Постановление от 25 февраля 2019 г. по делу № А43-32794/2018

ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru, тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А43-32794/2018
25 февраля 2019 года
г. Владимир


Резолютивная часть постановления объявлена 18.02.2019.

Полный текст постановления изготовлен 25.02.2019.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Насоновой Н.А.,

судей Назаровой Н.А., Родиной Т.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от истца – общества с ограниченной ответственностью «Комильфо» - представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом (уведомление №16363);

от ответчика (заявителя) - общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» - ФИО2 по доверенности от 09.01.2019 (сроком действия до 31.12.2019);

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований - территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области - представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом (уведомление №16362),

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 14.11.2018 по делу № А43-32794/2018, принятое судьей Окороковым Д.Д.,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Комильфо» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании задолженности в размере 344 831 руб. 52 коп.



У С Т А Н О В И Л :

общество с ограниченной ответственностью «Комильфо» (далее – ООО «Комильфо», истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал медицинское страхование», Общество, ответчик) о взыскании задолженности за июль 2018 года по договору № 136/2018 от 29.12.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в размере 344 831 руб. 52 коп.

Требования основаны на статьях 309, 310, 329, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и мотивированы тем, что общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объеме предоставления медицинской помощи.

Ответчик иск не признал.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 14.11.2018 по делу № А43-32794/2018 исковые требования ООО «Комильфо» удовлетворены в полном объеме.

ООО «Капитал медицинское страхование», не согласившись с принятым решением, просит его отменить на основании пунктов 2, 3, 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ссылаясь на договор оказания медицинской помощи, заявитель указывает, что его условиями предусмотрена обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. По мнению ответчика, медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

Кроме того, заявитель считает, что в материалы дела не представлено доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также, что истец злоупотребил своими правами обратившись в суд с настоящим иском.

Представитель заявителя в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал.

Представители истца и третьего лица в судебное заседание не явились, о времени и месте слушания дела извещены надлежащим образом. В заявлении от 06.02.2019 третье лицо просило рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие представителя. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие истца и третьего лица.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, Первый арбитражный апелляционный суд считает судебный акт суда первой инстанции в указанной части не подлежащим отмене.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 29.12.2017 ООО «Росгосстрах-Медицина» (в настоящее время – ООО «Капитал медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и ООО «Комильфо» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 136/2018, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пунктах 4.1, 4.2 договора и приложении № 1 к нему определены объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС) и порядок ее оплаты (до 15 числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов предъявленных медицинской организацией; до 7 числа месяца, следующего за расчетным путем направления аванса в размере суммы указанной в заявке медицинской организации на авансирование).

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора истец в период с 01.07.2018 по 31.07.2018 оказал медицинские услуги на общую сумму 436 391 руб. 23 коп. (счет от 02.08.2018 № ПЛ00000190).

Вместе с тем, актом медико-экономического контроля от 10.08.2018 № ПЛ00000190 общество отказало истцу в оплате 344 831 руб. 52 коп., по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

08.08.2018 истец направил в адрес ответчика претензию с требованием оплатить образовавшуюся задолженность, которая ответчиком получена 09.08.2018 и оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив имеющиеся в материалах дела документы, суд первой инстанции правомерно квалифицировал отношения сторон, как вытекающие из обязательств по договору возмездного оказания услуг и применил при разрешении спора положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Апелляционная инстанция с данными выводами суда согласна.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779, пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия, осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Предметом рассмотрения настоящего спора, является требование ООО «Комильфо» об оплате задолженности за услуги, оказанные по договору №136/2018 от 29.12.2017 в июле 2018 года.

В силу статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Факт оказания ООО «Комильфо» медицинских услуг гражданам в период с 01.07.2018 по 31.07.2018 на сумму 436 391 руб. 23 коп. с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи на сумму 344 831 руб. 52 коп. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 10.08.2018 № ПЛ00000190 и никем не оспаривается.

Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения истцом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела ответчиком не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о необходимости взыскания с ответчика в пользу истца задолженности в сумме 344 831 руб. 52 коп.

Довод заявителя об отсутствии у истца права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом апелляционной инстанции отклоняется, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы общества в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения заявителем денежных средств в оплате фактически уже оказанных обществом в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создаетпрепятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к обществу за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

То обстоятельство, что истец не обратился в Комиссию с просьбой о корректировке объемов медицинской помощи, не может освобождать ответчика от обязанности по оплате фактически оказанных услуг. Из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением №1 к Правилам, следует, что обращение в данную комиссию является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации. Таким образом, ответчик также имел возможность обратиться в комиссию с соответствующей просьбой о корректировке объемов.

Довод заявителя о том, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема не могут являться страховым случаем и не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом апелляционной инстанции отклоняется в силу следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с Реестром на оплату при оказании стоматологической помощи, к истцу обратилось конкретное количество граждан с конкретными заболеваниями, в связи с чем истец оказал соответствующую медицинскую помощь. Таким образом, поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми по смыслу Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

На основании изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что оснований для отмены решения Арбитражного суда Нижегородской области от 14.11.2018 по делу № А43-32794/2018 по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, не имеется. Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 14.11.2018 по делу № А43-32794/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок.

Председательствующий Н.А. Насонова

Судьи Т.С. Родина

Н.А. Назарова