Постановление от 1 июня 2022 г. по делу № А43-36010/2021

ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017 http://1aas.arbitr.ru, тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Владимир

«01» июня 2022 года Дело № А43-36010/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 25.05.2022. Полный текст постановления изготовлен 01.06.2022.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Москвичевой Т.В., судей Гущиной А.М., Кастальской М.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района г.Нижнего Новгорода» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 09.03.2022 по делу № А43-36010/2021, принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района г.Нижнего Новгорода» о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 18.10.2021 № 74 в части пунктов 1 и 4.

В судебном заседании приняли участие представители:

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района г.Нижнего Новгорода» – ФИО2 по доверенности от 01.12.2021 сроком действия 3 года (представлен диплом о высшем юридическом образовании);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – ФИО3 по доверенности от 10.01.2022 № 3 сроком действия до 31.12.2022 (представлен диплом о высшем юридическом образовании).

Общество с ограниченной ответственностью Капитал «Медицинское страхование» – надлежащим образом извещено о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку полномочного представителя в судебное заседание не обеспечило.


Изучив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее по тексту - Фонд) на основании актов экспертиз качества медицинской помощи от 14.05.2021 № 001-к/т-33331- 12/20Д, 001-к/т-33324-12/20Д, проведенных обществом с ограниченной ответственностью «Капитал «Медицинское страхование» (далее по тексту – Общество) в ходе плановой тематической экспертизы качества случаев оказания медицинской помощи за период с января по декабрь 2020 года) и претензии государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 50 Приокского района г.Нижнего Новгорода» (далее по тексту – Учреждение), вынесено решение от 18.10.2021 № 74.

Не согласившись с пунктами 1 и 4 данного решения, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании его недействительным.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Общество.

Решением от 09.03.2022 Арбитражный суд Нижегородской области отказал в удовлетворении заявленного требования.

В апелляционной жалобе Учреждение считает, что оснований для дополнительного привлечения Учреждения к ответственности в виде начисления штрафа при недоказанности факта оказании некачественной медицинской помощи у страховой компании не имелось.

Представитель Учреждения в судебном заседании поддержал апелляционную жалобу.

Представитель Фонда в судебном заседании и в отзыве на апелляционную жалобу считает решение суда законным и обоснованным, просит апелляционную жалобу оставить без удовлетворения.

Общество в отзыве на апелляционную жалобу указывает на законность решения суда первой инстанции.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзыве на апелляционную жалобу, Первый арбитражный апелляционный суд не усмотрел оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

В статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного


медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.

Статьями 37-39 Закона № 326-ФЗ определено, что реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.


Как определено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 данного закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Как следует из положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). При этом экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6).

Согласно пункту 3 Приказа № 36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 28 Приказа № 36, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов


профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях (пункт 44 Приказа № 36).

В части 2 статьи 41 Закона № 326 установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Как следует из материалов дела, 25.01.2021 Фонд, Общество и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 19-ОМС, по условиям которого Учреждение обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить оказанную застрахованному в Обществе лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктами 7, 7.1 соглашения, Общество обязано оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в Обществе лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределённых медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи Закона № 326-Ф3, на основании


представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В пунктах 7, 7.3. сделки определено, что Общество обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Судом установлено, что на территории Нижегородской области действует Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2021 год от 30.12.2020 (далее - Тарифное соглашение), заключенное в соответствии требованиями статьи 30 ФЗ № 326, которое определяет порядок оплаты и устанавливает ответственность медицинских организаций.

Согласно раздела 4 Тарифного соглашения перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведен в Приложении № 34.

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно разделу 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации» Приложения № 34 Тарифного соглашения код дефекта 4.1. предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования и штрафных санкций.

В соответствии с пунктом 72 Приказа № 36 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет, специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную


документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Вышеуказанные нормы не содержат указание на необходимость ознакомления с документацией в месте ее нахождения.

Согласно пункту 73 Приказа № 36 в соответствии с частью 8 статьи 40 ФЗ № 326 медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую ими информацию.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, Учреждение в нарушение указанных выше пунктов 72 и 73 Приказа № 36 в течение 14 рабочих дней не предоставила Обществу в полном объеме первичную медицинскую документацию.

Подпунктом 5 пункта 85 Приказа № 36 определено, что к нарушениям при оказании медицинской помощи относится отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации, с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации).

Таким образом, к объективным причинам непредставления медицинской документации относятся: изъятие документации уполномоченными органами, наличие запроса от застрахованного лица, которое оформлено в установленном законом порядке.

В нарушение указанных выше пунктов Приказа Учреждение объективных причин непредставления первичной медицинской документации для проведения Обществом экспертных мероприятий, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, не указало.

Довод Учреждения о том, что часть медицинских карт осталась в медицинской организации и не была принята специалистом - экспертом Общества ФИО4 (поскольку не поместилась в багажник автомобиля) правомерно отклонен судом первой инстанции как необоснованный и документально не подтвержденный. Каких - либо документальных доказательств, свидетельствующих о том, что Учреждение принимало меры к направлению медицинских карт в адрес эксперта Общества в материалы дела не представлено. Как верно указано судом первой инстанции служебная записка от заместителя главного врача Учреждения по медицинской части ФИО5 от 30.04.2021 к таким документам не относится.

На основании изложенного суд первой инстанции обоснованно посчитал вывод Общества и Фонда о применении кода нарушения 4.1 тарифного соглашения правомерным.


В силу части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ штрафы уплачиваются медицинскими организациями за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда/Федерального фонда (пункт 88 Порядка № 36).

Таким образом, по смыслу приведенных норм права, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Учитывая, что выявленные нарушения по коду дефекта 4.1 в данном случае связаны с нарушением Учреждения в виде неоказания медицинской помощи, поскольку не представлена медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи по 9 случаям, применение финансовых санкций в виде уменьшения финансирования на 5 496 рублей 99 копеек, а также дополнительное привлечение Учреждения к ответственности в виде начисления штрафа в размере 11 354 рубля 28 копеек (непредставление 6 единиц первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания 9 случаев медицинской помощи) является обоснованным.

Довод Учреждения о том, что к отношениям сторон необходимо применять Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» судом правомерно отклонен, поскольку на момент проведения проверки (с 15.04.2021 по 30.04.2021) и сдачи актов экспертизы качества медицинской помощи (14.05.2021) данный приказ не действовал и вступил в силу с 25.05.2021.

Кроме того, судом правомерно не принята ссылка Учреждения на определение Верховного Суда Российской Федерации от 09.09.2021 по делу № 304-ЭС21-10983, поскольку позиция судов в рамках названного дела основана на иных фактических обстоятельствах спора.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все обстоятельства дела и заявленные Учреждением доводы, а также отсутствие доказательств явной несоразмерности начисленного штрафа последствиям нарушения в сфере обязательного медицинского страхования, суд первой инстанции обоснованно не удовлетворил ходатайство Учреждения о снижении суммы штрафа по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.


На основании изложенного суд первой инстанции обоснованно отказал Учреждению в признании недействительным решения от 18.10.2021 № 74.

Таким образом, Арбитражный суд Нижегородской области полно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, его выводы соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на Учреждение.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 09.03.2022 по

делу № А43-36010/2021 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения

здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 50

Приокского района г.Нижнего Новгорода» оставить без удовлетворения. Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.

Председательствующий судья Т.В. Москвичева

Судьи А.М. Гущина

М.Н. Кастальская