Постановление от 5 июня 2017 г. по делу № А40-119196/2016

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-18868/2017

Дело № А40-119196/16
г. Москва
05 июня 2017 года
Резолютивная часть постановления объявлена 30 мая 2017 года

Постановление изготовлено в полном объеме 05 июня 2017 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Кочешковой М.В.

судей:

Лепихина Д.Е., ФИО1,

при ведении протокола

секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы

Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

и АО «Спасские ворота-М»

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 27.02.2017г. по делу № А40-119196/16

принятое судьей Романовым О.В.,

по иску ООО «Ясный Взор»

к АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»

с участием в деле в качестве 3-го лица Московского городского фонда обязательного медицинского страхования,

о взыскании 117 891 руб. 75 коп.- долга, пени,

при участии:

от истца:

не явился, извещен;

от ответчика:

ФИО3 по дов. от 30.12.2016;

от 3-го лица:

ФИО4 по дов. от 09.01.2017;

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью ООО «Ясный Взор» (далее – ООО «Ясный взор», Истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – АО «СК «Спасские ворота-М», Ответчик) о взыскании 117 891 руб. 75 коп. – долга, пени

В качестве Третьего лица по делу, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – МГ ФОМС).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 27.02.2017г. иск ООО «Ясный взор» удовлетворен.

АО «СК «Спасские ворота-М» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. По мнению Ответчика при вынесении обжалуемого решения судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, выводы суда не соответствуют обстоятельства дела.

МГ ФОМС обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. По мнению Третьего лица при вынесении обжалуемого решения судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, выводы суда не соответствуют обстоятельства дела.

В судебном заседании представитель Ответчика доводы своей апелляционной жалобы поддержал.

Представитель Третьего лица доводы своей апелляционной жалобы поддержал.

Истец, надлежащим образом извещенный о месте и времени рассмотрения дела, в судебное заседание представителей не направил, заявлений и ходатайств суду не представил.

Рассмотрев дело в порядке статей 123, 156, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив материалы дела, заслушав представителей Ответчика и Третьего лица, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены или изменения решения арбитражного суда, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Судом первой инстанции установлено, что Истец является специализированной детской офтальмологической клиникой, имеющей право на осуществление медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС); включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 23 декабря 2014 г. №811-ПП (Территориальная программа), что подтверждается Приложением № 9 к Территориальной программе.

26.12.2014г. между Истцом и Ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 05/32-5-2015. Договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об обязательном медицинском страховании»), Приказом Минздрава России от 24.12.2012г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Предметом Договора определено, что Истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Действие Договора распространяется на период с 01.01.2015 г. по 31.12.2015 г.

В соответствии с пунктом 5.6 Договора, медицинская организация обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Истец с учетом требований Договора представлял Ответчику счета за оказанные медицинские услуги, что подтверждается паспортами счетов за январь - апрель 2015 г., протоколами СМО приемки к оплате счета МО за январь - апрель 2015 г.

Ответчиком был произведен медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - «Порядок организации и проведения контроля»). Результаты данного контроля были отражены в актах медико-экономического контроля (приложения № 18, 23, 28, 33).

Согласно табличным формам актов медико-экономического контроля причиной отказа в оплате оказанных услуг в графе «Расшифровка кода дефекта/ нарушения» указано: «Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)» и «Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации / направлению».

Ссылаясь на некорректное заполнение реестра счетов (отсутствие сведений об » учреждениях, выдавших направления), Ответчик отказал в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 г. на общую сумму 105334 руб. 47 коп. Отсутствие направления явилось единственной причиной отказа в оплате оказанной медицинской помощи за январь-апрель 2015 г. на общую сумму 105 334 руб. 47 коп. Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи застрахованным лицам Ответчиком не предъявлялось.

Удовлетворяя иск ООО «Ясный взор», суд первой инстанции правомерно и обоснованно исходил из следующего.

Отказ в оплате оказанной медицинской помощи по ОМС противоречит закону Форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 9161/30-1/и от 30.12.2011г., не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления.

Не предусмотрено включение в реестр счетов данной информации и пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. №158н (далее - «Правила страхования»).

Приложением № 13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС г. Москвы на 2015 г. от 25.12.2015г. утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен. Обязанность представления Ответчику информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена ни Договором, ни Территориальной программой. Кроме того, наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах Медицинской организации, а равно фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты Страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных Медицинской организацией в рамках ОМС.

Таким образом, отказ Ответчика обоснован неисполнением Истцом обязанности, которая не возложена на него ни Договором, ни законом.

Согласно части 3 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании медико-экономическим контролем признается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Исходя из части 3 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, пункта 9 Порядка организации и проведения контроля, предметом медико-экономического контроля не является установление наличия / отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление.

Следовательно, в результате медико-экономического контроля деятельность Истца по оказанию медицинских услуг застрахованным гражданам в период с января по апрель 2015 года не могла быть признана противоречащей условиям Договора или закона.

При оказании медицинских услуг в рамках ОМС Истцом были соблюдены следующие условия, которые являются в силу Договора и закона исчерпывающими для оплаты данных услуг: наличие у Истца лицензии на оказание медицинских услуг; медицинская организация участвует в реализации Территориальной программы на 2015 год; медицинские услуги оказаны застрахованным лицам; оказанные услуги входят в Территориальную программу; стоимость оказанных услуг не превышает тарифы, установленные Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год; общий объем оказанных услуг не превышает объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2015 год, согласованный Истцом и Ответчиком в Приложение №1 к Договору (Дополнительное соглашение от 29.12.2014 г. №36/15-М4).

Таким образом, оказанные Истцом медицинские услуги отвечают всем требованиям Договора и закона, необходимым для оплаты данных услуг. Отказ Ответчика в оплате оказанных медицинских услуг по формальному основанию «отсутствие информации об учреждении, выдавшем направление», является необоснованным, так как подобное основание не предусмотрено ни Договором, ни Территориальной программой, ни Порядком организации и проведения контроля. Истец не имеет права отказать застрахованным лицам в медицинской помощи по ОМС.

В силу пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - «Закон об охране здоровья граждан») «гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В силу подпункта 1 пункта 5 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан среди прав пациента в первую очередь предусматривает право на выбор врача и медицинской организации. В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан «каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Согласно части 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан «отказ в оказании медицинской по- мощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются».

В соответствии со статьей 4 Закона об обязательном медицинском страховании одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной про- граммы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона об обязательном медицинском страховании, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона об охране здоровья граждан, пунктом 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, Истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от наличия у него направления.

Довод о невозможности отказа в оказании медицинской помощи в рамках ОМС и необходимости оплаты такой помощи подтверждается многочисленной судебной практикой.

Отказ Ответчика в оплате оказанных Истцом медицинских услуг по сути является отказом от исполнения публичных обязанностей, возложенных на него Законом об обязательном медицинском страховании и урегулированных Договором.

Отказ со стороны Истца в помощи по ОМС, тем более, категорически недопустим в отношении больных детей, которые находятся под повышенной защитой государства Как правильно указал суд первой инстанции, фактически, оппоненты предлагают Истцу отказывать больным детям в положенной им по закону медицинской помощи по ОМС, ссылаясь на абсолютно надуманные причины. Подобные противоправные действия не только привели бы к лишению Истца лицензии на медицинские услуги и привлечению к ответственности, но и являлись бы грубейшим нарушением целого ряда основополагающих правовых актов об охране здоровья детей. Приоритетом РФ как социального государства является обеспечение детей наиболее совершенными услугами системы здравоохранения.

На основании статьи 24 Конвенции о правах ребенка от 20 ноября 1989 года государства - участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. Государства - участники стремятся обеспечить, чтобы ни один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным услугам системы здравоохранения.

Положения международных правовых актов в полной мере были имплементированы в законодательстве РФ и являются нормами российской правовой системы. В частности, согласно статье 7 Закона об охране здоровья граждан, «государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи. Медицинские организации, общественные объединения и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья». Вполне очевидно, уровень обеспечения здравоохранением ОМС для больных детей должен быть не ниже (а точнее - выше), чем у взрослых.

Вопреки ничем не обоснованному суждению Ответчика, больные дети находятся в РФ под особой защитой и им, как и взрослым, нельзя отказывать в помощи по ОМС.

Наоборот, Истец обязан незамедлительно и приоритетно предоставлять медицинскую помощь, что и было сделано.

Как следует из материалов дела, ответчик в силу п. 4.1 Договора обязан осуществлять оплату по счетам, выставленным Истцом, до 28 числа каждого месяца включительно. Свою обязанность по оплате оказанных медицинских услуг Ответчик исполнил ненадлежащим образом: услуги за вышеуказанный период не были оплачены в полном объеме.

Таким образом, общий размер неисполненных обязательств Ответчика по оплате оказанных Истцом услуг составляет 105 334 рубля 47 копеек.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд первой инстанции пришёл к правильному выводу об удовлетворении иска.

Судом апелляционной инстанции рассмотрены все доводы апелляционных жалоб, однако они не опровергают выводы суда, положенные в основу решения, и не могут служить основанием для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы.

Обстоятельства по делу судом первой инстанции установлены полно и правильно, им дана надлежащая правовая оценка.

Нарушений норм процессуального права, которые привели к принятию неправильного решения, судом первой инстанции не допущено. Основания для отмены решения суда отсутствуют.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда г. Москвы от 27.02.2017 по делу № А40-119196/16 оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья: М.В. Кочешкова

Судьи: Д.Е. Лепихин

ФИО1

Телефон справочной службы суда – 8 (495) 987-28-00.