Постановление от 12 августа 2019 г. по делу № А40-9860/2019

№ 09АП-34084/2019

Дело № А40-9860/19
г. Москва
13 августа 2019 года
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Г.Н. Поповой,

рассмотрев апелляционные жалобы ООО ВТБ МС, ТФОМС МО на решение Арбитражного суда г. Москвы от 13.05.2019, принятое судьей Алексеевым А.Г., в порядке упрощенного производства по делу № А40-9860/19,

по иску ФГБУ «ПОЛИКЛИНИКА № 3» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к ООО ВТБ МС (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третье лицо: ТФОМС МО

о взыскании,

без вызова сторон,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «ПОЛИКЛИНИКА № 3» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО ВТБ МС о взыскании суммы задолженности в размере 149 829 рублей; процентов за несвоевременное исполнение договорных обязательств согласно п. 7.1 договора в размере 3 705рублей 70 копеек, по договору от 01.01.2018г. № ОМС-7286017/51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 13.05.2019г., принятым в порядке упрощенного производства, исковые требования удовлетворены.

Ответчик и третье лицо, не согласившись с данным решением, обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на доводы, изложенные в апелляционных жалобах.

Апелляционные жалобы на решение суда первой инстанции, приняты в порядке упрощенного производства, рассмотрены без вызова сторон на основании ст. 272.1 АПК РФ.

В материалы дела 03.07.2019 поступил отзыв на апелляционную жалобу, который приобщен к материалам дела.

В материалы дела 01.07.2019 поступил оригинал апелляционной жалобы третьего лица, который приобщен к материалам дела.

В материалы дела 24.06.2019 поступил оригинал апелляционной жалобы ответчика, который приобщен к материалам дела.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы, исходя из следующего.

Как установлено судом первой инстанции, между федеральным государственным бюджетным учреждением «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации и АО ВТБ Медицинское страхование заключен договор от 01.01.2018г. № ОМС-7286017/51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в силу которого, истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик, оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках договора в июле 2018 года истцом были оказаны услуги медицинской помощи, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС на сумму

149 829 рублей, которые ответчиком не приняты к оплате, по причине наличия в реестре счёта не актуальных данных о застрахованных лицах (код дефекта 5.2.4), ссылаясь на акт медико-экономического контроля от 23.08.2018г. №0718_28_900801а.

В силу п.4.1 договора, ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путём перечисления денежных средств на расчётный счёт истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Ответчик не принял к оплате услуги, поименованные в отчётных документах и не произвёл оплату оказанных истцом услуг медицинской помощи на общую сумму

149 829 рублей.

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с иском в суд.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования, исходил с из следующего: Истцом выполнены принятые обязательства по договору страхования, оказана застрахованному лицу, необходимая медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в деятельности медицинской организации не выявлено, в связи с чем, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке, медицинские услуги сверх установленного объёма, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Доводы заявителей апелляционных жалоб ответчика и третьего лица, изложенные в апелляционных жалобах, были предметом рассмотрения при разрешении дела по существу судом первой инстанции, которым им была дана надлежащая оценка и с которой согласился апелляционный суд.

Статья 3 от 29.11.2010 №326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Закон №326-Ф3), относит обязательное медицинское страхование к одному из видов обязательного социального страхования, представляющего собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона №326 – ФЗ, относит медицинскую организацию к участникам ОМС, которые осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Закона №326-Ф3).

Одним из основных принципов осуществления ОМС, обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС, что следует из ст. 4 Закона №326-Ф3

Требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее по тексту - договоры ОМС), а также, к сторонам таких договоров, установлены в ст. 39 Закона №326-Ф3.

В силу ч.6 ст. 39 Закона №326-Ф3, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

Истец в порядке, установленном Законом №326-Ф3, включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в связи с чем, между сторонами заключен договор №ОМС-7286017/51, в соответствии с которым, истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а ответчик, в силу п. 4.1 договора, обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 1 договора № ЖЖС-7286017/51, в соответствии с направлением Министерства здравоохранения Московской области от 24.01.2018г. №1480, выданном согласно сведениям, содержащимся в едином реестре застрахованных лиц, федеральным государственным бюджетным учреждением «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации были оказаны услуги медицинской помощи ФИО1 на сумму 149 829 рублей, что подтверждается актом медико-экономического контроля от 23.08.2018г.№0718_28_900801а.

Факт оказания медицинской помощи ответчиком не оспаривается в соответствии с п. 4.3. договора, однако ответчик не принял к оплате услуги, поименованные в отчетных документах, и не произвел оплату оказанных истцом услуг медицинской помощи на общую сумму 149 829рублей с формулировкой отказа:«наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах».

В силу п. 6 ст. 49.1 Закона № 326-ФЗ, Федеральный фонд и территориальные фонды ежемесячно обеспечивают отражение сведений о полисах обязательного медицинского страхования, действие которых приостановлено, и недействительных полисах обязательного медицинского страхования в едином регистре застрахованных лиц в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.

Одним из доводов третьего лица является утверждение о применении судом первой инстанции в обоснование своей позиции не применимой к данному спору судебной практики.

Однако, данный довод, противоречит содержанию судебного решения по делу №А41-54916/16, в котором отражено, что судом, что Федеральный закон №326-Ф3 не предусматривает в качестве последствия нарушений порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при проведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

В силу норм ст. 19 Закона №323-Ф3, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из норм ст.ст. 3,4,16,20 Закона№326-Ф3, следует, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также -программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона №326-Ф3 устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За не оказание, не своевременное оказание или оказание медицинской помощи не надлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Учитывая вышеизложенное, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также, установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Довод заявителя апелляционной жалобы ответчика, что истец не обжаловал в установленном порядке и срок акты МЭК и претензию в ТФОМС не направил, необоснован, поскольку истцом в адрес ответчика, Территориального фонда Московской области и Министерства здравоохранения Московской области были направлены:

-письмо от 14.08.2018 г №26-04/06-69 об электронном отказе при сверке и идентификации застрахованного с приложением электронных отказов - на 1 л.

-письмо о направлении претензии от 31.08.2018 г. №26-04/04-154 с приложением претензии - на 3 л.

-протокол разногласий от 31.08.2018 г. №26-04/04-154 - на 2 л.

Что свидетельствует о соблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицу, застрахованному по территориальной программе ОМС, ответчиком не отрицается, качество оказанных медицинских услуг не оспаривается, доказательств включения учреждением в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения истцом не надлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ не представлены.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в арбитражном процессе, обязано доказать наличие тех обстоятельств, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений.

В п. 2 ст. 9 АПК РФ прямо указано, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Арбитражный апелляционный суд, проверив выводы суда первой инстанции, считает их законными, обоснованными, соответствующими фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Арбитражный суд согласно п. 1 ст. 71 АПК РФ оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Заявитель апелляционной жалобы не доказал наличия оснований для отмены решения по настоящему делу.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения.

Руководствуясь статьями 176, 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 13.05.2019г. по делу № А40-9860/19 оставить без изменения, апелляционные жалобы ООО ВТБ МС, ТФОМС МО – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа по основаниям, установленным в ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья: Г.Н.Попова