иные документы и материалы (часть 2 статьи 64 АПК РФ).

В силу статьи 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Отказывая в удовлетворении приведенного ходатайства, суд исходил из того, что обстоятельства, связанные с возможностью представления интересов застрахованного лица и его идентификации должны быть подтверждены определенными доказательствами, и не могут подтверждаться свидетельскими показаниями, тем более что заявителем, как отмечено ранее, не представлены соответствующие этим обстоятельствам доказательства ни в ходе судебного разбирательства, ни в момент проведения МЭЭ по акту №5733 от 21.06.2022. Также судом учтено то обстоятельство, что показания свидетеля не отменили бы выводов ГК «Забайкалмедстрах» по акту ЭКМП №375000822115 от 29.07.2022 (в редакции от 22.08.2022), в котором, как отмечено ранее, заявитель пришел к выводу об отсутствии со стороны ГУЗ КОД (поликлиника) нарушений качества медицинской помощи, которое признано надлежащим.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

По итогу рассмотрения дела суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных ГК «Забайкалмедстрах» требований.

Расходы по госпошлине подлежат распределению в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 110, 112, 167-170, 197, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленного требования отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Четвёртый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Забайкальского края.


Судья Д.Е. Минашкин